公立医院综合改革试点工作实施方案.doc

ⅩⅩ县公立医院综合改革试点工作实施方案

为稳妥推进我县公立医院综合改革试点工作，根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔ⅩⅩ〕33号）、《关于推进县级公立医院综合改革意见》（国卫体改发〔ⅩⅩ〕12号）、《山东省人民政府办公厅关于县级公立医院综合改革试点工作的实施意见》（鲁政办发〔ⅩⅩ〕67号）、《山东省人民政府办公厅关于推进县级公立医院综合改革的实施意见》(鲁政办发〔ⅩⅩ〕30号)和《聊城市人民政府办公室关于印发聊城市推进县级公立医院综合改革实施方案的通知》（聊政办发〔ⅩⅩ〕 号）精神，结合我县实际，制定本方案。
一、目标要求
坚持县级公立医院公益性质，围绕保基本、强基层、建机制和患者总体负担不增加、医疗合理收入不减少、政府和医保可承受的改革总要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，坚持医疗、医药、医保“三医”联动，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设，更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。力争到试点工作完成时，县级医院医疗条件明显改善，医疗技术水平显著提升，次均门（急）诊费用和住院费用得到有效控制，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县，切实减轻群众就医负担。
二、改革管理体制
（一）明确功能定位
县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是连接城市大医院与基层医疗卫生机构的桥梁和纽带。主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担相应公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件的医疗救治等工作。（责任落实单位：县卫生局）
（二）建立和完善法人治理机构
积极推进政事分开、管办分开。成立由县政府主要领导任主任，分管领导任副主任，发改、编办、卫生、财政、人社、审计、物价、药监、监察等相关部门主要负责同志为成员的县公立医院管理委员会，负责县级医院的发展规划、国有资产管理等决策事项。委员会办公室设在县卫生局，作为执行机构负责医院管理、考核、监督等具体工作。逐步取消县级公立医院院长行政级别，采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长，实行院长聘任制和任期目标责任制，院长作为医院法定代表人负责医院的经营管理。（责任单位：县卫生局牵头，县人社局、编办、发改局、财政局配合）
（三）合理配置医疗资源
以县人民医院医疗保健中心建设为核心，适度推进县中医院建设，科学规划设计县域内各级医疗卫生资源的布局、规模和标准，防止无序发展，避免优质资源过度集中，推动形成合理就医秩序。（责任单位：县卫生局牵头，编办、财政局配合）
三、建立科学补偿机制
（一）取消药品加成政策
县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道，取消药品加成政策（中草药、中药饮片除外）。医院由此减少的收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约成本等多方共担。成立由县卫生局、财政局牵头的测算小组，详细测算县级医院药品加成收入，制定县级公立医院综合改革多渠道补偿办法。对县医院及县中医院因取消药品加成所减少收入的20%部分，县政府按省市要求补偿不低于10%予以补偿，其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。加大对县中医院的投入倾斜政策，对县中医院因取消药品加成所减少收入的20%部分，县政府按省市要求适当增加予以补偿。（责任单位：县财政局牵头，县物价局、卫生局、人社局配合）
（二）建立完善政府对公立医院的长效投入机制
一是购买公共卫生服务。对公立医院承担的的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的重大活动、重大传染病防治、紧急救治、救灾、援外、支农和支援社区等公共服务经费。二是建立公立医院发展基金。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、在职人员保险等，同时对中医、传染病、精神病、结核病、急救医疗、妇幼保健等在经费上予以保障和倾斜（责任单位：县财政局牵头，县发改局、卫生局配合）
（三）合理调整医疗服务价格
按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，注重体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格。降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格。服务价格调整要综合考虑医院正常运转、群众就医负担、医保基金安全、医务人员服务价值等各方面因素，精准测算、合理确定。在ⅩⅩ年9月30日前，由县物价局会同县卫生局、人社局制定方案，调整价格总量，原则上不超过年度医院药品价差总量的80％，并经市级价格、卫生计生、人社部门综合平衡审定后实施。（责任单位：县物价局牵头，县财政局、卫生局、人社局配合）
（四）加强县级公立医院债务管理
按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理”的要求，由县财政局牵头，详细审核县级公立医院按照国家规定举借的用于基本建设和购置大型医用设备等与其发展建设直接相关的长期历史债务，并将其纳入政府债务平台管理，制定出时间表，逐步清理化解。（责任单位：县财政局牵头，县发改局、卫生局配合）
（五）完善药品供应保障制度
县级公立医院所用基本药物和常用药品，按照质量优先、价格合理原则，全部通过省级集中采购平台实行网上采购，集中付款。减少药品流通环节，合理控制药品价格。完善低价药品供应保障机制，对纳入低价药品清单的药品，由医疗机构向省级药品集中采购机构确认并从挂网的生产企业直接进行网上采购交易；县级公立医院高值医用耗材，必须通过省级集中采购平台统一采购，压缩采购中间环节和费用，着力降低虚高价格。在保证质量的前提下，鼓励采购国产高值医用耗材。（责任单位：县卫生局牵头，县财政局、发改局、食药监管局配合）
四、改革医保支付制度
（一）深化支付方式改革
县级公立医院提供与基本医保保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医保保障范围外的医药服务。充分发挥医疗保险补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。医疗服务价格调整政策与医保支付政策相衔接，调整增加的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围，缩小医保基金政策内报销比例与实际报销比例的差距。在实行医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头付费等付费方式改革，因地制宜选择与我县医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，综合控制医疗费用不合理增长。按照省统一部署，推动省内异地就医联网结算，逐步建立跨省异地就医即时结算合作机制；建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间谈判协商制度，形成风险分担和激励约束机制，促进医疗机构和医务人员严格临床路径管理，合理控制医疗费用。医保经办机构要提高结算效率，根据协议约定及时向医疗机构拨付医疗费用。对实行“先诊疗，后付费”服务模式的医疗机构，实行周转金预拨制度尽最大可能缓解医疗机构资金周转压力。（责任单位：县人社局牵头，县卫生局、财政局配合）
（二）加强医保对医疗服务的监督和制约
充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，加大对医疗机构服务行为的实时监控力度。强化对定点医疗机构总医疗费用、次均（病种）医疗费用、个人负担医疗费用等指标的考核，考核结果与基金支付挂钩，引导定点医疗机构严格控制医疗费用。充分利用信息化等手段，加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督管理机制。（责任单位：县人社局牵头，县卫生局配合）
五、深化人事、分配制度改革
（一）创新编制和人事管理
在不突破编制总量的原则下，对县级公立医院编制实行动态管理，探索实行编制备案制。县级公立医院按国家和省、市关于岗位管理相关规定，自主拟定岗位设置方案，并按规定备案。落实县级公立医院用人自主权，新进人员实行公开招聘。优化人员结构，按标准合理配置医师、护士、药师和其他专业技术人员、管理人员以及必要的后勤保障人员。建立竞争性用人机制，全面推行聘用制度和岗位管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗不固定人员，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。结合实际妥善安置未聘人员。县级公立医院医务人员按规定参加社会保险，为促进人才合理流动创造条件。（责任部门：县编办牵头，县人社局、卫生局配合）
（二）建立科学的绩效考核体系
制定科学、客观、公正的绩效考核办法，进一步完善医务人员分配激励机制。根据省统一安排，研究制订我县县级公立医院绩效考核办法，按照有利于深化改革需要、满足人民群众卫生需求、充分调动医务人员积极性的原则，将医院的履职效能和公众满意度等作为考核的主要内容，考核结果与医保支付、院长履职评价、财政补助、奖惩及绩效工资总量核定等挂钩。（责任单位：县卫生局牵头，县人社局、财政局配合）
（三）建立适应行业特点的薪酬制度
结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制，合理确定医务人员绩效工资水平，并适当拉开收入差距。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬，绩效工资分配重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。建立法人治理结构、实行院长聘任制的县级公立医院，在绩效工资政策框架内，可探索实行院长年薪制。提高县级公立医院人员经费支出占业务支出的比例，原则上比例不低于 %。放开医师多点执业，允许公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。（责任单位：县卫生局牵头，县人社局、财政局配合）
六、加强医院管理
（一）实行院长负责制

落实院长用人自主权、分配权。院长是医院的法定代表人，负责组织实施理事会决议，按规定拟定医院内部机构设置方案和医院人事、财务、分配、职称聘任等管理制度，保证医院日常运行。实行院长任期制和目标责任考核制，完善激励和约束机制，严格兑现奖惩，严禁将院长收入与医院经济收入直接挂钩。加强院长职业化建设，分批次开展管理能力培训，探索建立院长任职资格管理制度。（责任单位：县卫生局牵头，县人社局、财政局配合）
（二）完善内部管理制度
建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，实行总会计师制。健全财务分析和报告制度，医院年度财务报告按规定实行注册会计师审计，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等工作。建立健全医院财务审计和院长经济责任审计制度。积极推行后勤服务外包。实行院务公开，发挥职工代表大会作用，加强民主决策，建立科学民主的议事决策程序，重大决策、项目投资、大额资金使用、中层以上人事任免等事项要民主审议决策。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。（责任单位：县卫生局牵头，县财政局、审计局、国资办配合）
（三）规范医疗服务行为
探索医药分开的多种形式，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。严格落实公立医院用药管理、处方审核和点评制度，加强抗菌素、激素类、抗肿瘤心血管等药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。县级公立医院基本药物与常用药品销售额占全部药品总销售额的比例不低于80%。健全医疗质量控制体系，建立卫生行政部门主导、医疗机构具体落实的医疗质量专业化监管工作机制。加强临床路径和诊疗规范管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严格处方统计权限和审批程序管理，县级以上公立医院安装“反统方”软件，坚决禁止为商业目的统方。加强医疗行风建设，促进依法执业、廉洁行医。强化问责制，严肃查处工作严重不负责任或失职渎职行为。（责任单位：县卫生局负责）
七、提升服务能力
（一）加强县级公立医院能力建设
加快县级公立医院标准化建设，实施县级公立医院临床重点专科建设，重点加强县级公立医院重点、薄弱科室以及县外转诊率较高的病种所在临床科室的建设，财政给予必要资金支持。（责任单位：县卫生局负责，县财政局配合）
（二）建立适应行业特点的人才培养制度
完善适应医疗卫生行业特点的人才培养使用评价机制，重点加强基层医疗卫生人才培养。建立健全住院医师规范化培训制度，到2020年，新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，实施专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。完善继续医学教育制度，提高继续医学教育的可及性、针对性、实效性和管理的规范性，提高继续医学教育质量和效益，提高在职卫生技术人员素质。（责任单位：县卫生局牵头，县财政局、编办配合）
（三）推进信息化建设
逐步实现县级医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。充分利用现有资源，加强远程医疗系统建设，推进远程医疗服务，到2015年年底，实现县级公立医院与市级、省级医疗机构远程医疗网络连接的全覆盖。建立以病案首页为重点的医院日常运行监测机制，通过信息化手段，推进医疗质量精细化管理，县级财政给予必要资金支持。强化信息系统运行安全管理，保护群众隐私。（责任单位：县卫生局牵头，县财政局配合）
（四）推进社会办医
在坚持公立医疗机构为主导的前提下，鼓励和引导社会办医，加快健康服务业发展，鼓励社会资本参与投资医疗服务业，积极发展康复医院、老年病医院、护理医院等医疗机构。进一步简化并规范政府审批社会资本办医程序，落实非公立医疗机构在用地、用电、用水、用热等反面的优惠政策，将符合条件的非公立医疗机构俺规定纳入医保定点范围。倡导采取政府购买服务方式，引入社会资本和市场竞争机制。（责任单位：县卫生局牵头，县发改局、财政局、人社局、物价局、民政局、国土局等部门配合）
（五）发挥中医药特色优势
研究制定有利于发挥中医药作用和支持中医药发展的政策。价格调整要体现中医特征，重点提高中医外治类、非手术整骨类、针灸类、推拿类等项目价格，合理确定中医辨证论治费和中药特殊调配加工费。落实财政补偿及政府对公立医院基本建设及设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损等投入对中医医院的倾斜政策。完善医保支付政策，鼓励使用中医药服务，促进中医药发展。将中医诊疗技术项目、中药饮片和省食品药品监管部门批准的治疗性医院中药制剂纳入基本医疗保险、工伤保险、生育保险支付范围。基本医疗保险参保人员使用中医药治疗的，医药费用报销比例提高10%。在中医优势病种收费方式改革试点的基础上，扩大试点范围，增加试点病种，对中医优势病种实行单病种付费，合理确定支付标准，相应提高报销比例，并在医保支付中优先保障。县中医院中药饮片销售额应占药品销售总额的15%以上，门诊采用非药物中医技术诊疗人次应达到门诊总人次的10%以上。（责任单位：县卫生局、物价局、财政局、人社局根据各自职责，分工负责）
　　八、构建分级诊疗格局
（一）加强基层卫生人才队伍建设
继续巩固和扩大基层医疗卫生机构综合改革成果，从基层实际出发，完善配套政策，向基层倾斜，为乡镇、社区基层医疗卫生机构大量招聘具有专科以上学历的卫生专业技术人才，使卫生专业技术人员配备数量和医护比、床护比等尽快达到国家和省有关标准要求，促进基层卫生技术人员整体素质和基层服务能力的大幅提升，不断满足人民群众的医疗卫生服务需求。提高基层卫生专业技术人员的待遇，按照《关于提高乡镇机关事业单位工作人员津贴补贴的通知》（鲁财综〔2013〕163号）要求，将乡镇卫生院工作人员的津贴补贴列入财政预算。（责任单位：县人社局、编办、财政局、卫生局按照部门职能，分工负责）
（二）促进医疗人才纵向流动
加快建立县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市公立医院长期稳定的分工协作机制。按照“统一规划、资源共享、分工协作、有序运行”的原则，推进医疗联合体建设试点，县级公立医院要加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，进一步健全向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师制度，积极接受乡镇卫生院执业医师进修培训。通过托管、支援、协作等形式，推进县乡纵向合作机制建设，探索县管乡用、乡招村用卫生人才招聘方式，积极开展县乡联合、乡村一体化管理试点，推进县乡村三级医疗卫生资源统筹配置，增强农村医疗卫生服务网络的整体功能，加快建立分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式。深化职称制度改革，建立健全公立医院医师基层医疗卫生机构执业经历与聘任、职称评审挂钩制度，鼓励和引导优秀人才到基层执业。扎实开展“百名专家援基层、千名主治进乡村（社区）”活动，严格落实城乡医院对口支援与医院等级评审、医务人员下基层帮扶与职称晋升、医师考核挂钩政策，强化卫生强基落实。（责任单位：县卫生局牵头，县人社局配合）
（三）完善合理分级诊疗模式
制订分级诊疗的标准和办法。通过纵向技术合作、人才流动、管理支持等形式，逐步提升基层医疗卫生机构的医疗和管理水平。鼓励基层医务人员通过签约服务、预约诊疗、巡回医疗等服务方式，引导常见病、多发病患者在基层医疗卫生机构就医，危重、急症大病和疑难病症患者转诊到县或市级公立医院，合理分流病人，真正实现“首诊在基层”。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。（责任单位：县卫生局）
（四）发挥价格和医保杠杆作用
实行普通门诊按规定就医，住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度，对未执行首诊就医管理规定的参保人员适当提高个人支付比例，对在基层首诊、逐级转诊的患者报销比例提高5个百分点。支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，进一步扩大医保惠民病房试点范围，在基层开展医保惠民病房试点，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，减少不必要的住院，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，基本实现小病就医在基层、大病就医不出县，力争2015年年底实现县域内就诊率达到90%左右的目标。（责任单位：县人社局牵头，县卫生局配合）
九、强化服务监管
（一）严格行业管理
优化监管机制、完善监管制度、创新监管手段，提高综合监督能力，加大监督执法力度。卫生行政部门要完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，加强对县级公立医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管；加大对异常、高额医疗费用的监测和分析，建立回溯检查制度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为；进一步整顿医疗秩序，打击非法行医。人力资源社会保障部门要落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制。（责任单位：县卫生局、人社局按照部门职能，分工负责）
（二）发挥社会监督作用
推进医院信息公开，发挥医疗行业协会等社会组织的监督作用，建立社会监督评价体系，形成社会多方参与的监管制度。探索建立第三方评价机制，全面、客观地评价医疗质量、服务态度、行风建设等。（责任单位：县卫生局负责）
（三）促进医患关系和谐
按照“为政府分忧、为医院解难、为百姓维权”的功能定位，进一步强化医患纠纷第三方调解机制建设，加强医院医患沟通专门部门和机制建设，强化医务人员沟通知识和技能培训考核，将医务人员医患沟通情况与绩效考核挂钩，有效防范医疗纠纷。积极发展医疗责任保险和医疗意外保险，探索建立医疗风险共担机制。依法打击涉医违法犯罪行为，努力构建平等、健康、和谐的医患关系。（责任单位：县综治办、卫生局、公安局、司法局、检察院、法院、民政局、保险行业协会等部门按照部门职能，分工负责）
　　十、保障措施
（一）加强组织领导。各相关部门要把这项改革作为关系医改全局、关系民生改善的大事来抓，摆上重要议事日程，主要领导要亲自抓，分管领导要靠上抓。要健全组织领导机构，明确部门职责，细化目标任务，加强组织协调，逐级落实责任，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局，为改革提供坚强的组织保障。
（二）营造良好环境。要做好宣传培训和政策解读工作，加强对县级公立医院综合改革重要意义、政策措施和工作成效的宣传，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，争取社会各界和广大群众的理解支持，确保改革顺利推进。深入开展“平安医院”创建，依法打击“医闹”等违法犯罪行为，优化医务人员从业环境，为推进县级公立医院综合改革创造良好条件。
（三）加强督导检查。要加强对改革进展情况和效果的监测、评估，建立工作调度和定期通报制度，加大督导检查、考核问责力度。县级医改领导小组各成员单位要加强统筹协调，做好配套政策的制定和督促落实工作，共同推动改革深入开展。县里将把县级公立医院综合改革实施情况纳入对县直部门工作考核范围，确保县级公立医院综合改革顺利进行。　

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