椎管内麻醉严重神经并发症.ppt

椎管内阻滞严重神经并发症,北京大学第三医院麻醉科,吴长毅,CASE,42 Y,，,M,，,173 cm,，,72 kg,，开腹胆囊切除术,硬膜外麻醉（,T,7,T,8,），右腿短暂刺痛,2%,利多卡因（,5 ml+15 ml,），,T,4,手术顺利，术后拔除硬膜外导管,P5,：右腿麻木、无力（,2/5,），累及左腿（,4/5,）；深反射亢进；巴彬斯基征阳性；尿失禁和便秘；左腿位置觉受损,CT,、,MRI,、运动诱发电位检查,脊髓炎（地塞米松、,-,球蛋白）,CASE,CASE,M2,：症状无改善,MRI,：,T2,信号像（,T,6,-T,7,高信号损害）；,T1,信号像（,T,6,-T,7,等信号损害）；增强,MRI,：髓内环形增强。,CASE,Figure 1,A)Sagittal T,2,-weighted MRI image of the thoracic spine shows a hyper,intense lesion expanding the cord,at the T,6-7,spinal level.B)Sagittal T,1,-weighted MRI image of the thoracic spine shows an iso,intense lesion expanding the cord,at the T,6-7,spinal level.C)Coronal T,1,-weighted MRI shows a ring-like enhancing intramedullary lesion(16 7 6 mm)with gadolinium.,CASE,脑脊液检查及培养,结核菌素试验、胸片,脊髓梗死、髓内炎性肉芽肿、髓内占位,地塞米松、抗病毒、康复训练,CASE,M3,：神经功能突然恶化，感觉损害平面至,T,5,，右下肢肌力（,0/5,），左下肢肌力（,2/5,）,MRI,：髓内损害扩大,CASE,Figure 2,A)Sagittal T,2,-weighted MRI image of the thoracic spine at the time of,neurologic deterioration,shows an increase in the size of the lesion.B)Coronal T,1,-weighted MRI shows an enlarged ring-like enhancing intramedullary lesion(40 10 7 mm)with gadolinium.,急诊手术治疗,术后病理报告,CASE,Figure 3,Histological examination showing epithelioid cells,lymphocytes,and Langerhans giant cells indicative of tuberculoma(hematoxylin-eosin,original magnification 10).,CASE,持续,6,月抗结核（利福平、异烟肼和吡嗪酰胺）,1.5 Y,：运动、感觉功能改善，辅助步行；可自主控制排尿,CASE,髓内结核导致患者术后截瘫,术后神经损害考虑并存疾病,MRI,很难鉴别脊髓缺血、脊髓炎及髓内占位,Wu C,Zhang Y,Xu J.BMC Anesthesiol,2014,14:100.,发生率,椎管内阻滞永久性神经损害的发生率：,1:2.4,万,1:5.0,万,截瘫或死亡发生率：,1:5.6万,1:14,万,Cook TM,Counsell D,Wildsmith JAW.British Journal of Anaesthesia 2009;102:179-90.,病 因,脊髓硬膜外血肿（,Spinal Epidural Haematoma,，,SEH,）,脊髓硬膜外脓肿（,Spinal Epidural Abscess,，,SEA,）,脊髓缺血梗死（,Spinal cord Ischaemia/Infarction,，,SCI,）,神经损伤（,Nerve damage,）,脊髓硬膜外血肿,危险因素,病人因素,高龄,女性，主要是绝经后女性,凝血功能障碍,脊髓病理学改变：强直性脊柱炎，骨质疏松症，脊髓肿瘤和脊柱骨折,脊髓硬膜外血肿,危险因素,手术因素,脓毒症相关急诊手术,骨科手术,药物因素,抗凝治疗,双重抗血小板治疗,脊髓硬膜外血肿,危险因素,麻醉因素,多次操作,穿刺针或导管血染,硬膜外导管置入,/,拔除,脊髓硬膜外血肿,临床表现,神经根性背痛，迅速发生的感觉、运动障碍，尿潴留,报道显示仅,1/3,患者出现背痛，警惕下肢无力,约,1/2,硬膜外血肿发生在导管拔除后，甚至在拔除后,12 h,Vandermeulen EP,Aken HV,Vermylen J.Anesthesia 79:1165-77.,Sandhu H,Morley-Forster P,Spadafora S.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000;25:72-5.,脊髓硬膜外血肿,预后,神经并发症中硬膜外血肿预后最差,若怀疑发生硬膜外血肿，应立即行,MRI,检查,预后主要指标,硬膜外血肿形成和神经外科干预时间,运动障碍严重程度,血肿大小,脊髓硬膜外血肿,预后,预后较差与诊断延迟及处理不当有关,下肢无力仍持续硬膜外输注药物,未能及时寻求神经外科帮助,医疗条件受限如不能及时实施,MRI,检查,脊髓硬膜外血肿,预警征象,下肢无力,胸段硬膜外阻滞患者发生显著运动阻滞,异常显著运动阻滞，包括单侧阻滞,硬膜外输注中发生显著进行性运动阻滞,运动阻滞不消退甚至停止硬膜外输注后,显著运动阻滞停止硬膜外输注，重启后再发显著运动阻滞,脊髓硬膜外脓肿,危险因素,患者因素,免疫抑制,糖尿病、产褥期、静脉药物滥用、,HIV,感染、长期激素治疗、恶性肿瘤、酒精依赖、肝硬化、慢性胰腺炎和慢性肾病,脊椎退行性病变,脊柱骨关节炎,脊髓硬膜外脓肿,危险因素,医源性因素,脊柱正常解剖破坏,多次穿刺、脊柱手术、多次硬膜外激素注射等,硬膜外导管留置少于,48 h,是否可导致感染尚不明确,硬膜外导管留置超过,5 d,感染风险显著增加,Beaudoin MG,Klein L.Anaesthesia and Intensive Care 1984;12:163-4.,Schug SA,Torrie JJ.Pain 1993;55:387-91.,脊髓硬膜外脓肿,感染源,皮肤,血液,注射器,局麻药,硬膜外导管,三联征,背痛,发热,神经功能障碍,脊髓硬膜外脓肿,临床表现,脊髓硬膜外脓肿,临床表现,常见症状：背痛（,72%,）、神经根痛（,47%,）、肢体无力（,35%,）、感觉障碍（,23%,）、膀胱或肠道功能障碍（,30%,）和瘫痪（,21%,）；不一定存在发热。,Joshi SM,Hateld RH,Martin J,TaylorW.Spinal epidural abscess:a diagnostic challenge.British Journal of Neurosurgery 2003;17:160-3.,脊髓硬膜外脓肿,辅助检查,血液学检查：,WBC,增多、血沉增快和,C-,反应蛋白升高,血液培养：金葡菌和链球菌，少见支原体、真菌和寄生虫也有报道,MRI,推荐用于脊髓感染检查，部分患者可采用高分辨率,CT,脊髓造影术作为替代。,Royakkers,等主张，硬膜外阻滞后出现背痛合并局部或全身感染证据，无论有无神经功能障碍，均进行,MRI,检查。,Royakkers AANM,Willigers H,Van Der Ven AJ,et al.Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;46:611-5.,脊髓硬膜外脓肿,治疗,可疑患者应立即拔出硬膜外导管并进行尖端培养,早期手术减压和适当抗生素治疗,在细菌培养及药敏结果报告之前抗金葡菌治疗,脊髓硬膜外脓肿,治疗,需长期抗菌治疗，无需外科手术,轻度或无神经功能障碍,复合多种疾病，手术干预风险高,瘫痪持续大于,24 h,结核感染,脊髓硬膜外脓肿,预后,约,25%,患者发生永久性严重神经功能损害,术前神经功能状态,主要预测指标,神经症状大于,36 h,，,运动障碍,老年患者,Grieve JP,Ashwood N,ONeill KS,Moore AJ.European Spine Journal 2000;9:67-71.,脊髓缺血梗死,罕见神经并发症（开胸和主动脉手术）,血管外科手术时椎管内阻滞,英国发生率为,1,:,17,万，所有报告的病例均为围术期硬膜外阻滞（发生率：,1,:,2.45,万）,Cook TM,Counsell D,Wildsmith JAW.British Journal of Anaesthesia 2009;102:179-90.,脊髓缺血梗死,危险因素,患者因素,高龄、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高凝状态,椎管顺应性降低：椎管狭窄、椎间盘突出、硬膜外脂肪组织过多、脊髓肿瘤、黄韧带肥厚、硬膜外血肿和硬膜外脓肿的压迫效应,脊髓缺血梗死,危险因素,患者因素,血管疾病：动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎、动静脉畸形,手术因素,主动脉手术、开胸术、脊柱手术（由于牵引、手术直接刺激、主动脉夹闭、腹膜后或椎旁切开术导致血管受压）,脊髓缺血梗死,危险因素,围术期事件,硬膜外输注时加入肾上腺素、硬膜外输注压过大、低血压、脊柱前曲过度体位、椎间孔注射,人体研究已经证实,硬膜外局麻药中加入肾上腺素和高容量硬膜外输注引起的压力过高影响脊髓血供,Neal JM.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003;28:124-34.,Ramsay M,Roberts C.Anesthesia 73:668.,脊髓缺血梗死,临床表现,脊髓循环受影响部位、脊髓受累节段和灌注不足持续时间,脊髓前动脉梗死（脊髓前动脉综合征）,最常见的类型。,诊断主要依据临床表现、神经表现及,MRI,结果,脊髓,MRI,表现并不显示任何根性改变，尤其是在梗死消退阶段,Tubbs RS,Blouir MC,Romeo AK,et al.British Journal of Neurosurgery 2011;25:666-70.,Weidauer S,Nichtweiss M,Lanfermann H,et al.Neuroradiology 2002;44:851-7.,脊髓缺血梗死,治疗,无有效治疗措施,激素、抗凝和抗血小板治疗对延迟缺血进展无效,de Seze J,Stojkovic T,Breteau G,Lucas C,Michon-Pasturel U,Gauvrit J-Y,et al.Acute myelopathies.Brain 2001;124:1509e21.,脊髓缺血梗死,预后,脊髓前角缺血预后差，常导致永久性神经功能缺陷,单侧梗死长期预后较双侧好,高龄、女性、严重神经功能障碍与长期预后不佳有关,Kumral E,Polat F,Glloglu H,Uzunkpr C,Tuncel R,Alpaydn S.European Journal of Neurology 2011;18:232-9.,Nedeltchev K,Loher TJ,Stepper F,Arnold MSchroth G,Mattle HP,et al.Stroke 2004;35:560-5.,神经损伤,脊髓损伤（,Spinal cord injury,，,SCI,）,马尾神经综合征（,Cauda equina syndrome,，,CES,）,脊髓损伤,脊髓或神经损伤非常罕见,发生率约为,1,:,10,万,损害机制,穿刺针、硬膜外导管直接机械损害,药物神经内注射,局麻药、阿片类药物神经毒性,气泡注射至脊髓内,脊髓损伤,危险因素,患者因素,高龄、糖尿病、神经功能紊乱,解剖异常,圆锥位置低、黄韧带未融合,脊髓损伤,危险因素,操作因素,定位不准、穿刺针偏向一侧、穿刺困难（多次穿刺、穿刺困难史椎管内阻滞时局部感觉异常和注射局麻药时疼痛并不一定与脊髓或神经损害有关,持续放射性感觉异常不容忽视,脊髓损伤,临床表现,脊髓、神经根损害,临床表现可能被残留的麻醉作用所掩盖,已有的神经功能障碍使临床表现更加复杂,详细病史、神经学检查和辅助检查,脊髓损伤,辅助检查,MRI,可发现继发于直接机械损害所致的脊髓损伤,通过神经传导和肌电图定量评价神经损害程度,理论上神经传导检查应在可疑神经损伤,1421 d,后实施,脊髓损伤,预后,预后与脊髓或神经损伤的部位有关,根据轴突损伤程度，大部分神经损伤患者在,12 w,内恢复,脊髓损伤预后不一，取决于损伤程度。但总体恢复较神经损伤差,马尾神经综合征,罕见并发症,起病迅速，常在神经阻滞恢复后立即出现,特点为腰骶神经根弥漫性损害，产生不同程度神经功能障碍、截瘫、膀胱和肛门括约肌功能失调及会阴区感觉缺失,马尾神经综合征,可能的原因包括创伤、缺血、神经毒性物质、感染和抗凝,若需急诊手术处理但未实施，则可导致永久性神经损伤,马尾神经综合征,利多卡因易导致马尾神经综合征,研究显示，利多卡因引起神经损害发生率与剂量呈非依赖性,重比重和等比重利多卡因均可发生,Zaric D,Christiansen C,Pace NL,Punjasawadwong Y.Transient Anesthesia 100:1811-6.,马尾神经综合征,硬膜外腔给予局麻药后马尾神经综合征发生率很低,硬膜下间隙和蛛网膜下腔注射高剂量局麻药神经毒性令人担忧,如何降低椎管内阻滞严重神经并发症风险？,患者选择,权衡风险,收益,考虑替代方法,操作指南,警惕预警事件,早期有效处理并发症,知情同意,定期检查和随访,椎管内阻滞并发症防治专家共识（,2008,）,Thank You,！,