医院医疗文书书写奖惩制度.doc

医院医疗文书书写奖惩制度

为了实现医疗质量持续改进，规范病历、处方、检查申请单等医疗文书的书写，进一步提高病历书写质量，增强防范医疗纠纷和医疗事故的法律意识，结合我院实际情况制定本制度
一、病历书写处罚制度
1、由医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查（抽检面要普及每个医师），并通报存在的问题，奖惩每月兑现。
2、出院、死亡病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查定级后在七个工作日内归档（病案归档情况由病案室负责统计上报医务科)，每超过1天一份病历扣责任医生2元；归档病历未检查定级或无质控医师、科主任签字每份扣科主任5元。
3、各临床科室住院病历每月甲级病案率（总分85分以上）≥90%，每下降1%，扣科主任100元，累计三个月<90%，取消当年科室评先资格。甲级率排名倒数第一的，加罚科室500元，科主任100元。
4、归档病历分级标准按有关规定执行。归档病历被医务科质控确定为乙级病历，每份给予责任人扣奖金20元、科室主任扣奖金2元处理；被医务科质控确定为丙级病历每份给予责任人罚款100元、科室主任扣奖金20元处理.其责任人必须在规定的时间内（3天）重写该病历，以达到甲级病历标准。不按规定整改者加倍处罚。
5、运行病历质量处罚：凡每次检查（按运行病历质控标准）每被扣1分，扣奖金1元，并于3日内整改。不按规定整改者加倍处罚。
二、门诊病历书写处罚制度
1、不书写门诊病历者每份扣奖金5元；
2、门诊病历书写不合格每份扣奖金2元；（ 缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者为不合格）；
3、医务科将不定期进行抽查门诊病历，如科室每月不书写门诊病历总数≥5份或门诊病历书写不合格≥10份者扣科主任50元。
三、检验、检查申请单书写处罚制度
1、各临床科室医务人员应认真逐项填写各种检验、检查申请单。不规范的申请单由医技科室负责分科每日检出，建立登记本，每月5日前汇总报医务科。对不规范的检验、检查申请单，开单医师每张扣2元，科室累积一月超过10张不规范检验、检查单扣科主任奖金50元。
2、对各医技科室已筛查出规范的申请单，医务科不定期进行抽查，如发现医技科有漏检现象，每张漏检的申请单扣医技科主任2元，如漏检的不规范申请单占抽查数的10％及以上扣医技科主任奖金100元。
3、凡不开具申请单者，经查实每例次罚款10元。
四、处方书写处罚制度
1、处方书写应严格按照《处方管理办法》以及医院的规定执行，不规范的处方由药剂科负责分科每日检出，建立登记本，每月5日前汇总报医务科科。对不规范的处方每张扣处方医师3元，如科室累积月超过10张不规范处方扣临床科室主任100元。
2、对药剂科已筛查规范的处方，医务科不定期进行抽查，如发现药剂科有漏检现象，每张处方扣药剂科2元，如漏检的不规范处方占抽查数的10％及以上罚药剂科主任100元。
五、奖励制度
1、甲级病历率排名第一的科室质控小组奖励500元。
2、处方、各种检查申请单、门诊病历书写合格率达标者，单项奖科室100元。
3、医疗质量管理委员会每季度举行优秀病历评选，对病历书写质量优秀的个人和集体分别给予奖励，并通报全院给予表扬。对病历书写质量优秀的个人（前三名）和集体（第一名）给予奖励(分别给予500元、300元、200元、1000元)，并通报全院给予表扬。
该规定从2013年12月1日起执行。

医务科
2013年11月18日
附件：病历等级判定标准
一、 归档病历评分标准郑州大桥医院住院病历评分标准执行。
二、 甲级≥85分， 84分≥乙级≥75分，丙级≤74分
三、符合郑州大桥医院甲级病历单项否决项目不能评为甲级病历
1、 主诉表达严重错误，不能导出第一诊断
2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致。
3、诊断严重不规范或诊断描述错误。
4、首程诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析、诊断依据不充分、诊疗计划可执行性差。
5、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。上级医师查房记录内容空洞，无诊疗分析。
6、医患沟通相关记录不全面、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书等）。
7、医嘱与病情不符。
8、不合理使用抗生素。
9、缺会诊记录、手术风险评估、出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一。
10、对非常规辅助检查结果无分析。
11、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真。
12、各种中记录时效性超时三次以上（含三次）。　　
四、运行病历质控标准表
项目
质量要求
住院号
缺陷及得分
基本要求
（10分）
不能摹仿他人、代替他人签名

不能越级书写各种医疗文书
无空项
病历书写
（25分）
主诉
现病史
体格检查全面

各项记录完成及时、无缺漏
首次记录规范诊
断依据充分
鉴别诊断明确
诊疗计划具体
诊断科学
记录及书写规范有分析
病情变化分析
检查结果分析
三级查房
（10分）
查房及时、内容记录规范

上级医师签名及时
有上级医师对诊断治疗方案的分析
对下级医师诊疗缺陷及时纠正
执行上级医师指示情况
抗生素应用（5分）
分级原则

合理用药
知情同意
(15分）
记录完整无缺失

风险评估
委托书
知情同意选择书
手术（有创操作）同意书
麻醉同意书
特殊告知书

手术病历
(15分）
符合手术麻醉医师分级规范

符合围手术期规范
术前讨论、术前小结完整、科学
辅助检查
(10分）
检查及时、检查合理

报告单回收及时、黏贴排序规范
临床用血(10分）

得分
总分100分，单项目不得负分，每小项扣5-10分，无检查项目不扣分。

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