1、手 术 同 意 书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有
拟行手术：椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融、椎间盘造影术。
手术潜在风险和对策：
1、 麻醉意外。
2、 术中心脑意外，呼吸循环衰竭，导致生命危险。
3、 根据具体情况可能调整手术方案。
术中并发症：
1、 术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰竭、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况，造成生命危险。
2、 腰椎微创手术中出现不可避免的或意外
2、的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬膜损伤、脑脊液外露，因大血管损伤造成难以控制的出血，穿刺过程中引起腹腔脏器损伤，引起器官功能障碍、休克、死亡。术中可能改为紧急开放性手术。
3、 术中可能因患者精神高度紧张，不配合手术，手术可能终止或延期手术。
4、 手术中出现其他病情恶变、估计不到的畸形、肿瘤病变不能彻底切除或特殊情况，手术进程可能终止或者改变手术方案。
术后并发症
1、 因手术创伤，术后可能出现心脏骤停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肾功能衰竭、水电解质紊乱、肺/脑/心脏等器官栓塞、下肢血管栓塞、术后大出血、术后严重感染、糖尿病化，均可危及生命。
2、 术后出血，血管痉挛/栓塞、脊髓/神经刺
3、激压迫，有进行二次手术的可能；术后可能出现血肿、感染、影响伤口愈合及手术效果。
3、 腰椎微创术后，因手术创伤、出血、组织液渗出，患者可能会出现水肿反应，造成有症状的再次出现或加重，经对症治疗如无好转，可进行二次手术。
4、 因患者病情复杂，脊柱微创术后患者可能病情无改善或病情 加重，给患者造成生理或心理创伤。
5、 其他无法预料的可能危及生命的意外情况。
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法病解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
3、我理解我
4、的手术需要多位医生共同进行。
4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名： 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：
与患者关系：
签名日期： 年 月 日
医生陈述
我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法病解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名： 签名日期： 年 月 日
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