骨髓活检、免疫组化的具体运用及病例分享.ppt

骨髓活组织检查、免疫组化的具体运用及病例分享,南京医科大学第一附属医院,江苏省人民医院血液科,王蓉,骨髓活检的适应症,1.,全血细胞减少,2.,不明原因的肝脾肿大,3.,不明原因的发热,4.,骨髓干抽或稀释,5.,低增生性,MDS,或,AL,6.,淋巴瘤侵犯骨髓,7.,再生障碍性贫血,8.,骨髓转移性肿瘤,病例一,男，,23,岁，因“,发热,伴,头痛,1,月余，,右侧肢体疼痛,20,天”入院。,每日仍有发热，体温波动于约,37-39,，无明显畏寒、寒战，无盗汗纳差、腹胀，伴大便次数较前减少，肛门未停止排气，活动上肢时偶有胸骨旁局限性疼痛，无明显腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，睡眠一般，,近,2,月体重减轻,15,斤。,实验室检查,血常规提示：,WBC1.12 10,9,/L,，,LY92%,，,HB,88g/L,，,PLT112 10,9,/L,。,生化：白蛋白,37.1g/L,，乳酸脱氢酶,416U/L,，,-,谷氨酰转肽酶,62.9U/L,。,ECT,：,全身多处骨代谢异常增高,。,骨髓涂片检查,提示三系增生明显活跃，血小板散在少见。,骨髓活检,结果提示：骨髓腔中见大量肿瘤细胞。,免疫组化结果,CD3,（,-,），,CD20,（,-,），,CD38,（,-,），,CD138,（,+,）,，,MUM1,（,-,），,Ki-67,（,+,），,（EMA,（,+,），,CKpan,（,+,）,，,Des,（,-,），,Myo D1,（,-,），,CD30,（,-,），,CD56,（,-,），,Syn,（,-,），,CgA,（,-,），,AFP,（,-,），,PLAP,（,-,），,CD117,（,-,），,P63,（,-,），,CD99,（,-,），,S100,（,-,），,CK7,（,-,），,CK20,（,-,），,TTF-1,（,-,），结合,HE,切片，本例为,骨髓转移性恶性肿瘤，倾向转移性癌,。,骨髓涂片再次复片,阅片可见一处成堆出血的异常细胞，骨髓转移性肿瘤。,成堆出现的有核红细胞,结果,诊断骨髓转移性肿瘤,病例二,女，,60,岁，因“全身肌肉关节疼痛,8,月余”入院（风湿科）。,患者,8,月余前无明显诱因下出现,全身多部位疼痛,，包括肢带肌及多关节疼痛，肩背及腰臀部疼痛明显，关节以双髋、双膝、双肩受累明显，伴头痛、双眼复视、耳鸣，伴面部麻木。,全身无皮疹，皮肤湿润；,两侧颈部分别可触及肿大淋巴结一枚,，约蚕豆大小，无触痛，质地韧，活动度可。,实验室检查,血常规：白细胞,17.44 10,9,/L,，中性粒细胞,82.10%,，红细胞计数,1.95 10,9,/L,，血红蛋白,57g/L,，,血小板计数,6510,9,/L,。,生化示：谷丙转氨酶,41.7U/L,谷草转氨酶,59.4U/L,乳酸脱氢酶,1000U/L,，,-,谷氨酰转肽酶,154U/L,，,碱性磷酸酶,495.8U/L,，总胆红素,22.3 umol/L,，间接胆红素,15.9 umol/L,，白蛋白,34.2g/L,。,骨髓涂片,提示三系增生减低，阅片可见原幼细胞。,骨髓活检,提示骨髓中原幼细胞明显增多，灶性增生。,免疫组化结果,CD3,：散在小簇,+,，,CD5,：散在小簇,+,，,CD20,：,+,，,PAX5,：,+,，,CD34,：散在,+,，,MPO,：粒细胞,+,，,TdT,：,-,，,BCL-6,：,-,，,CD10,：,-,结合,HE,切片，本例提示为,B,细胞淋巴瘤侵犯骨髓,三月后复查骨髓涂片,提示急性淋巴细胞白血病,流式细胞结果,1.R1,门原始细胞占,68.0%,R2,淋巴细胞占,18.3%;,R1,门表达：,HLA-DR:97.2%,CD13:20%,CD11b:,阴性,CD34:6.1%,CD117:,阴性,CD19:96.1%,CD64:,阴性,CD33:52.2%,CD14:,阴性,CD15:65.1%,CD56:,阴性,CD38:98.7%,CD22:43.4%,CD20:64.9%CD10:66.9%,CD3:,阴性,CD7:,阴性,CD5:,阴性,CD8:,阴性,CD4:,阴性,CD2:,阴性,TDT:33.7%cMPO:,阴性,cCD3:,阴性,cCD79a88.5%,结论：,CD13+CD33+CD15+B-ALL,建议进一步检测,t(9;22).,染色体结果,46,XX20,分子生物学结果,IGH,、,IGK,重排检测阳性,标本,TCR,、,TCR,重排检测阴性,结果,诊断,B-ALL,病例三,男，,70,岁，因“腹痛半月余，加重伴皮肤巩膜黄染,8,天”入院。（消化科）,3,月前，患者无明显诱因出现,腹部隐痛，伴腹胀、厌食,，偶有恶心，无呕吐，无发热，未予重视。,1,周后，患者饮酒,1,斤后，腹痛、腹胀、厌食等症状加重。,患者诉,血便，共,4,次，每次量约,50ml,，色鲜红，不成形，诉便后腹痛轻微缓解，无呕吐、恶心、发热，发现,皮肤、巩膜逐渐增黄。,实验室检查,血常规：,N,0.77 10,9,/L,，,PLT,50 10,9,/L,。,生化：,ALT,321U/L,，,AST,334U/L,，,LDH,601U/L,，,ALB,23.60g/L,，,TBIL 82.70umol/L,，,DBIL,72.10umol/L,。,腹部增强,CT,：胆囊泥沙样结石，胆囊炎。前列腺肿大。,脾大,。,全腹部增强,CT,肝脏膈顶部不规则片状低密度影，考虑偏良性病变可能。炎性病变？脂肪肝；胆囊增大，结合,MR,，考虑,胆囊炎,。,脾大,；脾脏内侧缘团块样稍低密度影及脾门处低密度影，性质待定。腹腔干周围脂肪密度稍高，局限性腹脂炎可能。盆腔少许积液。,CT,引导下脾穿刺术,病理检查结果：（脾穿刺）极少量穿刺组织，见出血，极少量纤维结缔组织，和极少量肝组织。,肝脏穿刺,病理示：（肝穿刺）条索样肝组织，可见,3,个汇管区，肝小叶结构存在，肝细胞轻度水肿变性，部分肝细胞脂肪变性，部分肝细胞内胆汁淤积，汇管区少量炎细胞浸润。,PET-CT,腹部显影清晰，肝脏密度较低，,CT,值约,37HU,，肝脏顶部见一大小约,3.3cm,2.8cm,稍低密度影，,CT,值约,30HU,，放射性摄取增高，,SUV,最大值,12.6,；脾脏体积稍大，其内见,2,处放射性摄取增高灶,，较大约,5.3cm,4.4cm,，密度稍低，,CT,值约,35HU,，,SUV,最大值,12.2,；,右侧心包脂肪垫见一大小约,1.3cm*0.7cm,稍大淋巴结影，放射性摄取增高,，,SUV,最大值,5.8,。,第一次骨髓涂片（,3.06,）,提示三系增生减低，骨髓稀释可能。,第二次骨髓涂片（,3.24,）,三系增生减低，异常细胞占,2%,，可见吞噬组织细胞。,第三次骨髓涂片（,3.30,）,骨髓提示大量吞噬组织细胞，三系增生活跃，形态大致正常。,骨髓活检（,3.24,）,提示异常细胞散在及小簇浸润，胞体偏大，形态不规则，胞浆量丰富，核不规则，核染色质较粗，部分可见核仁。阅片可见吞噬组织细胞。,免疫组化,CD3,：散在,+,，,CD5,：散在,+,，,CD20,：散在,+,，,PAX5,：散在,+,，,CD2,：,+,，,CD56,：,+,，,TIA1,：,+,。,结合,HE,切片，本例提示为,NK,细胞淋巴瘤侵犯骨髓可能性大。,第二次骨髓活检（,3.30,）,提示三系增生活跃，易见吞噬组织细胞，未见异形细胞。,流式细胞，染色体及分子生物学均未见异常,EB,病毒,DNA,定量：,1.36 10,4,/ml,。,结论：考虑侵袭性,NK,淋巴瘤？,病例四,女，,52,岁，上腹部疼痛,7,天，伴鼻出血,1,次,患者因恶心呕吐，为胃内容物，次数频繁，排便排气，,2,天前出现鼻出血,1,次，鲜红色，量约,20ml,。,体格检查：神志清，精神萎，发育正常，营养中等，查体合作，中度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，,双侧颈部可触及肿大淋巴结，约,11cm,，质中，有触痛，余浅表淋巴结未及肿大。右侧季肋部疼痛。肝脾未及。,实验室检查,血常规示：,WBC2.7510,9,/L,；,RBC2.0410,12,/L,；,HB63g/L,；血小板计数,3510,9,/L,。,生化检查：肌酐,336.7umol/L,，,尿酸,1122umol/L,，,乳酸脱氢酶,597U/L,，,总蛋白,56.90g/L,，,白蛋白,34.10g/L,；,血清免疫固定电泳：轻链,L,型,；,24h,尿轻链总量：,L,轻链,7.144g,腹部,B,超：脂肪肝，右肾结石，左肾囊肿，胆胰脾输尿管未见明显异常；,胸腹部,CT,：,双侧胸膜多发淋巴结影,，伴两侧胸腔积液，双侧肾上腺多发结节影，,考虑转移瘤可能,，支气管炎，两下肺慢性炎症，双侧肾盂结石；,免疫球蛋白：免疫球蛋白,M 0.17g/L,免疫球蛋,A 0.25g/L,免疫球蛋白,G5.13g/L,；,铁蛋白,796.50ng/mL,；,骨髓涂片,骨髓增生活跃,阅片可见,异常细胞,1010,10010,10010,10010,10010,异常细胞,：,该细胞胞体偏大，胞浆量丰富，呈蓝色，有泡沫感；胞核大，大多不规则，异型性明显，可见多核。,初步考虑那些疾病？,1.,淋巴瘤骨髓浸润？,2.,骨髓转移性肿瘤？,3.,急性白血病？,4.,多发性骨髓瘤？,5.,其他疾病？,骨髓病理,提示，结节样增生的幼稚细胞，细胞胞体偏大，胞浆量丰富；胞核大，大多不规则，异型性明显，约占有核细胞,80%,。,免疫组化结果,组化：,CD38,：,+,，,CD138,：,+,，,CD56,：,-,，,：,-,，,：,+,，,MUM1,：,+,，,CD34,：血管内皮,+,。,结合,HE,切片，本例考虑为多发性骨髓瘤。,流式细胞,异常浆细胞占,33%,（,CD138+CD38+CD19-CD56-,）,染色体核型分析,79,XX,-1,-1,-3,-4,-4,-5,+8,-9,-10,-13,-16,-16,-16,-16,+18,21,-22,+mar1,+mar2cp3/46,XX7,分子生物学检查,该检测标本,IGK,重排检测阳性,多发性骨髓瘤,型,DS,分期,III,期,B,组,ISS,分期,期,结果,70,例,MM,患者不同检测方法肿瘤负荷的比较,方法,骨髓涂片,流式细胞,骨髓活检,MM,细胞比例,26.29%22.01%,7.20%10.92%,59.50%29.70%,MM,患者骨髓瘤细胞呈局灶性分布、骨髓粘滞度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量较多导致标本稀释所致，因此判定,肿瘤负荷以骨髓活检最为准确,。初诊,MM,，联合骨髓活检病理、骨髓穿刺及涂片流式细胞仪检测检测是目前,MM,骨髓诊断的“金标准”。,免疫组化是免疫学与组织化学相结合的一个分支。,以特异性抗体（一抗）与组织中相应抗原反应后，加入酶标记的第二抗体，二抗与抗原,-,抗体复合物的一抗结合，形成抗原,-,抗体,-,酶复合物，用所标记酶的底物与酶反应生成有色产物，产物生成部位即为抗原存在部位。,免疫组化的优点,对异常细胞进行定位及定性,对疾病急性诊断及鉴别诊断,回顾性诊断及分析,免疫组化的应用,淋巴瘤的诊断，分型及鉴别诊断,髓系肿瘤由于细胞分化阶段不如淋系明显，所以髓系肿瘤主要依靠骨髓象及遗传学，仅作辅助诊断。,结果的判定,总结,骨髓形态,遗传学,分子生物学,骨髓病理,免疫分型,临床,明确诊断,淋巴增强因子,-1,（,LEF1,）,LEF1是,LEF1/TCF,转录因子家族的成员之一,LEF1,是经典的,Wnt,信号通,路下游的关键核内转录因子,LEF1,调节一系列与,细胞周期和增殖相关的基因,LEF1,LEF1,在结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌等,多种实体肿瘤,均呈高表达,LEF1,在机体造血细胞，尤其是,前,B,细胞和,T,淋巴细胞,的正常分化过程中发挥着重要的调控作用,LEF1,在,多种血液恶性肿瘤中表达增高,，在不同,种类的恶性肿瘤中有着不完全相同的甚至完全相反的作用。,骨髓免疫组化,病种,阳性,病例数（例）,总病例数（例）,阳性比例（,%,）,CLL,68,78,87.2,FL,2,20,10.0,MCL,0,17,0,WM,0,20,0,MZL,0,5,0,B-CLPD-U,0,5,0,LEF1,蛋白在,CLL,、,FL,标本中存在表达，阳性率分别为,87.2%,、,10.0%,，在所有,WM,、,MCL SMZL,、,B-CLPD-U,中不表达。,在,CLL,组和,非,CLL,组（包括所有,WM,、,MCL,、,FL,、,SMZL,、,B-CLPD-U,等）比较存在显著差异（,P=0.000,）。,LEF1,蛋白的表达水平在,WM,、,MCL,、,FL,、,SMZL,、,B-CLPD-U,等,表达较低，,组间比较无统计学差异（,P=0.481,）。,结果分析,在,78,例,CLL,中共发现,10,例,LEF1,阴性,患者,慢淋免疫表型积分均,4,分,经过,FISH,检测,t(11;14),排除,MCL,10,例,LEF1,阴性患者,均为具有,不典型免疫表型,进一步分析免疫组化结果,LEF1,阴性,CLL,典型,CLL,（,LEF1,阳性）,CD5,表达,CD20,表达,CD5,中等,CD5,弱,CD20,弱,CD20,强,CD148,CD200,CD200,CD148,LEF1,阴性,CLL,典型,CLL,（,LEF1,阳性）,CD200/CD148,1,CD200/CD148,1,小结,LEF1,的表达在,CLL,中显著升高，与,B-CLPD,组的表达存在显著差异，且以,LEF1,蛋白作为鉴别诊断,CLL,具有较高的特异度和敏感度（分别为,97%,，,87%),，,提示,B-CLPD,患者骨髓,LEF1,蛋白表达水平可作为,CLL,和其他,B-CLPD,鉴别。,LEF1,表达阴性的,CLL,具有独特的免疫表型。,Thank you!,