昏迷的诊断思路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏 迷,(coma),是指,觉醒状态,严重抑制和,意识内容,严重缺失，是意识障碍的严重阶段。临床表现为一种不能被唤醒的睡眠样状态，可从睁眼、语言和动作的应答反应进行评价。,概念,昏迷,昏睡,意识模糊,嗜睡,概念,意识障碍的几个阶段,1,3,2,4,特点,觉醒过程的障碍,，以疼痛刺激或言语叫唤不能唤醒，没有意识清醒的活动,丧失运用文字与语言的能力，丧失运用工具的能力,意识内容的障碍,，没有正常的思维、知觉、情绪、行为、记忆、理解及其他智能活动,不能认识自己，不能认识周围的人物与环境,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,鉴别,持续性植物状态,癔症性回应缺失,觉醒状态存在，意识内容未恢复。,病理变化主要为广泛的大脑皮质的损害,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别,肢体运动,脑干反射,自主神经功能的稳定性,深度昏迷,对各种刺激全无反应。腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔反射均消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁。,中度昏迷,对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。呼吸血压脉搏有改变。大小便潴留或失禁。,轻度昏迷,随意运动丧失，对周围事物及声、光等刺激无反应。强烈的疼痛刺激有反应，吞咽、角膜、瞳孔反射存在，脉搏、血压、呼吸无明显改变，大小便潴留或失禁。,严重程度分级,格拉斯哥,昏迷量表,颅外疾病,昏 迷,病因,颅外疾病,1,、急性感染性疾病,2,、内分泌及代谢障碍性疾病,3,、水电解质平衡紊乱,4,、外因性中毒,5,、物理及缺氧性损害,颅内病变,1,、感染性疾病,2,、脑血管疾病,3,、脑占位性病变,4,、闭合性颅脑损伤,5,、颅内压增高综合征与脑疝形成,6,、癫痫,病因,诊 断,病史及症状,特殊检查,体格检查,实验室,检查,病因诊断,程度,急缓,诱因,伴随症状,药物毒物史,既往病史,病史,与症状,病因诊断,眼征,颈征,神经系统,局灶体征,皮肤,运动,精神症状,体温,呼吸,脉搏,血压,病因诊断,1,瞳孔对光反射,瞳孔大小、对光反射速度,2,角膜反射,第,、,对脑神经损害使该反射消失,3,眼球位置与运动,脑干功能受损时眼球移动速度减慢、甚至消失，即眼球固定,病因诊断,-,脑干功能检查,半球损伤,脑干损伤,偏瘫,四肢麻痹,单侧偏瘫,眼球运动异常,一侧巴氏征阳性,眼会聚障碍,双侧腱反射不对称,针尖样瞳孔,眼球浮动,双侧角膜反射消失,昏迷的定位体征,病因诊断,-,定位体征,血常规,尿常规,生化,凝血常规,D-D,二聚体,血氨,血气分析等,心电图,CT,、,CTA,MRI,脑脊液,脑电图,眼底检查,.,病因诊断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,有神经系统症状体征，结合病史及影像检查判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液、脑电图判断,诊断流程,诊断流程,昏迷,瘫痪,一侧瘫,四肢瘫,去大脑强直,CT,、,MRI,大脑病变,脑干、脊髓病变,脑膜刺激征,病史,糖尿病,癫痫,肝疾病,心脏疾病,肾疾病,肺性脑病,腰椎穿刺,CT,、,MRI,脑膜脑炎,蛛网膜下腔出血,药物、农药中毒,酒精中毒,一氧化碳中毒,中暑,头部外伤,无,有,无,有,1.,突然昏迷,:,脑血管意外、急性中毒、颅脑外伤、急性感染等,.,2.,渐进昏迷,:,代谢紊乱,(,肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等,).,3.,晨起发现昏迷脑梗死、,CO,中毒、安眠药中毒、低血糖,.,诊断思路,发病情况,4.,活动中出现昏迷,:,脑出血、蛛网膜下腔出血,.,5.,短暂昏迷,:,癫痫、晕厥、脑震荡,.,6.,情感危机后昏迷,:,安眠药中毒、癔症,.,7.,昏迷前有精神异常和行为怪异,:,低血糖、肝性脑病,诊断思路,发病情况,1.,高血压病,:,脑血管意外,.,2.COPD:,肺性脑病,.,3.,肝脏疾患,:,肝性脑病,.,4.,肾脏疾患,:,尿毒症脑病,.,5.,糖尿病,:,低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒,.,6.,既往体健,:,急性中毒、脑炎、颅脑外伤,.,诊断思路,既往史,1.,高热,:,感染、脑血管意外、中暑、甲亢危象,.2.,低体温,:,休克、粘液性水肿、冻伤,.3.,血压高,:,脑出血、高血压脑病、颅内压升高,.4.,血压低,:,休克、心肌梗死、安眠药中毒,.5.,剧烈头痛、呕吐,:,蛛网膜下腔出血,.,诊断思路,伴随症状,6.,惊厥、大汗,:,低血糖、甲亢危象,.7.,深大呼吸,:,酸中毒,(,糖尿病、尿毒症,).8.,潮式呼吸,:,大脑广泛损害和间脑病变、慢性心衰、肺性脑病,.9.,呼吸缓慢,:,吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压,.10.,过度换气,:,脑桥和中脑被盖受损、呼吸衰竭、脓毒血症、代谢紊乱、精神性疾病等,.,诊断思路,伴随症状,1.,伴神经系统局灶体征,:,脑血管意外,.2.,脑膜刺激征,:,蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑膜癌,.3.,瞳孔散大,:,酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷,.4.,瞳孔缩小,:,安眠药中毒,.5.,针尖样瞳孔,:,吗啡或巴比妥类中毒、海洛因中毒、有机磷农药中毒,.6.,口唇、甲床樱红,:CO,中毒,.,诊断思路,伴随体征,7.,口唇发绀,:,缺氧性心肺疾病,.,8.,全身皮肤紫蓝,:,亚硝酸盐中毒,.,9.,皮肤干燥,:,阿托品中毒、中暑,.,10.,皮肤湿冷、面色苍白,:,大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等,.,11.,皮肤瘀点,:,败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎,.,12.,突眼,:,甲亢危象,.,诊断思路,伴随体征,13.,化学药味,相应的化学药品中毒,.,14.,呼吸带有烂苹果味,:,糖尿病酮症酸中毒,.,15.,呼气腐臭味伴黄疸,:,肝性脑病,.,16.,尿臭味伴面容污秽,:,尿毒症,.,17.,酒味,:,急性酒精中毒,.,诊断思路,伴随体征,肖某某，女性，,64,岁，神志不清半天。,无明显诱因起病，否认慢性病史，否认长期服药史。,查体：,T 36.0,，,P 107,次,/,分，,R 23,次,/,分，,Bp 94/70mmHg,，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径,4mm,，对光反射迟钝，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，,107,次,/,分，腹软，双下肢无浮肿，对疼痛刺激见肢体屈曲，双侧病理征阴性。右前臂皮肤红肿，皮温增高。,病例,1,辅助检查,血常规：,WBC 21.3109/L N 88.6%CRP,220mg/dl,血气分析：,PH 6.71 PO2 134mmHg PCO2 13.8mmHg BE-41.2mmol/L K+5.1mmol/L Na+133mmol/L,微量血糖：,38.5mmol/L,肾功能,：（,-,）,尿常规：酮体,+,葡萄糖,+,蛋白,+,心电图：窦性心动过速，,ST,段变化,病例,1,入院诊断,糖尿病,酮症酸中毒,有前臂软组织感染,神志转清，,1,月后出院,治疗,补液、纠酸,胰岛素控制血糖,抗感染、右前臂脓肿切排,病例,1,方某某，男83,岁，神志不清,9,小时。,既往史：肝硬化病史,5,年,查体：,T 36.5,，,P 101,次,/,分，,R 24,次,/,分，,Bp 98/50mmHg,，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，,101,次,/,分，腹隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（,+,），双下肢浮肿，刺激后四肢可见活动，双侧病理征阴性。,病例,2,辅助检查,血常规：,WBC 11.5109/L N 96.6%Hb 8.9g/dl PLT 167109/L,血气分析：,PH 7.49 PO2 55mmHg PCO2 29mmHg BE 1.2mmol/L K+2.7mmol/L Na+133mmol/L,微量血糖：,4.8mmol/L,肾功能,：,BUN 16.16mmol/L Cr 113.8umol/L,凝血常规：,PT 20.2s APTT 36s,病例,2,心电图：窦性心动过速,头颅,CT,：右基底节区腔梗灶，脑白质变性，老年性脑改变,诊断,肝硬化失代偿期,门脉高压症,肝性脑病,病例,2,王某某，男，,81,岁，神志不清,4,小时。,既往史：慢性咳嗽咳痰史,20,年,查体：,T 38.5,，,P 122,次,/,分，,R 30,次,/,分，,Bp 128/78mmHg,，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射存在，口唇轻度紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿罗音，,122,次,/,分，律齐，疼痛刺激后四肢可见活动，双侧病理征阴性。,病例,3,辅助检查,血常规：,WBC 10.9109/L N 82.8%CRP 56.9mg/dl,血气分析：,PH 7.14 PO2 54mmHg PCO2 86mmHg K+4.7mmol/L Na+137mmol/L Glu 7.2mmol/L,头颅,CT,：老年性脑改变,诊断,慢性阻塞性肺病急性加重,型呼吸衰竭 肺性脑病,病例,3,男，,49,岁，被人发现神志不清,1,天。,查体：,T 37.3,，,P 96,次,/,分，,R 20,次,/,分，,Bp 101/64mmHg,，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径,2mm,，对光反射迟钝，颈软，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音，,96,次,/,分，律齐，肢体对疼痛刺激有屈曲反应，双侧病理征阴性。,病例,4,辅助检查,血常规：,WBC 8.6109/L N 75.6%Hb 14.7g/dl PLT 183109/L,血气分析：,PH 7.339 PO2 74mmHg PCO2 48.4mmHg BE-2.4mmol/L K+3.2mmol/L Na+138mmol/L,微量血糖：,4.0mmol/L,肾功能：,（,-,）,凝血功能（,-,）,病例,4,辅助检查心电图：窦性心律，,QT,间期延长,头颅,CT,：左侧基底节区低密度偏低,胸部,CT,：两肺下叶背侧坠积性改变,脑电图：正常范围脑电地形图,诊断,：,安定中毒 坠积性肺炎,病例,4,女，,32,岁，恶心呕吐,5,小时，神志不清,2,小时。,既往体健，否认慢性病史及长期服药史。,查体：,T 36.5,，,P 118,次,/,分，,R 24,次,/,分，,Bp 88/46mmHg,，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射迟钝，皮肤紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音，,118,次,/,分，律齐，腹软，疼痛刺激肢体有活动反应，双侧病理征阴性。,病例,5,辅助检查,血常规：,WBC 21.9109/L N 87%Hb 12g/dl PLT 292109/L,血气分析：,PH 7.321 PO2 64mmHg PCO2 30mmHg BE-4.4mmol/L K+4.2mmol/L Na+138mmol/L,高铁血红蛋白：,75.9%,心电图：窦性心动过速，,ST-T,轻度变化,病例,5,诊断,亚硝酸盐中毒,治疗,亚甲蓝,病例,5,男，,52,岁，腹痛,1,天，意识障碍半天。,既往体健，否认慢性病史及长期服药史。,患者,1,天前晚饭时食入大量“冬瓜排骨汤”后出现腹痛，位于左上腹部，伴恶心呕吐，当时未就诊，今日早上仍诉腹痛，并出现胡言乱语、傻笑、行为幼稚等表现家属,120,送至急诊。,病例,6,查体：,T 36.9,，,P 82,次,/,分，,R 20,次,/,分，,Bp 124/72mmHg,，神志欠清，烦躁不安，无法对答，只可“嗯、啊”作答，瞳孔直径,3mm,，对光反射稍迟钝；心肺听诊（,-,）；腹软，左上腹压痛反跳痛；双下肢无浮肿；神经系统查体不配合。,患者在就诊过程中，意识障碍逐步加重，烦躁，需约束。,病例,6,辅助检查,血常规：,WBC 10.2109/L N 79%Hb 14.1g/dl PLT 187109/L,血气分析：,PH 7.36 PO2 82mmHg PCO2 38mmHg BE-2.4mmol/L,心电图：窦性心律,头颅CT,（,-,）,病例,6,辅助检查,上腹部,CT,：胰头、胃小弯侧多发淋巴结肿大伴坏死；胃窦部胃壁增厚、胰头区显示欠清，占位待排；肝脏多发低密度灶，转移瘤可能；左肾低密度灶,微量血糖：,1.6mmol/L,诊断,腹痛待查：胃癌？胰腺内分泌肿瘤？,低血糖症,病例,6,金某某，女，36岁，孕7月,“突发神志不清6小时”，201,5.3.,23凌晨来我院急诊,患者近日来头痛，自服“散利痛”治疗稍有缓解，6小时前突发意识不清，呼之不应，烦躁，无明显抽搐，无大小便失禁，无四肢活动障碍，当地医院就诊后转市妇儿医院，又因病情重转我院进一步治疗。,病例,7,既往体健，无长期服药史,10年前因宫外孕手术治疗术后恢复可,15岁结婚，孕7产2，平素月经规律，末次月经具体不详,孕期未接受产检,病例,7,查体：P 68次/分，R 20次/分，BP 137/101mmHg，血糖7.3mmol/L，神志不清，呼之不应，较烦躁，双侧瞳孔不等大，右侧直径5mm，对光反射消失，左侧直径3mm，对光反射存在，双侧球结膜水肿，颈强阳性，疼痛刺激敏感，四肢自主活动存在，双侧巴氏征阴性。,病例,7,辅助检查,血常规：WBC 14.32*10,9/L，N 90.6%，Hb 11g/dL，PLT 70*10,9/L CRP：36.7mg/L,肌钙蛋白：0.12ng/ml,急诊生化：,Cr,61.2umol/L，K 3.5mmol/L，Na 129.1mmol/L,凝血功能正常 D-二聚体：1239ng/ml,血气分析：,Lac,2mmol/L，GLU 7.3mmol/L，P,H,7.42，PCO2 28.5mmHg，PO2 111mmHg，HCO3-18.4mmol/L,病例,7,辅助检查,头颅CT：颅内实质广泛病变，建议MRI检查,ECG：窦性心律 T波高尖 建议测血电解质 V3 qRs型,等待,MRI,检查过程中，神志不清，时有躁动，予镇静处理，血压176-138/119-89,mmHg,波动,头颅,MRI,：1、大脑广发缺血缺氧性病变首先考虑，请结合临床及实验室检查；2、右侧中耳乳突积液。,病例,7,下午请产科会诊建议：查血常规、血凝、D-二聚体、肝肾功能、尿常规、产科B超，请眼科会诊,请血液科会诊建议：查血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质、3P试验、尿常规、外周血涂片,眼科会诊示眼底血管痉挛，眼底水肿,病例,7,血常规：WBC 13.93*10,9/L，N 84%，Hb 11.1g/dL，PLT 52*10,9/L CRP：73.3mg/L,肌钙蛋白：0.12ng/ml,尿常规：蛋白+，潜血+,D-二聚体：1649ng/ml,3P试验阴性,凝血功能：纤维蛋白原：5.2g/L，余正常,病例,7,血气分析：乳酸 1.4mmol/L，GLU 6.2mmol/L，P,H,7.44，PCO2 28.7mmHg，PO2 100mmHg，HCO3-19.2mmol/L,外周血涂片：破碎红细胞1.5%,产科B超：单活胎，臀位。脐动脉血流指数尚正常。胎盘后方无回声区，胎盘隐形剥离不排除，请结合临床,产科拟“HELLP综合症”收入院,病例,7,谢谢,！,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,