抑郁障碍的快速诊断和药物治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,2020/2/28,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2025/7/22 周二,1,目 录,抑郁障碍的临床表现,抑郁障碍的识别与诊断,抑郁障碍的药物治疗,2025/7/22 周二,2,抑郁障碍临床表现,2025/7/22 周二,3,抑郁症与抑郁障碍,抑郁症：重性抑郁障碍（,MDD),心境恶劣障碍（,Dysthymia),抑郁障碍：,MDD,Dysthymia,其他,(,未标明的抑郁障碍,),（经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）,2025/7/22 周二,4,抑郁症的诊断标准,(CCMD-3),丧失兴趣、无愉快感,精力减退或疲乏感,精神运动性迟滞或激越,自我评价过低，自责，内疚,联想困难，或自觉思考能力下降,反复出现想死的念头，或自杀、自伤,睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多,食欲降低，或体重明显减轻,性欲减退,症状：,以情绪低落为主，并至少有下述症状中的,4,项,2025/7/22 周二,5,抑郁症的诊断标准,(CCMD-3),严重度：,社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果,病程：,至少持续,2,周,2025/7/22 周二,6,抑郁症的核心症状,缺乏动力,情绪低落,兴趣缺乏,易疲乏,持续,2,周以上,2025/7/22 周二,7,抑郁障碍的识别与诊断,2025/7/22 周二,8,患者情况,抑郁症识别的因素,可能为抑郁症的信号：,反复出现的疲劳感,严重的躯体疾病,(,神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤,),查无实据的多种躯体症状,早先曾患过抑郁症,服用某些药物,(,抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等,),(Tylee et al 2003;Tylee et al 2005;Burack&Carpenter 2008),2025/7/22 周二,9,患者类型,抑郁症识别的因素,女性,患病率高，情感流露明显；,少年,不易被觉察，易忽视；,青年,易被误会，不愿承认；,老年,躯体症状多，易误诊；学生,易误诊为能力低下；,离婚者,缺乏社会支持，易罹患；,(,Marks et al.2006),2025/7/22 周二,10,抑郁症的检查与询问,1.,你睡眠好吗？,许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现,是入睡困难，眠浅多梦，易惊醒，还是早醒（凌晨,2,3,点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。,2025/7/22 周二,11,抑郁症的检查与询问,2.,你这段时间心情如何？遇到什么事没有？,虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,2025/7/22 周二,12,抑郁症的检查与询问,3.,你感觉自己跟以前相比有什么不同吗？,许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部,“,生了锈的机器，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人,对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。,2025/7/22 周二,13,抑郁症的检查与询问,4.,你有过不想活的念头吗？,对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。,2025/7/22 周二,14,抑郁症的检查与询问,5.,注意观察,详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和,“,察言观色,”,尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。,2025/7/22 周二,15,抑郁严重程度的划分,24-HAMD,：,35,重度抑郁,SDS,（标准分）：,53,分界值,5362,轻度抑郁,6372,中度抑郁,73,重度抑郁,2025/7/22 周二,16,抑郁障碍的药物治疗,2025/7/22 周二,17,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率,提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈,预防复发,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,18,抑郁的治疗,药物治疗,ECT,治疗,心理治疗,2025/7/22 周二,19,药物治疗（,1,）,原则,诊断确切,全面考虑患者症状特点，个体化合理用药,剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性,小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（,4,6,周）,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,20,药物治疗（,2,）,原则,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药,如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药,5,周,才能换用,MAOIs,，其它,SSRIs,需,2,周。,MAOIs,停用,2,周后才能换用,SSRIs,治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,21,药物治疗（,3,）,原则,治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理,根据心理,-,社会,-,生物医学模式，药物治疗合并心理治疗,积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,22,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持期,全程治疗,巩固期,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,23,概念,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（,HAMD7,）,复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，,HAMD,减分率,50%,）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃,复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发,区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,24,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈,建议,足疗程,足量,药物治疗一般,2,4,周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，,“,症状改善的半减期,”,为,10,20,天,患者用某种药物治疗,6,8,周无效，改用其他作用机制不同的药物,可能有效,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,25,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续,4-6,个月,在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,26,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发,建议,首次发作,:,6-8,个月,2,次发作,:,3-5,年,2,次以上的发作,:,长期治疗,维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象,一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,27,抗抑郁药物的选择,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。,中国抑郁障碍防治指南起草小组,2025/7/22 周二,28,1,、三环类：影响中枢单胺类递质，缺少特异性，对,NE,作用大于,5-HT,，疗效,70%,。,*缺点：,30%,病人无效,明显抗胆硷不良反应，降低依从性,心脏毒性（奎尼丁样作用，,ST,，,T,低平，束支传导阻滞心速等）,起效慢，,2,周以上,使用不方便（剂量调整）,*方法：小量开始，逐渐增量、治疗量为,200-300mg/,日（如：多虑平）,抑郁的治疗药物,2025/7/22 周二,29,2,、,SSRI,：,*疗效与,TCA,相似，主要作用于,5-HT,*,副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高,*抗胆硷作用小，依从性增高,*不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖,*不降低抽搐阈，很少促发癫痫,*半衰期长，服法方便,*抑制,5-HT,回收，出现食欲下降，恶心，焦虑失眠等,抑郁的治疗药物,2025/7/22 周二,30,5-羟色胺再摄取抑制剂,SSRIs,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs),的应用于临床，极大地改善了抑郁症的治疗，而且推动了全医学界和人们对抑郁症诊治的认识。,1988-1998年之间被引入美国市场，目前共有5种,SSRIs（,按出现顺序）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰,目前上市的,5,种,SSRIs,，药理机制基本相同，但化学结构、药效学、药代学不近相同，临床应用有所侧重,安全性和耐受性也不相同。,2025/7/22 周二,31,不同,SSRI,的药代动力学比较,a.,去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对,CYP,酶的阻滞作用，使得半衰期延长,b.,高剂量,200mg,时,陈彦方,新编临床精神药物手册,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,药物代谢的自我抑制作用,有,有,(,弱,),有,无,无,半衰期,(,天,),24(715),a,0.51,1,1,1.5,达到稳态血浓度时间,(,天,),30-60,3-5,4-5,4-5,6-7,是否为线性动力学,No,No,No,Yes,b,Yes,2025/7/22 周二,32,Overall,Unique spectrum of activity,Rate of response,选用抗抑郁剂的,STEPS,原则,Safety,(,安全性,),Tolerability,(,耐受性,),Efficacy,(,疗效,),Payment,(,费用,),Simplicity,(,简单性,),Sheldon H.Preskorn,Outpatient Management of Depression:A Guide for the Practitioner,Therapeutic index,Drug-drug interactions,2025/7/22 周二,33,安全性,过量安全性：,三环类抗抑郁剂可以阻断钠离子快速通道，而且在治疗剂量十倍时就可出现，因此大剂量下易导致心脏传导阻滞甚至致死性心律失常。,其它新型抗抑郁剂如丁胺苯丙酮会增加惊厥发作的风险。,药物相互作用,SNRI,如万拉法新会升高血压。,氟西汀，帕罗西汀强烈抑制,2D6,酶，提高抗心律失常药，,阻断剂，抗精神病药，三环类抗抑郁剂的浓度。,2025/7/22 周二,34,药物相互作用,0,（0）,（）,（）,CYP3A4,钙通道阻滞剂，华法令，,大环内酯类抗生素，抗组胺药,0,（0）,（）,（）,CYP2E1,茶碱，乙酰氨基酚，乙醇,0,（）,（）,（）,CYP2D6,抗心律失常药，,b,受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类,0,（0）,/,（/）,/,（/）,CYP2C19,华法令，甲苯磺丁脲,0,（0）,（）,（）,CYP2C9,甲苯磺丁脲,（0）,（）,（）,CYP1A2,咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，,西酞普兰,去甲基代谢物）,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,（去甲舍曲林）,氟西汀,（,去甲氟西汀）,代谢酶,(,常见底物,),0=,少或无抑制,;+=,轻度抑制,;+=,中度抑制,;+=,强抑制,;,-=,不详,2025/7/22 周二,35,耐受性,急性耐受性问题：药物作用的靶点越多，产生的不良反应也越多。,急性耐受性导致依从性的影响，直接影响治疗的成功性,依从性提高，可以保证疗效发挥,长期耐受性问题：长期维持预防复发,2025/7/22 周二,36,药理特性决定安全性,SSRI,的不同选择性决定彼此疗效和副反应的差异,Stahl SM,J Clin Psychiatry,2001,西酞普兰,帕罗西汀,氟西汀,氟伏沙明,舍曲林,2025/7/22 周二,37,心脏,直立性低血压,高血压,心,脏,传导阻滞,心动过速,泌尿,生殖器,勃起障碍,射精,困难,性感,缺乏,持续,勃起,中枢神经系统,眩晕,头痛,震颤,镇静,嗜睡,失眠,认知损害,神经质 食欲不振,饱感,胃肠道,恶心,便秘,呕吐,消化不良,腹泻,自主神经系统,口干,尿潴留,视力模糊,发汗,抗抑郁剂,治疗可能引起的副反应,2025/7/22 周二,38,疗效评价指标,迅速缓解病情：,总体疗效；,独特的作用谱；,有效率；,在易复发期能维持病情缓解，预防复发,2025/7/22 周二,39,对起效的判断,;,有些双盲研究显示一些抗抑郁剂（如：三环类抗抑郁剂（氯丙米嗪）、米氮平、万拉法新）比其它抗抑郁剂优越，但由于其副作用相当也较多，病人脱落率也较高，因此会抵消其疗效的优势。,高疗效可能是,“,清洗,”,的结果。,疗效评价,-,快速缓解病情的总体疗效,2025/7/22 周二,40,一般而言，抗抑郁剂的起效通常在,2,周后，有报道某些抗抑郁剂,一般建议使用一种抗抑郁剂至少四周，而不换药或加量。,疗效评价,-,起效速度,