甲状腺病例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,青少年甲状腺癌病例分享,2025/7/21 周一,1,.,临床资料,患者女性，,18,岁，未婚未育，以“发现右颈前肿物,2,周”为主诉入院，无声音嘶哑、吞咽困难。,儿童时期无放射线接触史。,其母亲在,40,岁时发现“甲状腺乳头状癌”，目前术后,5,年，情况良好。,阳性体征：双侧甲状腺无肿大，右侧甲状腺扪及一,2x2cm,肿物，质韧偏硬，界欠清，稍固定，可随吞咽上下活动，左侧甲状腺未扪及明显肿物；右侧颈部可扪及数枚肿大淋巴结，较大约,2x1cm,，质韧，界清。,2025/7/21 周一,2,.,辅助检查,彩超提示：右侧甲状腺中下极见一,2.2x2.0cm,低回声结节，形态不规则，界欠清，可见多发细小点状强回声，右侧颈部大血管旁探及多个低回声结节，部分见点状强回声。左侧甲状腺未见明显异常。,CT,平扫,+,增强提示：右侧甲状腺恶性肿瘤伴右颈部淋巴结转移；肺部平扫未见异常。,电子喉镜示双侧声带运动正常。骨扫描未见明显异常。,CEA,、降钙素正常。,2025/7/21 周一,3,.,手术方式选择,术中探查：右侧甲状腺中下极一,2x2cm,肿物，肿物侵出甲状腺包膜，与颈前肌肉稍粘连，右侧颈部多发淋巴结肿大，先行右侧甲状腺腺叶,+,峡部切除，术中冰冻示右侧甲状腺乳头状癌。,问题,1,：您认为该患者还需补充行何种术式,A,右颈淋巴结改良性清扫,B,左侧甲状腺大部切除,+,右颈淋巴结改良性清扫,C,全,/,近全甲状腺切除,+,右颈淋巴结改良性清扫,D,全,/,近全甲状腺切除,+,右颈淋巴结根治性清扫,E,全,/,近全甲状腺切除,+,右颈淋巴结改良性清扫,+,左侧中央区淋巴结清扫,F,其他,2025/7/21 周一,4,.,2009,年版,ATA,指南,除非存在手术禁忌症，肿瘤直径,1cm,的甲状腺癌患者起始治疗均应接受甲状腺全部或近全切除术。对于直径小于,1cm,、低风险、单个病灶、甲状腺内的乳头状癌且无头颈部放射线暴露史或无颈部淋巴结转移的患者可以只行甲状腺侧叶切除术。推荐等级：,A,2025/7/21 周一,5,.,2013,年,NCCN,指南,NCCN,指南关于甲状腺乳头状癌行全甲状腺切除术的纳入标准（符合下列任一条件）：,年龄,15,岁或,45,岁,头颈部放射史,已知的远处转移,双侧甲状腺结节,甲状腺外侵犯,肿瘤直径,4cm,颈淋巴结转移,侵袭性亚型（高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和低分化型等）,2025/7/21 周一,6,.,青少年甲状腺癌临床特点,局部侵犯率高，淋巴结转移率高,4080%,患者可有淋巴结转移，,高达,90,患者有局部侵犯,50,患者以颈部淋巴结肿大而非甲状腺肿块就诊,术后复发率高,肺转移率高20,30%,），骨、脑、软组织转移少见,预后较好，总体生存率较高,20,年存活率可达,90-99%,Thyroid carcinoma in childhood:management and follow-up of 11 cases.Eur J Pediatr 1994;153:1722.,Differentiated thyroid carcinomas in children and adolescents.Cancer 1991;67:21862190.,Thyroid cancer in children and adolescents.Surgery 1988;104:11431148.,Childhood thyroid cancer:characteristics and long-term outcome in children irradiated for benign conditions of the head and neck.Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:260263.,Differentiated thyroid carcinoma in children and adolescents.World,J Surg 1992;16:4754.,Differentiated thyroid carcinoma in childhood:long term follow-up of 72 patients.J Clin Endocrinol Metab 1987;65:10881094.,2025/7/21 周一,7,.,全,/,近全甲状腺切除术,患侧腺叶,+,峡部切除术,可降低复发率，至少,40%,青少年分化型甲状腺癌是多中心癌灶，较保守的甲状腺切除范围则可能会失去根除肿瘤的机会,甲状腺全切除允许术后放射碘治疗,可利用甲状腺球蛋白动态监测随诊,经验丰富的甲状腺外科医生手术中永久性甲状旁腺功能低下发生率,2%,，永久性喉返神经损伤发生率在,1%,左右,青少年分化型甲状腺癌进展缓慢，甲状腺全切术并没有降低复发率和死亡率,即使复发，只要及时再次手术也没有降低其生存率,手术范围对预后的影响差异无统计学意义,全甲状腺切除却增加了甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的发生率,患者大部分有生长发育、生育等需求，此术式能提高其生活质量,2025/7/21 周一,8,.,初始治疗结果,该患者我们给予的手术方式为：近全甲状腺切除,+,右颈淋巴结改良性清扫术,术后病理示：右侧甲状腺乳头状癌，侵及甲状腺被膜和周围肌肉组织，左侧甲状腺组织未见肿瘤累及。右侧淋巴结：,2A,组,(1/4),、,2B,组,(0/2),、,3,组,(4/10),、,4,组,(6/12),、,5A,组,(0/2),、,5B,组,(1/8),、中央区,(4/7),查见转移癌。,分期：,pT3N1bM0,，,I,期。,危险度分层：中度复发风险。,问题,2,：请问您会给她做碘,131,治疗吗？,2025/7/21 周一,9,.,ATA,指南关于初次,RAI,治疗的目标,甲状腺全切术后的首剂,RAI,的主要目标是,1,）消融残余物（有利于发现复发病灶和初步分期）；,2,）辅助治疗（通过杀死可疑转移病灶来降低疾病复发及疾病死亡风险）；,3,）,RAI,治疗（治疗已知的疾病，如复发灶、转移灶）。,2025/7/21 周一,10,.,影响,RAI,治疗决策的因素,-ATA,2025/7/21 周一,11,.,2025/7/21 周一,12,.,利,弊,青少年乳头状癌,RAI,治疗的困惑,有利于发现复发病灶和进一步分期,(,血清,Tg,浓度监测,或,Rx-WBS,),通过杀死可疑转移病灶来降低疾病复发及疾病死亡风险,(,肺转移率高达,20,30%),早期副作用：胃炎、颈部软组织肿胀疼痛、涎腺炎、龋牙、骨髓抑制,高剂量晚期毒副作用：增加恶性肿瘤的发生率，导致流产、精子缺乏以及肺纤维化,2025/7/21 周一,13,.,全甲状腺切除或清甲治疗后,甲状腺有残留,无病生存的,Tg,切点值,：,基础,Tg,（,TSH,抑制状态下,）：,1,ng/mL,；,TSH,刺激后,Tg,（,TSH30,mU/L,）,2,ng/mL,（推荐级别,C,）,术后每,6,个月检测血清,Tg,（同时检测,TgAb,），对,Tg,有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估,（推荐级别,C,）。,TG,监测意义,中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,2025/7/21 周一,14,.,2025/7/21 周一,15,.,临床没有复发迹象,并且甲状腺激素抑制治疗中,Tg 2 ng/mL,2025/7/21 周一,16,.,利,弊,青少年乳头状癌,RAI,治疗的困惑,有利于发现复发病灶和进一步分期,(,血清,Tg,浓度监测,或,Rx-WBS,),通过杀死可疑转移病灶来降低疾病复发及疾病死亡风险,(,肺转移率高达,20,30),早期副作用：胃炎、颈部软组织肿胀疼痛、涎腺炎、龋牙、骨髓抑制,高剂量晚期毒副作用：增加恶性肿瘤的发生率，导致流产、精子缺乏以及肺纤维化,2025/7/21 周一,17,.,清甲治疗后,WBS,（,Rx-WBS,）的意义,一 般 在 清 甲 治 疗 后,2,10,天 之 间 进 行,Rx-WBS,。,在,Dx-WBS,时未见,DTC,转移病灶的患者中，,10%,26%,可通过,Rx-WBS,发现,DTC,转移病灶,10%,会因为发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期,9%,15%,会根据,Rx-WBS,结果调整后续的治疗方案,2025/7/21 周一,18,.,正能量：剂量合适，,RAI,毒副作用还是可控的,Sawka,等将,2008,年前发表的,I,131,治疗对女性甲状腺癌患者生殖系统的影响进行荟 萃分析，认为,I,131,治疗后卵巢功能可出现一过性损伤，但这是,I,131,辐射作用还是甲减所致尚不明确。,Garsi,等的一项大样本队列研究发现，即使妊娠前,I,131,治疗使卵巢累计接受,1 Gy,剂量，治疗,1,年后的妊娠及胎儿均未见不良影响。,Gars,研究认为，单次治疗剂量对男性性腺功能可产生一过性的损伤，约,1,年后可恢复，但反复进行,I,131,治疗的患者损伤可能累加，应采取冷冻精子等积极措施。,2025/7/21 周一,19,.,对于青少年分化型甲状腺癌的,I,131,治疗的剂量，目前没有一致标准。,以最小的毒副反应达到最佳的治疗效果是设计,I,131,去除残余甲状腺组织和治疗甲状腺转移病变的原则,。,Hung,等建议首次,I,131,剂量是,1.11GBq,。,Chow,等建议无远处转移者为,2.96GBq,，远处转移者则宜用,5.55GBq,。也有学者基于体重或体表面积（低风险采用,3.7GBq/1.73m2,）给予,I,131,剂量。,2025/7/21 周一,20,.,TSH,抑制治疗,应用,L-T4,进行,TSH,抑制治疗是甲状腺癌术后的标准方法,问题,3,：请问您准备如何给她进行,TSH,抑制治疗？,A,终身抑制治疗，,TSH,尽可能降低，测不到最好,B,终身抑制治疗，,TSH,在正常值下限即可,C,初治期（,1,年）,TSH,0.1mIU/L,随访期（,5-10,年）,0.1-0.5mIU/L,D,初治期（,1,年）,TSH,0.5mIU/L,随访期（,5-10,年）,0.5-2mIU/L,E,其他,2025/7/21 周一,21,.,TSH,抑制治疗目标,降低,DTC,的复发、转移率和相关死亡率,减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高生存质量。,2025/7/21 周一,22,.,TSH,水平与复发死亡关系,Hovens GC.J Clin Endocrinol Metab.2007,92(7):26102615,2025/7/21 周一,23,.,L-T4,抑制治疗的,TSH,目标,ETA,ATA,ETA,ATA,ETA,ETA,ATA,ATA,低风险,(,初始治疗,),：,ATA,和,ETA,血清,TSH 0.1-0.5 mIU/L,高风险无病,(,随访,),：,ATA:5-10,年血清,TSH 0.1-0.5 mIU/L,；,ETA:3-5,年血清,TSH 0.1 mIU/L,高风险,(,初始治疗,),：,ATA,和,ETA:,血清,TSH 0.1 mIU/L,低风险无病,(,随访,),：,ATA:,血清,TSH 0.3-2 mIU/L,ETA:,血清,TSH 0.5-1 mIU/L,2025/7/21 周一,24,.,围产期,TSH,抑制治疗,该患者有生育要求，在围产期内分泌治疗过程中，您准备如何调整,L-T4,的剂量？,A,不用改变，维持原来剂量,B,停用,L-T4,，防止药物毒副作用对胎儿的损害,C,怀孕期间不考虑抑制治疗，使,TSH,处于正常水平即可,D,继续原来的抑制，但要更严密监测甲状腺功能,E,其他,2025/7/21 周一,25,.,2025/7/21 周一,26,.,孕期,TSH,控制目标,甲状腺癌未完全控制,TSH,0.1mIU/L,已完全控制但仍有高风险,TSH 0.1-0.5mIU/L,已完全控制且低风险,TSH 0.3-1.5mIU/L,2025/7/21 周一,27,.,2025/7/21 周一,28,.,2025/7/21 周一,29,.,