低钙血症的诊治原则.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,低钙血症的诊治原则,中国医科大学内分泌科,1,参考：,Wieliczko M,Dylewska M.Hypocalcemia.Wiad Lek.2013;66(4):303-6.,2006,年,低钙血症诊治指南,(,讨论稿,),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,陈家伦主编,临床内分泌,，上海科学技术出版社，,2011,年,廖二元主编,湘雅代谢性骨病学,，科学出版社，,2013,年,Hypoparathyroidism in the Adult:Epidemiology,Diagnosis,Pathophysiology,Target Organ Involvement,Treatment,and Challenges for Future Research.J Bone Miner Res.2011:26(10):23172337.,其他,2,骨钙,（不溶）,体液钙,（可溶）,胞内钙：线粒体、内质网,羟磷灰石结晶：,3Ca,3,(PO,4,),2,Ca(OH),2,无定形磷酸钙沉淀：,CaHPO,4,2H,2,O,；,Ca,3,(PO,4,),2,3H,2,O,不扩散钙：与蛋白质结合,可扩散钙,游离钙,难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙,体内钙的存在状态,3,1,0.1,40,35,钙磷以骨盐形式沉积在骨组织,(-),骨盐钙化,(+),骨盐再溶解,引起佝偻病,/,软骨病,血清中,CaP=35-40,相对恒定,11,体内外钙稳态的调节,钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织对钙磷的摄取利用和储存等都是在,活性维生素,D,3,、甲状旁腺激素及降钙素,这三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官调节的,细胞内钙稳态调节,细胞内的钙离子浓度为,50200nmol/L,，细胞外钙离子浓度为,1.3mmol/L,。这种电化学梯度的维持，取决于细胞膜对钙的不自由通透性和转运系统的调节,钙,代谢的调节,12,PTH,将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血,快速效应,延缓效应,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活,1-,羟化酶,25-,（,OH,）,D3,1,，,25-,（,OH,）,2D3,促进肠道吸收钙磷,血钙,血磷,钙,代谢的调节,-PTH,13,促进小肠对钙的吸收：,1.25,（,OH,）,2,V-D,可能象其它类固醇激素,在膜内受体作用下，促进,DNA,转录,mRNA,，诱导钙结合蛋白的合成,对骨的作用：,目前认为，,1.25,（,OH,）,2,D,3,可促进骨的新陈代谢,。易于移动，既可促进新骨的钙化，又可动员钙由老骨中游离出来，从而使骨质不断的更新，维持了血钙的平衡,促进肾小管对钙磷的重吸收：,就整体而言，,1.25,（,OH,）,2,D,3,最主要的作用是促进肠中的,Ca,、,P,的吸收，增加血,Ca,、,P,浓度，具有促进成骨的作用。,钙,代谢的调节,维生素,D,14,钙,代谢的调节,降钙素,降钙素对肾脏的作用：,可抑制近曲小管对钙磷的重吸收，使钙磷从尿中排泄增加,降钙素对骨组织的作用：,促进骨组织不断的摄取血钙进行骨组织钙化,成骨作用。抑制骨盐的溶解，使血钙下降,15,钙,代谢的调节,16,其它影响钙代谢的激素,生长激素 促进钙的利用,雄激素 促进骨质钙磷沉积,雌激素 促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭，骨生长停止。,甲状腺素 促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多,糖皮质激素 抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，可用于治疗高血钙,钙,代谢的调节17,低钙血症,概念,病因和机制,对机体的影响及临床表现,诊断与鉴别诊断,防治原则,18,血清蛋白浓度正常时,血钙,2.2mmol/L,血清,Ca2+,1.18mmol/L,称为低钙血症,注：,矫正公式为：,校正血钙值,=,钙测定值,mmol/L-0.02,（血白蛋白测定值,g/L-40,）,概念,19,病因和机制,20,维生素,D,缺乏,肠道吸收障碍,维生素,D,羟化障碍,镁离子为,PTH,释放所必需，严重低血镁暂时性抑制,PTH,的分泌，导致,PTH,明显降低或测不出，低镁血症还可影响,PTH,对周围组织的作用,可逆的甲旁减,肾排磷减少,活性维生素,D,产生不足,血磷增高,肾毒物损伤肠道骨骼对,PTH,反应性降低,胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂,21,破骨作用减弱，骨吸收降低,1,，,25-,（,OH,）,2,D,3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收,尿磷排出,肾小管钙重吸收,尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH,缺乏,22,神经肌肉兴奋性,白内障,手足搐搦,惊 厥,神经肌肉兴奋性,影响儿童智力体格发育,皮肤毛发指甲等外胚层改变,基底神经节钙化,高血磷,低血钙,PTH,缺乏病理生理,23,神经肌肉,-,应激性增加,对机体的影响及临床表现,指端或口唇麻木刺痛,手足面部肌肉痉挛,手足搐搦,手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣,面神经叩击征（,Chvostek,征）（,+,）,束臂加压试验（Trousseau,征）（,+,）,24,低钙所致手足抽搐,对机体的影响及临床表现,25,对机体的影响及临床表现,惊厥或癫痫样抽搐,易被误为癫痫大发作,长期慢性低血钙,椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）,少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿,自主神经功能紊乱,多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛,精神症状,神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病,神经肌肉,-,神经、精神症状,26,对机体的影响及临床表现,对骨骼的影响：引起的佝偻病可表现囟门闭合迟晚、方头、,O,形或,X,形腿、鸡胸及念珠胸等，成年人可表现骨质软化、骨质疏松和纤维性骨炎对心肌的影响：低钙离子使膜对钠离子的通透性升高心肌兴奋性和传导性升高，动作电位平台期延长，,Q-T,间期和,ST,段延长，,T,波低平或倒置,其他：婴幼儿免疫功能低下，易发生感染。慢性缺钙有皮肤干燥、脱屑指甲易脆和毛发稀疏等,27,低钙血症,家族史,既往史,手术史,用药史,甲状旁腺有关的先天性疾病,甲状腺，甲状旁腺手术致甲状旁腺破坏,低蛋白血症，胰腺炎，肿瘤，碱中毒等,服用影响钙磷代谢药物,诊断与鉴别诊断,28,高磷血症,血肌酐升高,血清镁降低,血,PTH,降低,血,25(OH)D3,降低,镁缺乏,肾脏疾病,甲状旁腺功能减退,维生素,D,缺乏,29,PTH,滴注试验（无反应）,血,1,25(OH)2D3,降低,维生素,D,依赖性佝偻病,II,型,维生素,D,依赖性,佝偻病,I,型,假性甲状旁腺功能减退,I,型：肾脏转化不能。,II,型：维,D,受体缺陷，血,1,25(OH)2D3,抵抗,30,防治原则,31,对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况,10,葡萄糖酸钙,10-20ml,缓慢静脉推注,(,注射时间为,10,分钟左右,),如果症状复发，可于数小时后重复给药,搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，,10,葡萄糖酸 钙,100ml(,含元素钙,930mg),稀释于生理盐水或葡萄糖液,500-1000ml,内，速度以每小时不超过元素钙,4mg,kg,体重为宜定期监测血清钙水平，使之维持在,2.0-2.2mmol,L,即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱,于,2,周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一般不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。可同时每日口服补充,1000-2000mg,元素钙，并服用快速起效的,1.25-(OH),2,D3,以促进钙的吸收,防治原则,急性低钙血症的处理：,32,口服钙剂,每日补充元素钙,1,1.5g,，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙,9.3,、,13,、,27,和,40,。,钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。,轻度无症状的慢性低钙血症患者单纯口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使,24,小时尿钙超过,350mg,以免发生尿路结石,防治原则,慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素,D,制剂,33,维生素,D,制剂,防治原则,慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素,D,制剂,34,35,36,维生素,D,制剂,维生素,D2,或,D3,：,起效较慢，但作用时间长。成人,5,万,-15,万,U/d,。,1,，,25,一,(OH),2,D3,（罗盖全）、,1(OH)D3,（阿法骨化醇）：,起效较快，作用维持时间短，停药后作用迅速减弱，无长期蓄积作用,注意：,肾功能不全者最好选用,1(OH)D3,或,1,，,25-(OH),2,D3,肝功能不全者使用,1,，,25-(OH),2,D3,较为合适,应用维生素,D,治疗甲旁减时注意,防治原则,慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素,D,制剂,37,其他,补镁,低镁血症者，可以将,25%,硫酸镁,5ml,稀释于,25%-50%GS20-40ml,中缓慢推注或者,1020ml,加入,5%GS 500ml(1%),中静点或者门冬氨酸钾镁,20-30ml,tid,po,。低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。,甲状旁腺移植,对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。,甲旁减时血钙维持在正常范围的低值。注意低磷饮食。,治疗引起低钙血症的原发病,防治原则,慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素,D,制剂,38,谢 谢,39,