造影剂的副反应.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,造影剂的不良反应及其预防和处理,上海复旦大学附属华山医院,陈星荣,1,造影剂用量日增,2,先进设备常需用造影剂,3,全世界造影剂用量日增,碘含量(公斤),2,500,0,500,1,000,1,500,2,000,1994,1995,1996,1997,1998,年份,非离子型,离子型,4,上海市造影剂用量日增,5,磁共振造影剂启用(增加造影剂用量),1982年RSNA开始Gd螯合物的研讨后。,离子型、非离子型MR造影剂相继问世，轻、中、重度反应发生率明显优于含碘造影剂（MRI造影剂,不良反应,发生率为 000003-0.06%)。最近Cochran等MR造影28340次中仅发生19次反应*。但各种MR造影剂轻、中、重度反应发生率相仿*。,*Runge VM,2001;Topics in MRI,*Cochran ST et al.AJR 2001;176:1385-1388.,6,造影剂不良反应的分类及其发生率,7,造影剂不良反应的分类,根据轻重（须治疗否）:轻中重或死亡。,根据发生时间：即刻反应（1小时至1周）。,根据发生部位：皮肤、肾、中枢神经、心血管。,根据发生机理：特异质、非特异质（化学毒性、物化毒性）。,8,含碘造影剂原子数与粒子数比值,各类,造影剂 碘原子数 粒子数 比值,离子型造影剂,单酸单体 3 2 1.5,离子型造影剂,二聚体 6 3 2,非离子型造影剂,单体 3 1 3,非离子型造影剂,二聚体 6 1 6,9,造影剂不良反应根据轻重的分类,反应轻重 皮肤粘膜 胃肠道 呼吸系统 心血管系统,I 红斑，风疹块,面部/粘膜水肿,II （同上）恶心 咳嗽/气急 心动过速30%,收缩压 30%,III （同上）呕吐 枝气管痉挛 休克（收缩压,100/分）,IV （同上）（同上）呼吸停止 心跳停止,（Ring&Messmer 分类）,10,造影剂不良反应根据轻重（须治疗否）分类,反应 定 义 主 要 表 现,轻度 不需治疗的反应,潮红、头痛、恶心、轻度微呕吐或荨麻疹,部分属生理性。,中度 反应短暂，无生 重度反复呕吐，轻或重的荨麻疹，面部水,命威胁，需处理 肿，轻度喉头水肿，轻度支气管痉挛，轻,但不需住院治疗 度和暂时性血压下降等。,重度 有生命威胁，必 休克、惊厥、昏迷、重度支气管痉挛、喉,须及时治疗，往 头水肿。,往需住院治疗。,死亡 未及时处理或治 死亡,疗无效而死亡。,11,非特异质(非过敏样)反应,心血管反应：晕厥、心绞痛、肺水肿。,肾脏反应：造影剂所致肾病、急性肾衰竭（延迟反应）,神经系统反应：严重低血压或鞘内注射所致抽筋。,12,特异质（过敏样）反应,皮肤反应：红斑、风疹块、血管性水肿、搔痒。,血液动力学反应：低血压、心动过速。,呼吸系统反应：喉头水肿、支气管。,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。,13,组织胺贮存在于肥大细胞和嗜碱细胞内。造影剂作为一种抗原，能促使IgE产生，并作用于肥大细胞和嗜碱细胞表面的IgE受体，使细胞内的组织胺大量释放，同时释放的还有白三烯和激肽等等，引发,即刻过敏反应。这类过敏反应不需事先致敏。,特异质（过敏样）反应的原因,14,特异质（过敏样）反应的原因,有造影剂,不良反应病史者血浆中可能验出,IgE抗体，无造影剂,不良反应病史者血浆中不能验出,IgE抗体。,重度,不良反应患者皮肤试验呈阳性反应。,Laroche D,et al.Radiology 1998;209:183-190.,Mita H,et alAllergy 1998;53:1133-1140,15,血浆中组织胺和类胰蛋白酶水平与不良反应严重程度呈正相关*。,迟发型斑疹反应患者皮肤试验呈阳性反应*。,特异质（过敏样）反应的原因,*Laroche D,et al.Radiology 1998;209:183-190.,*Gall H,et al.Contact Dermatitis 1999;40:248-250.,*Courvoisier S,et al.Allergy 1998;53:1221-1224.,16,造影剂渗压与嗜碱细胞释放组织胺量呈正相关。,Ioxaglate 和 Ioversol能导致人肺肥大细胞释放组织胺和类胰蛋白酶。,特异质（过敏样）反应的原因,Stellato C,et al.J Allergy Clin Immunol 1996;97:838-850.,17,造影剂不良反应发生率（%）,总发生率 重度反应 死亡率,发生率,离子型 12.66 0.22 (1/169284)*,非离子型 3.13 0.04 (1/168363)*,*死因不一定与造影剂有关。,(Katayama H,et al.Radiology 1990;175:621-628),18,造影剂不良反应发生率(每百万造影),(Lasser EC et al.Radiology 1997;204:333-337),造影剂 总发生率 重度反应发生率 死亡率,离子型(双体)142.5 33.6 6.4,离子型(单体)193.8 37.4 3.9,非离子型 44.4 10.5 2.1,19,造影剂不良反应发生率（%）,总发生率,不良反应类型,离子型 （85-86年）11-12 96%过敏样反应,离子型 （87-90年）0.6,非离子型（87-90年）0.7,非离子型（91-99年）0.2,Cochran ST et al.AJR 2001;176:1385-1388.,20,造影剂不良反应发生率,非离子型造影剂重度,不良反应,发生率，以往文献报道为 0.01-0.5%，新近报道为 0.01-0.02%*，二者情况相符。,造影剂外渗率为0.25-34%。,Cochran ST et al.Acad Radiol 2002;9:S65-S68.,21,造影剂所致肾病(CIN),22,造影剂所致肾病(CIN),定义,:用含碘造影剂后,24-72小时之内发生急性肾功能减退,血肌酐达0.5mg/dl或 50mol/L,或者肾功能指标在原有基础上下降25%或50%(各家标准不一)。,病因,：不详。CIN动物试验发现近曲小管细胞空泡化和皮层下髓质充血，故推测CIN可能与局部缺血和造影剂对肾小管的直接毒性作用有关。,23,造影剂所致肾病(CIN),与患者有关的高危因素,:1,肾功能不佳或处于临界状态。2，糖尿病。3，老年人。4，失水。5，充血性心力衰竭。6，正在使用具有肾脏毒性药物（非甾体抗炎药、胺基糖甙类药等等）。,与造影剂有关的高危因素,：1，,造影剂剂量。2，造影剂类型。3，动脉内给药。4，多次给药。,24,造影剂所致肾病(CIN),造影剂类型与安全性,75例血肌酐正常者（SCr/=1.6mg/dl，即141 m mol/L)，一次造影，注射非离子型造影剂400-800ml（300mg 碘/ml），术后测SCr，无一例出现SCr值异常。11例（4.3%）SCr上升25%。,每注射非离子型造影剂100ml，SCr上升0.015mg/dl。,Rosovsky MA et al.Radiology 1996;200:119-122.,25,造影剂所致肾病(CIN),使用造影剂剂量的估算,造影剂剂量=,5ml,造影剂 x Kg(患者体重)*,SCr(mg/dl),离子型造影剂最大剂量44.2 mmol/L(%)3 26 0.002,SCr峰值88.4 mmol/L(%)0 15,Aspelin P,et al.New Engl J Med 2003;348:491-499.,27,造影剂所致肾病(CIN),发病率,：有临床义意的CIN的发病率不详（各家标准不一）。一组1800例心血管造影，CIN发病率为1 4.5%*。无高危因素者肾衰发病率约为3%*。高危因素从0上升至4肾衰发病率发病率1.25%上升至100临床表现,：一般于造影后24-72小时肾功能减退达上述指标，而无任何新增加症状。少数7-10天后肾功能不能恢复，以至发生肾功能衰竭，而需行肾透析。,*McCullough PA et al.Am J Med 1997;103368-375.,*Rudrick MR et al.Semin Nephrol 1997;17:15-26.,*Rich MW et al.Arch Intern Med 1990;150:12371242.,28,造影剂所致肾病(CIN),治疗,：有大多数患者临床症状不明显，肾功能于7-10天内自行恢复。肾功能减退严重者的治疗与其他原因所致急性肾功能衰竭相同。控制水与电解质平衡是重要的。扩血管类药物治疗的效果常不显著。很少需行肾透析，一组冠状动脉介入治疗后发生CIN，需行肾透析者为0.44%*。造影后行肾透析，以图清除造影剂而予防急性肾功能衰竭，证明是不必要的（因无效）*。,*FreemanRV,et al.Am J Cardiol 2002;90:1068-1073,*Morcos SK,et al.Eur Radiol 2002;12:3026-3030.,29,造影剂不良反应的予防,30,造影剂不良反应的高危因素（病人）,药物(特别是造影剂)、食物、动物、植物过敏。年龄：69岁。过敏体质或过敏性疾病（哮喘、荨麻疹、湿疹等等）。其他疾病：心、肾疾病、糖尿病、甲亢、骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、肺气肿、肺动脉高压等等。失水状态。使用某些药物：beta-阻滞剂、白介素、,双胍类降糖药（,糖尿病人,）等等。全麻。,31,造影剂不良反应的高危因素（检查）,冠状动脉造影。肺动脉造影。心脏造影。脑血管造影。血管内介入。,32,造影剂不良反应的高危因素,*Freed KS et al.AJR 2001;176:1389-1392.,再发反应（Breakthrough Reaction）:有过造影剂反应，再次注射造影剂时所发生的反应,。,术前用药（予防）+低渗,造影剂，常仍难以避免,。,再发反应的严重程度往往与以前所发生者相仿，但可更重或更轻，15/61反应较重*。,33,造影剂不良反应的过敏试验,70年代以来,欧美各国均不作过敏,试验,其原因为:,1)过敏,试验阳性者不发生,过敏反应;,2),过敏,试验阴性者发生,过敏反应;3,),过敏,试验本身就可导致,过敏反应。,最近有人主张,作过敏,试验*。,*Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470.,34,造影剂不良反应的过敏试验,皮肤,试验：造影剂用0.9%NaCl稀释10倍，行针刺试验或,皮内,试验。,在前臂掌侧针刺试验，20分钟红晕直径3mm者为阳性。阴性者行,皮内,试验。,0.01ml上述稀释液,皮内注射，20分钟、24和48小时，,红晕直径5mm者为阳性。,*Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470.,35,造影剂不良反应的过敏试验,贴片,试验：用创可贴（,贴片）,将未稀释的造影剂贴于患者肩夹间背部皮肤，48,小时作结论,。,取下贴片后15分钟、24小时观察有否,红晕，有红晕者为阳性。,Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470.,Wilkinson DS et al.Acta Derm Venereol 1970;50:287-292.,36,造影剂不良反应的过敏试验,淋巴转换,试验（Lymphocyte Transforma-tion Test,LTT）：为一种用激发药物特异性T-细胞增生方法，来显示有否可能发生T-淋巴细胞介导的过敏反应的试验,刺激指数2时为阳性，提示VI型（细胞介导的）过敏反应,常为延迟反应。,Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470.,Nyfeler B et al.Clin Exp Allergy 1997;27:175-181.,37,造影剂不良反应的予防,(Robinson PS et al.Surg Neurol 1997;48:292-293),苯海拉明50mg/po,术前1小时一次。,强的松50mg/po,术前13、7、2小时各一次，或相当剂量的其他激素（如地塞米松）iv。,麻黄素25mg/po,术前1小时一次（？）。,西米替丁300mg/po或iv，术前1小时一次（？）。,38,造影剂不良反应的予防,苯海拉明和强的松等激素的予防作用为众多专家所公认出。,组质胺的扩血管、致枝气管和肠道收缩作用为H1受体介导，苯海拉明为H1受体阻滞剂，可阻断组质胺的这些作用。,皮质激素可稳当肥大细胞和降低炎症反应，故具有抗造影剂过敏反应的作用*。,*Lasser EC et al.N Engl J Med 1987;317:845-849.,39,肾上腺皮质激素抑制蛋白合成，抑制IgE产生，从而抑制肥大细胞和嗜碱细胞IgE依赖性的组织胺、白三烯和激肽等等致过敏、致炎物质产生。由于是抑制蛋白合成和改变基因表达，因此需要时间，即用皮质激素数小时后作用最佳。,造影剂不良反应的予防,40,环胞酶素100mg/po 每天2次 x 14天。,6-甲基强的松龙40 mg/im x 14天。,苯海拉明和强的松等激素的予防无效时，本法可能有效。,造影剂不良反应的予防,*Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470,41,造影剂不良反应的予防,*thomsen HS,J et al.AJR 2003;181:1463-1471.,有人认为在造影前6小时之内使用皮质激素，其预防造影剂过敏反应的作用不着*。,华山医院用地塞米松5-15mg/iv预防(造影前数分钟)或/和治疗(症状出现后)造影剂过敏反应，经验中感到有效（未统计分析过）。用地塞米松后，本人未遇见过重度造影剂过敏反应（对高危因素者还加用其他抗过敏反应药）。,42,造影剂不良反应的予防,*Ring J et al.Int Arch Allergy Appl Immunol 1985;78:9-14.,对是否用麻黄素或/和西米替丁，有不同见解。,用麻黄素的拟交感作用，达到抗组织胺扩张血管目的；但是，因其升血压作用，而不能用于高血压、心绞痛、心率不齐和甲亢等患者。,皮肤血管、嗜碱细胞和组织肥大细胞含H2受体，故认为西米替丁具有抗造影剂过敏反应的作用*。但加用西米替丁后，各家结论不一。43,造影剂所致肾病,的予防,Morcos SK.Clin Radiol 2004;59:381-389.,对高危病人查血浆SCr，慎重对待 SCr升高者。,非离子型造影剂（二聚体更好），剂量尽量少。,术前4-6小时开始4.5%生理盐水静脉滴注（1ml/Kg/h），持续24小时（心衰忌用）。,血液过滤（1000 ml等渗溶液iv/h），一种连续性肾替代疗法（予防性肾透析无效）。,44,造影剂所致肾病(糖尿病人),的予防,Thomsen HS.Eur Radiol 1999;9:738-740.,对糖尿病人,特别是使用双胍类降糖药者(可诱发乳酸性酸中毒),查血浆SCr，慎重对待 SCr升高者。如SCr正常，停用双胍类降糖药后即可作造影,48小时后再用双胍类降糖药。,如SCr升高，停用双胍类降糖药48小时后再作造影,查血浆SCr，如SCr正常,48小时后再用双胍类降糖药。,非离子型造影剂（二聚体更好），剂量尽量少。,45,造影剂所致肾病,的予防,Thomsen HS.Eur Radiol 1999;9:738-740.,糖尿病人需行急诊造影时,如SCr正常，停用双胍类降糖药后即可作造影。,如SCr升高或不详，最好作其他检查，如MRI等。如必须作：1）停用双胍类降糖药；2)补充液体,造影后24小时内口服软饮料(100ml/h)或生理盐水iv。3）监控SCr、血乳酸、血pH。4）注意酸中毒症状，血乳酸5mmol,pH14岁成人）。,外渗量：少量（10cc）14%。*,造影剂外渗：机械注射、注射速度2.5ml/sec者和小儿，易出现。,48,Cochran ST et al.Acad Radiol 2002;9:S544-S546.,症状：红、肿、热、痛、水疱。,少量外渗、症状轻微者：不需治疗，或者热敷、冷敷。,多量外渗、症状较重者：热敷、冷敷，透明质酸酶肌肉注射。,造影剂,外渗,49,造影剂,重度,不良反应急救参考表,反应类型 药物 剂量和给药方法,休克 去甲肾上素 0.5-1mg/iv,苯福林 10 mg/iv或im,惊厥 异戊巴比妥钠 0.3-0.5g/iv,副醛 1-2ml/im,副醛 2-5mlim,喉头、支气管 肾上腺素 0.5-1mg/sc,痉挛 氨茶碱 250mg/iv*,异丙嗪 25mg/im,喉头水肿 肾上腺素 0.5-1mg/iv,异丙嗪 25mg/im,肺水肿 肾上腺素 0.5-1mg/iv,50,51,