危重病人.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,危重病人的病情观察与抢救护理,乙脑发病原理,乙脑病毒引起病变过程,第一节 病情观察,4,5,一、,病情观察的概念及意义,二、护理人员应具备的条件,三、病情观察的基本方法,四、,病情观察的内容,学习内容,病情观察的概念,病情观察：,即护理人员在工作中积极启动视、听、,嗅、触等,感觉器官,及,辅助工具,来,获得,有关病人,情况的,信息,过程。,要 求,：,整体性、连续性,6,7,及时发现病情变化,预见病情变化,为治疗护理提供科学依据,为抢救赢得时间,病情观察的意义,护理人员应具备的条件,广博的医学知识；,2.严谨的工作作风；,3.,高度的责任心；,4.,训练有素、敏锐的观察能力；,5.,五勤：勤巡视、勤观察、,勤询问、勤思考、勤记录,8,9,利用自身的感觉器官观察病人的方法,包括,视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,（一）直接观察法,二、病情观察的基本方法,（二）,间接观察法,通过与医生、家属的,交流,及,相关书面资料,获得病情信息；,借助仪器,获得疾病信息。,三、病情观察的内容,1.,一般情况的观察；,2.,生命体征的观察；,3.,意识状态的观察；,4.,瞳孔的观察；,5.,心理状态的观察；,6.,特殊检查或药物治疗的观察,。,11,12,1.,发育与体型,发育,：,正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态,（身高、体重、第二性征）,是否相应来判断。,（一）一般情况的观察,成人发育正常指标：,头部的长度为,身高的,1/7-1/8,胸围为,身高的,1/2,双上肢,展开后,，,左右指端的距离,与身高基本一致,坐高,约等于下肢的长度,2.,饮食与营养,饮食情况：,病人的食欲、食量；,进食后反应；,饮食习惯；,特殊偏好。,营养状况：,皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况,13,3.,面容与表情,常见的,几种典,型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,贫血面容,15,4.,体 位,个体在卧位时所处的状态，对某,些疾病的诊断具有一定意义。,常见体位：自动体位,被动体位,（,患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。）,被迫体位,16,1,强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见 于急性腹膜炎。,2,强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。,3,强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。,4,强迫坐位亦称端坐呼吸,(orthopnea),：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。,5,强迫蹲位,(compulsive squatting),患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。,常见的强迫体位,常见的强迫体位,6,强迫停立位,(forced standing position),：在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。,7,辗转体位,(alternative position),：腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。,8,角弓反张位,(opisthotonos position),：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。,9,强迫卷曲位 患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。,18,5.,姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态；,常见典型异常步态：,蹒跚步态（鸭步，,waddling gait,）,醉酒步态（,drinking mans gait,）,19,6.,睡 眠,睡眠深浅,时间长短,有无失眠或嗜睡,20,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。,观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、,弹性、有无出血、水肿、皮疹、,完整性等。,7.,皮肤与粘膜,21,观察的内容,呕吐次数、时间、方式。,呕吐物性状、量、色、,气味。,呕吐时伴随症状,8.呕吐物,呕吐,(Vomiting),胃内容物或一部分小肠内容物,由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出体外的现象。,22,9.,分泌物、排 泄 物,痰液：性质、量、气味,粪便：量、形状、颜色、内容物、气味,及次数,尿液：量、颜色、透明度、气味及次数,23,（二）生命体征的观察,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。,若体温低于,35,，或突然升高达,40,以上，提示病情严重。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。,如脉搏少于,60,次,/min,，或多于,140,次,/min,，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。,成人呼吸频率超过,40,次,/min,或少于,8,次,/min,，都是病情严重的征象。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,若舒张压持续高于,95mmHg(12.6Kpa),以上，或收缩压持续低于,90mmHg (12.0Kpa),以下或血压时高时低，均为异常的表现。,28,（三）意识状态的观察,-,重点,意识,(,Consciousness,),大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍,（,disturbance of consciousness,）,个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,29,意识障碍,嗜 睡,意识模糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,30,嗜 睡,程度,最轻,的意识障碍；,病人处于,持续睡眠状态；,可被轻度刺激或语言,唤醒,；,醒后,能正确回答问题,，但反应迟钝；,停止,刺激后又,入睡,。,31,较,嗜睡深,的一种意识障碍；,思维和语言,不连贯,；,患者的时间、地点、人物,定向力发生障碍；,可有,错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神,错乱。,意识模糊,32,昏 睡,病人处于熟睡状态，,不易唤醒,；,在,强烈刺激,下可被唤醒；,醒时答话,含糊,或,答非所问；,停止刺激后很快又,入睡,。,33,浅 昏 迷,意识大部分丧失；,无自主运动；,声、光刺激,无反应；,疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；,瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球,运动可存在；,BP,、,P,、,R,无明显改变，可有大小便异常。,34,深 昏 迷,意识,完全,丧失；,对各种刺激,全无反应；,深浅,反射,均,消失；,BP,、,P,、,R,有改变，大小便异常。,格拉斯哥昏迷计分法（,GCS,）,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,GCS,量表总分范围为,3-15,分，正常为,15,分，总分低于,7,分为浅昏迷，低于,3,分为深昏迷。,评分为,3-6,分说明预后差，,7-10,分为预后不良，,11-15,分为预后良好,36,（四）瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性,瞳孔的形状,瞳孔的对光反应,37,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径,25mm,，两侧等大等圆；,双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；,单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；,双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；,单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,38,瞳孔的形状,正常瞳孔呈圆形,瞳孔呈椭圆形：青光眼,瞳孔呈不规则形：虹膜粘连,39,瞳孔的对光反应,正常瞳孔,遇光收缩,，,昏暗处扩大,。,对光反应消失,：病情危重或深昏迷,40,认知能力的观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,（五）心理状态的观察,41,特殊检查后的观察：防止,并发症,的发生；,一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否,有效,、有无,并发症,；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的,效果,及,毒副反应,。,（六）特殊检查或药物治疗的观察,（七）其他方面,患者自理能力的观察：,ADL,量表（日常生活活动能力量表）：,评定患者,生活自理能力,，包括,生活料理,、,生活,工具使用,等。,42,ADL,量表,43,说明,：,1,、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。,5,分指别人夹好菜后病人自己吃,2,、,5,分,=,必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成,3,、指,24,48,小时情况，由看护者提供工具，也给,5,分：如挤好牙膏，准备好水等,4,、应能穿任何衣服，,5,分,=,需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套,5,、指,1,周内情况,6,、指,24,48,小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给,10,分,7,、病人应能自己到厕所及离开，,5,分指能做某些事,8,、,0,分,=,坐不稳，须两个人搀扶；,5,分,=1,个强壮的人,/,熟练的人,/2,个人帮助，能站立,9,、指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，,10,分,=1,个未经,训练,的人帮助，包括监督或看护,10,、,10,分,=,可独立借助辅助工具上楼,第二节 危重患者的抢救护理,一、,抢救工作的组织管理与抢救设备管理,抢救工作的组织管理,-,指定抢救负责人，组成抢救小组,-,制定抢救方案,-,制定抢救护理计划,-,做好查对工作、抢救记录、做好交接班工作,-,安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论,-,抢救室内应备有完善的抢救器械和药品,-,抢救用物的日常维护,44,五定内容：,定数量品种,定点安置,定人保管定期消毒灭菌,定期检查维修,抢救设备管理,-,抢救室,-,抢救床,-,抢救车,各种常用急救药品,、急救用无菌物品、其他急救用物,-,急救器械,45,抢救车内物品,46,急救药品,无菌物品,其它用物,常用急救药品,类 别,常 用 药 物,心三联,盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素,呼二联,尼可刹米、洛贝林,升压药,多巴胺,利尿药,速尿,强心药,西地兰（,毛花甙丙）,解毒药,阿托品,47,无菌物品,如气管切开包、静脉切开包、导尿包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。,48,其它用物,49,消毒皮肤用物、开口器、,压舌板、舌钳、喉镜、治,疗盘、血压计、听诊器、,扣诊锤、简易呼吸器、手,电筒、止血带、绷带、胶,布、电源插座等。,常用抢救器械,50,常用抢救器械,51,常用抢救器械,52,常用抢救器械,53,常用抢救方位图,负压吸引,灯,氧气,呼吸机,主抢救医生,主抢救护士,抢救车,心电监护仪,辅助抢救,医生,二、危重患者的护理,危重患者的病情监测,对危重患者由于病情危重、病情变化快，因,此对其各系统功能进行持续监测可以动态了,解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系,统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、,及时诊断和抢救处理是极为重要,55,二、危重患者的护理,-,中枢神经系统监测,-,循环系统监测,-,呼吸系统监测,-,肾功能监测,-,体温监测,56,病情监测,保持呼吸道通畅,-,重点,-,清醒患者,:,定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出,-,昏迷患者,:,应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通畅,-,呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,57,加强临床基础护理,-,重点,58,-,保持患者良好的个人卫生,-,皮肤护理,-,维持排泄功能,-,保持肢体功能,-,做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎,-,注意患者安全,-,保持导管通畅,危重患者的心理护理,-,在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。,-,患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一,。,59,护士应做到,-,表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受,-,在任何操作前向患者做简单、清晰的解释,-,对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意,义，并向患者保证机械通气支持是暂时的,-,保证与患者的有效沟通,-,鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择,-,尽可能多地采取“治疗性触摸”,-,鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递 爱、关心与支持,-,减少环境因素刺激：“四轻”,60,Thank You!,