小儿肺炎-肺部感染-支气管肺炎-肺炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺 炎,P,neumonia,人民医院,内容提要,概述,定义,分类,支气管肺炎,病因,病理,病理生理,临床表现,并发症,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,几种不同病原体所致的肺炎,教学基本要求,了解小儿肺炎的分类。,掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。,熟悉支气管肺炎的并发症。,熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。,肺炎是儿科的一种常见疾病。,小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一。,概述,肺炎（,pneumonia,）是指不同病原体或其他因素,如吸入羊水、油类或过敏反应,),等所引起的肺部炎症。,肺炎的定义,病理分类,病因分类,病程分类,病情分类,临床表现典型与否分类,发生肺炎的地区进行分类,分类,(Classification),支气管肺炎,(Bronchopneumonia),大叶性肺炎,(Lobar or Lobular Pneumonia),间质性肺炎,(Interstitial Pneumonia),按病理分类,细菌性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,衣原体肺炎,真菌性肺炎,原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,按病程分类,急性肺炎,(Acute Pneumonia),迁延性肺炎,(Prolonged Pneumonia),慢性肺炎,(Chronic Pneumonia),按病情分类,轻症肺炎,(Mild Pneumonia),重症肺炎,(Severe Pneumonia),按临床表现典型与否分类,典型性肺炎,(Typical Pneumonia),非典型性肺炎,(Atypical Pneumonia),按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎,（,Community Acquired Pneumonia,CAP),院内获得性肺炎,（,Hospital Acquired Pneumonia,HAP),另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎,。,支气管肺炎,(Bronchopneumonia),病 因,易感因素,病原体,诱因,易感因素,解剖生理特点,免疫功能特点,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌,“,混合感染,”,发达国家小儿肺炎病原以病毒为主,发展中国家则以细菌为主,细菌,:,以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡,萄球菌等,病毒,:,呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些,柯萨奇病毒等,肺炎支原体及衣原体,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良,某些疾病因素,(,先天性心脏病、佝偻病、营养不良,),以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。,肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。,管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张,不同病原肺炎的病理改变亦不同,细菌性肺炎以肺实质受累为主,病毒性肺炎则以间质受累为主,病 理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变,病理生理,1.,呼吸功能不全,由于通气和换气障碍,氧,/,肺泡,/,血液 血含氧量致低氧血症,二氧化碳,/,血液,/,肺泡,CO,2,SaO,2,85%,还原血红蛋白,50g/L,时，出现发绀。,PaO,2,50mmHg(6.67kPa),PaCO,2,50mmHg(6.67kPa),即为呼吸衰竭。,2.,酸碱平衡失调及电解质紊乱,严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒,二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒,水潴留，造成低钠血症,3.,循环系统,心肌炎,右心负荷增加,心力衰竭,弥散性血管内凝血（,DIC,）,4.,神经系统,颅内压增加,脑水肿,中毒性脑病,5.,胃肠道功能紊乱,胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐,中毒性肠麻痹,消化道出血,一般肺炎临床表现,发热,(fever),咳嗽,(cough),气促,(tachypnea),肺部固定中细湿啰音,(widespread rales),主要症状,发热,咳嗽,气促,全身症状,体征,呼吸增快,鼻翼扇动和三凹征,发绀,肺部啰音,重症肺炎临床表现,呼吸系统,-,呼吸衰竭,循环系统,-,中毒性心肌炎,心力衰竭,消化系统,-,中毒性肠麻痹,消化道出血,神经系统,-,中毒性脑病,呼吸系统,-,呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显,中枢性：呼吸节律的改变,按血气分析,I,型呼衰,II,型呼衰,心力衰竭：,1.,呼吸加快,60,次,/,分,2.,心率增快,180,次,/,分,3.,突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，,指（趾）甲微血管再充盈时间延长,以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者,4.,心音低钝、奔马律，颈静脉怒张,5.,肝脏进行性肿大,6.,尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿,循环系统,中毒性心肌炎,:,烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变,(ST,段压低,T,波低平,倒置,),微循环障碍或,DIC,脑水肿,中毒性脑病,1.,烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视,2.,球结膜水肿，前囟隆起,3.,昏睡、昏迷、惊厥,4.,瞳孔改变：对光反应迟钝或消失,5.,呼吸节律不整,6.,有脑膜刺激征,神经系统,食欲减退、呕吐和腹泻,中毒性肠麻痹,呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便,消化系统,抗利尿激素异常分泌综合征（,SIADH,）,1.,血钠,130mmol/L,，,血渗透压,275mmol/kg,2.,肾脏排钠增加，尿钠,20mmol/L,3.,临床上无血容量不足，皮肤弹性正常,4.,尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度,5.,肾功能正常,6.,肾上腺皮质功能正常,7.ADH,升高,脓胸（,empyema):,病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。,脓气胸,(pyopneumothrorax):,肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。,肺大疱,(pneumatocele):,细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；,其他,:,肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,并发症,血常规：,WBC,增高、,N,增高,-,提示细菌感染,WBC,正常或降低、,L,增高,-,提示病毒感染,C,反应蛋白（,CRP,）,外周血检查,实验室检查,细菌学检查：细菌培养、涂片,病毒学检查：,病毒分离,与血清学试验,快速诊断,检测抗原,检测抗体,分子生物学技术,病原学检查,病原学检查,其他病原学检测,:,肺炎支原体（,MP,）,冷凝集试验,特异性诊断,衣原体,CT,、,CP,pH PaO,2,SaO,2,PaCO,2,HCO,3,I,型呼衰,PaO,2,6.67KPa,II,型呼衰,PaO,2,6.67KPa,PaCO,2,6.67KPa,血气分析,(Blood Gas Analysis),早期肺纹理增强，透光度减低,大小不等的点状或小斑片状影,大片状阴影，甚至波及节段,肺气肿、肺不张,脓胸、脓气胸、肺大疱,X,线检查,(Chest Roentgenogram),正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、,肺大疱,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,肺脓肿示意图,脓胸示意图,脓气胸示意图,肺大疱示意图,诊断,发热、咳嗽、呼吸急促的症状,肺部听到中、细啰音,X,线有肺炎的改变,确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重,支气管炎（,Bronchitis),支气管异物,(Foreign Body Inspiration),支气管哮喘（,Asthma),肺结核,(Tuberculosis),鉴别诊断,综合治疗,控制炎症,改善肺通气功能,防止并发症,对症支持,治疗原则,治 疗,一般治疗,室内空气要流通,温度,18,20,湿度,60%,为宜,给予营养丰富的饮食,经常变换体位,注意隔离,水和电解质的补充,病毒感染无特效抗病毒药,常用的有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,细菌感染,抗生素治疗原则,根据病原菌选用敏感药物,选用的药物在肺组织中应有较高的浓度,早期用药,联合用药,足量、足疗程,根据不同病原选择抗生素,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,大肠杆菌和肺炎杆菌,卡他莫拉菌,肺炎支原体和衣原体,常用抗生素：青霉素类,头孢类,大环内酯类,抗生素疗程：,普通细菌：,1,2,周或体温正常后,5,7,天，,或临床症状、体征消失后,3,天；,金黄色葡萄球菌：体温正常后,2,3,周，总疗程,6,周；,肺炎支原体,:2,3,周。,细菌,抗生素,疗程,G,+,球菌,青霉素类，一、二代头胞菌素,7,10,天,G,杆菌,二、三代头胞菌素,1,2,周,金黄色葡萄球菌,半合成青霉素，无效用万古霉素,46,周,肺炎支原体,大环内酯类,2,3,周,抗生素的选用,1.,一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻,2.,氧疗：鼻导管、面罩、头罩,3.,保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入,4.,腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物,5.,其他,对症治疗,适应证：,1.,中毒症状明显,2.,严重喘憋或呼吸衰竭,3.,伴有脑水肿、中毒性脑病,4.,合并感染中毒性休克,5.,胸膜渗出,肾上腺皮质激素的应用,并发症及并存症的治疗,1.,肺炎合并心衰的治疗,吸氧,镇静,利尿,强心,血管活性药物,2.,肺炎合并中毒性脑病的治疗,脱水疗法,改善通气,扩血管,止痉,激素,促进脑细胞恢复,3.SIADH,的治疗,原则为限制水入量，补充高渗盐水,4.,对并存的佝偻病、贫血、营养不良,者，应给予相应治疗。,5.,脓胸、脓气胸的治疗,局部穿刺引流,闭式引流,生物制剂,血浆,静脉注射用丙种球蛋白（,IVIG,）,预 防,营养充足,细心护理,避免受凉,防止交叉感染,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,腺病毒肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,肺炎支原体肺炎,衣原体肺炎,简称合胞病毒,(RSV),肺炎,有,A,、,B,两个亚型，我国以,A,亚型为主。,轻症,中、重症,呼吸道合胞病毒肺炎,（,respiratory syncytial virus pneumonia,）,腺病毒肺炎,(Adenovirus Pneumonia),最常见的腺病毒（,ADV,）为,3,、,7,型,ADV,肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。,临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、,X,线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。,从,20,世纪,80,年代后期至今,7b,已渐被,7d,取代，而,7d,引起的肺炎相对较轻。,金黄色葡萄球菌肺炎,(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。,病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。,临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。,X,线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液,金葡菌肺炎示意图,金黄色葡萄球菌肺炎,X,线表现,革兰阴性杆菌肺炎,（,Gram-negative bacillary pneumonia,GNBP,）,革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。,病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主,病情呈亚急性,肺部,X,线改变多种多样,肺炎支原体肺炎,（,Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),由肺炎支原体（,MP,）引起。,咳嗽为本病突出的症状。,体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。,体征轻而,X,线改变明显是它的又一特点。,肺外表现。,衣原体肺炎,（,chlamydial pneumonia,）,沙眼衣原体（,CT,）,肺炎衣原体（,CP,）,鹦鹉热衣原体和家畜衣原体,沙眼衣原体肺炎,主要见于婴儿,起病缓慢,开始可有上感症状,呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽,肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音,X,线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气,CT,肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报告,89,例,CT,肺炎中猝死,3,例。,肺炎衣原体肺炎,多见于学龄儿童,大部分为轻症，发病常隐匿,无特异性临床表现,呼吸系统最多见的症状是咳嗽,肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音,X,线,可见肺炎病灶,