横纹肌溶解综合征的诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,横纹肌溶解综合征的诊治进展,四川大学华西医院肾内科,黄颂敏,定义,横纹肌溶解综合征（,Rhabdomyolysis,RM,）是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及能量供应的疾病（遗传、获得）导致横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出：肌红蛋白（,myoglobin,Mb,）肌酸磷酸激酶（,CPK,）等，离子及小分子毒物。常常伴有威肋生命的代谢紊乱和急性肾衰竭（,ARF,）。,流行病学,ARF,的四种类型：,轻度可逆 性,ARF53.3%,多系统衰竭,相关,ARF2%,严重孤立性,ARF13.3%,横纹肌溶解,ARF13.3%,ARF,RM,RM,10-15%,酒精药物,80%,其他,13-18%,感染,2-7.1%,他汀类降脂药,0.08%,Timothy S,J Am Soc,Nephrol.1998:10,382-86,Richard AZ,Kid Int,1996:69,314-26,RM,与,ARF,20%RM,发展为,ARF,病因,Acquired causes of rhabdomyolysis,获得性病因,Exertion,劳力：,Exercise(,运动,).Status epilepticus(,癫痫状态）,delirium,（谵妄）,Status,asthmaticus哮喘状态）,Keyboard operation,（键盘操作）,Crush,挤压：,External weight,（外部重力）,Prolonged immoblility(Coma.Parkinsons),长期不,活动（昏迷，帕金森病）,Ischemia,缺血：,Arterial occlusion(,动脉阻塞）,Compartment syndrome,（腔隙综合征）,DIC,Metabolic,代谢：,Hypokalemia,（低钾）,diabetic ketoacidosis,（,DM,酮酸中毒），高渗，高,/,低钠,Extremes of body temperature,极端体温：,Fever,（发热）,burns,烧伤,hypothermia(exposure hypothyroidism,）低热，暴露，,甲状腺功能低下,Jason D,Muscle and Nerve 2002,(3)332-47,Acquired causes of rhabdomyolysis,获得性病因,Drugs and toxins,药物和毒素：,Metabloic(,代谢性）；乙醇，鸦片，细胞毒药等。,Hypokalemia(,低钾）：两性霉素，噻嗪类利尿剂等,Ischemia,（缺血）：可卡因，血管加压素等。,Autoimmune(,自身免疫）：环孢素，氨苄青霉素等,Membrane effect,（膜影响）：秋水仙硷，汽油，除草剂，蛇，蜘蛛，大胡峰等,Agitation(,烦躁,),：毒芹，锂，氯化汞，马钱子等,Neuroleptic malignant syndrome(,神经安定恶性综合征）异丙嗪等,Infections,感染：,Viral(,病毒）,:,腺病毒，巨细胞病毒，,EB,，,HIV,等,Bacterial,（细菌）：芽胞杆菌，大肠埃希氏杆菌，葡萄球菌等,Others,（其他）：曲霉属，念珠菌属，毛线虫,Jason D,Muscle and Nerve 2002,(3)332-47,Inherited causes of rhabdomyolysis,遗传性病因,Glycolytic/glycogenolytic,糖分解,/,糖原分解：肌磷酸化酶（,McArdles,病）缺乏,Fatty aoid oxidation,脂肪酸氧化：肉毒碱软酰基转移酶,II,缺乏,Krebs,循环：顺乌头酸酶和脂酰脱氨酸缺乏,Pentose phosphate pathway,戊糖磷酸途径：,G-6PDH,缺乏,Purine nucleotide cycle,嘌呤核苷酸循环，肌腺苷酸脱氢酶缺乏,Mitochondrial respiratory chain,线粒体呼吸链：琥珀酸脱氢酶（复合体,II,，复合体,III,缺乏，线粒体,tRNA,点突变，,DNA,缺失核基因失调,Malignant hyperthermia(MH)susceptibility,恶性高热易感性：家族性,MH,（,RyR1 CACNA1S,突变）等,Other,其他：肌质钙,-ATP,酶缺乏（,Brodys,肌病），家族复发性肌红蛋白尿等,Jason D,Muscle and Nerve 2002,(3)332-47,病理生理机制,以上任一病因影响肌膜完整性导致双向渗漏,K,+,P,3-,嘌呤,肌红蛋白,细胞膜,Ca,+,Na,+,H,2,O,1,、缺血损伤和,ATP,耗竭,亚铁血红蛋白,消 耗,NO,储备,活化,iNOS,抑制,eNOS,激活,ET,血管收缩 缺血,低灌注,ATP,耗竭,ATP,前体腺嘌呤，,次黄嘌呤漏出胞膜,2,、肌浆钙调节受损,ATP,耗竭,损害能量代谢,膜离子泵功能,Ca+,增多,神经蛋白酶,磷酸脂酶激活,细胞内,肌纤维,细胞骨架,膜蛋白,溶酶体消化,破坏,横纹肌溶解,3,、低钾和组织氧化应激,低 钾,小动脉扩张衰竭,心血管异常,热逸散,肌肉血流损害,肌红蛋白聚集,Fe,2+,释放入小管,催化线粒体,电子转运系统,脂质过氧化,产生自由离子,H,2,O,2,和转化,形成超氧化物,4,、肌红蛋白对肾脏的直接损害,Tamm-Horsefal,蛋白,肌红蛋白,形成,管型,形成复合体,亚铁血红蛋白,阻塞并接触小管上皮,肾脏直接毒性,酸化,+,分解,Zaid A,Seminars in Nephrology,1998,18(5)558-65,病理,1,、肌活检：,50%,的,RM,无肌肉损伤症状，故肌活检非必要手段,（非创伤性）；,横纹肌纤维消失，间质炎细胞浸润。,2,、肾活检：,远端肾单位肌红蛋白管型阻塞；,近端小管上皮细胞从,GBM,脱离（,ATN,）；,单克隆抗肌红蛋白抗体,En Vision,阳性。,HE,染色：肌纤维坏死。,肾小管坏死，小管上皮细胞脱落,诊断,1,、临床及实验室特征,肌肉肿胀、肌无力；,肌红蛋白尿,黑茶色小便；,CPK,转氨酶,醛缩酶,LDH,Scr,、,BUN,、,UA,、,K,+,、,Ca,+,、,P,3-,、HCO,3,-,Plt,、,DIC,创伤性,RM,休克、代谢紊乱、心脏受损,Fig1 Urine output,and serum concentrations of calcium and urea in our patient.,Fig2 Serum myoglogbinlower limit of rangeand creatinine kinase(CK)(log scale)concentrations in our patient.,R.Kumar,British of Anaesthesia 1999,83(3)496-8,2,、实验室检测方法及评估,肌红蛋白：,阾联苯甲胺法，肌红蛋白正常排泄,250g/ml,。敏感性不高，阴性不能排除,RM,，,阳性有诊断价值。,CPK,：,正确反应肌肉受损情况，较,Mb,敏感性高。,CPK,正常峰值,5,倍（,1000,u,/L,）有诊断价值。,酰基肉毒碱：,连续光谱法分析：用于对无确切病因的,RM,或肌红蛋白尿患者，筛选是否属脂,肪酸氧化缺陷的疾病。,尿二羧基酸排泄：,确定是该相应酶缺陷造成的代谢性,肌病致,RM,；,分子点突变分析：,诊断中链酰基辅酶,A,脱氢酶（,MCAD,）,缺乏所致,RM,；,长链甘油三酯负荷试验（或禁食试验）：,了解酮体衰,竭，筛查脂,肪酸代谢障,碍性肌病；,Te,99,-Pyrophoshate Scintigraphy,：,评估横纹肌溶解程度,横纹肌溶解,RHABDOMYOLYSIS,诊断的思维程序,确诊,Precipitant identified,单次发生,isolated,家族史,Family history,不能耐授运动,Exercise intolerance,女 性,female,肌肉活检,Muscle biopsy,无明显病因,No cause apparent,复 发,RECURRENT,代谢检查、酶学,Metabolic investigations,3,、诊断与鉴别诊断,2,、诊断,有明确的病因；,上述临床和实验室特点。特别是肌红蛋白尿。,CPK1000,u,/L,者；,对于,“,不能解释,”,者或反复发作性肌红蛋白尿注意诱,因和易患因素；,警惕运动、禁食、药物（泻药）性低钾后的发作；,警惕亲属中是否有类似的发病（基因易感性）。,3,、鉴别：,导致其他肌无力的疾病；,非坏死性急性肌病；,严重疾病性肌病；,周期性麻痹；,格林巴氏综合征。,治疗,与药物诱导有关的,RM,，不能随意增加剂量，用药宜谨慎；,创伤性或非创伤性,RM,，首先保证血容量，目标尿量,200ml/h,；,晶体液（正常钠盐和林格氏液）,500ml/h v,输注；,充分补碱，维持尿,pH5.6,NaHCO,3,250ml,加,0.45%NS,（低张溶液）,100ml/h v,输注,注意,NaHCO,3,过量可致的高血钠；,加强利尿：呋噻咪,20-40mg v,，足够水化后，有尿者可给甘露醇；,随时监测,CPK,、电解质、肾功,ARF,者极早，充分血液净化（间断或长期）,4,、创伤性,RM,的治疗,监测动脉压、中心静脉压、尿量；,尽早开始按,1L/h,速度补液；,NaHCO,3,50mEg/L,，加入,1/3,含糖液；,一旦尿液出现，,20%,甘露醇,1-2g/kg,4,小时；,由于肢体水肿，需保证,4L/d,的正平衡，达尿量,8L/d,，入液量,需,12L/d,，甘露醇,200g/d,（无尿者不给）,合并,ARF,即时透析；,急性,Compartment Syndrome,立即筋膜切开减压。,Zaid A,Seminars in Nephrology 1998,(18)5,558-65,5,、治疗展望,“iron-induced oxidant stress”is supported by numerous studies in which iron chelators,such as deferoxamine,or scavengers of reactive oxygen metabolites such as glutathione,can protect against myohemoglobinuric ARF.,铁诱导的氧化应激已被许多研究证实，铁螯合剂,去铁胺及活性氧的清道夫谷胱甘肽对肌红蛋白尿性,ARF,有保护作用。,Zaid A.Seminar S in Nephrology 1998:(18)5,558-65,预防,反复发生肌红蛋白尿者，一旦确定为代谢性肌病，应争取下列措施防止,RM,的发生：,避免剧烈的、长时间的运动或禁食；,长链脂肪酸氧化缺陷者应给予中链甘油三酯；,肌腺苷脱氨酶、乙酰辅酶,A,脱氢酶、肉毒碱缺乏者，,宜补充核糖、核黄素和肉毒碱。,谢 谢,