糖尿病指南-文档资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一部分 流行病学、诊断分型、预防、教育管理,1,2003,年版,2007,年版,2010,年版,2013,年版,我国指南的发展历程,2,2007,年版,三级预防提出明确目标和措施,血糖控制目标更为严格,强调早期达标的重要性,2010,年版,修改血糖控制目标,强调综合治疗和心血管病变的防治,制定新的诊治流程图,2003,年初次编写,坚持预防为主的方针,重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,2013,年版：中国指南，中国证据，中国实践,更注重在中国人群中产生的临床证据,3,2013,版指南重要变更,控制目标,空腹血糖由,3.97.2mmol/L,改为,4.47.0mmol/L,收缩压由,130mmHg,改为,140mmHg,合并心血管疾病者,LDL-c,目标由,2.07mmol/L,改为,1.8mmol/L,修订降糖药物治疗流程图,增加胰岛素治疗路径,和新诊断,2,型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径,修订肥胖,2,型糖尿病患者手术治疗适应证,采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准,增加糖尿病与口腔疾病章节,4,中国糖尿病流行趋势与挑战,5,中国糖尿病流行病学形势更严峻,*城市患病率,调查年份,(,诊断标准,),1980,(,兰州标准,),1986,(WHO 1985),1994,(WHO 1985),2002,(WHO 1999),2007-2008,(WHO 1999),调查人数,30,万,10,万,21,万,10,万,4.6,万,年龄,(,岁,),全人群,25-64,25-64,18,20,筛查方法,尿糖,+,馒头餐,2hPG,筛选高危人群,馒头餐,2hPG,筛选高危人群,馒头餐,2hPG,筛选高危人群,FPG,筛选高危人群,OGTT,一步法,患病率),*,6,2010,年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查,18,岁以上人群糖尿病患病率：,WHO 1999,诊断标准：患病率,9.7,%,同时以糖化血红蛋白（,HbA1c,）,6.5%,作为糖尿病诊断标准：患病率,11.6,%,7,我国糖尿病流行特点,2,型糖尿病占,90%,以上,发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区,未诊断的糖尿病比例,高达,60%,男性、低教育水平是糖尿病的易患因素,患者的平均,BMI,约,25kg/m,2,20,岁以下的人群中,2,型糖尿病患病率显著增加,糖尿病合并心脑血管疾病常见,8,控制达标率低,Ji LN,et al.Am J Med.,2013;126:925.e11-925.e22,达标比例,HbA1c 7%,47.7%,BP130/80mmHg,28.4%,TCH4.5 mmol/L,36.1%,全部达标,5.6%,9,糖尿病的诊断与分型,10,糖尿病的诊断,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平（,mmol/L,）,*,1,）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加,随机血糖,11.1,或,2,）空腹血糖（,FPG,）,7.0,或,3,）葡萄糖负荷后,2,小时（,2h,）血糖,11.1,空腹状态：至少,8 h,未进食,随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖,11,诊断标准,仍采用,WHO1999,标准,暂不采用,HbA1c,诊断糖尿病,HbA1C,诊断糖尿病切点的资料相对不足,HbA1C,测定的标准化程度不够,12,糖代谢的分类和标准,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖（,mmol/L,）,空腹血糖,（,FPG,）,糖负荷后,2h,血糖,（,2hPPG,）,正常血糖（,NGR,）,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1-7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8-,相应年龄、性别的第,85,百分位）,或肥胖,（,BMI,相应年龄、性别的第,95,百分位）且合并,下述,任何一个,危险因素者,1.,一级或二级亲属中有,2,型糖尿病家族史,2.,存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、,PCOS,）,3.,母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为,GDM,27,筛查年龄和频率,成人高危人群：及早开始,成人非高危人群：40岁开始,儿童青少年高危人群：10岁开始；青春期提前者从青春期开始,28,筛查方法,推荐采用,OGTT,（空腹血糖和糖负荷后,2,小时血糖）,进,行,OGTT,有困难的情况下可仅筛查空腹血糖,，,但有漏诊的可能性,常规筛查暂不推荐,HbA1c,检测,如果筛查结果正常，,3,年后重复检查,29,2,型糖尿病,干预研究,生活方式干预,药物干预,2002,2003,2005,2006,2008,2012,芬兰糖尿病预防研究,(DPS),6,美国糖尿病预防计划研究,(DPP),3,Toranomon,研究,7,印度糖尿病预防计划,(IDPP),5,1997,2001,阿卡波糖,-STOP-NIDDM,研究,大庆研究,1,大庆研究,20,年随访,8,罗格列酮,-DREAM,研究,9,曲格列酮,-TRIPOD,研究,5,二甲双胍,-,美国糖尿病预防计划研究,(DPP),3,甘精胰岛素,-ORIGIN,研究,11,吡格列酮,-ACT NOW,研究,10,2011,1.,Pan XR,et al.Diabetes Care.1997 Apr;20(4),：,537-44.,2.,杨文英等,.,中国内分泌代谢杂志,.2001,；,17(3),：,131-4.3.,Knowler WC,et al.N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403.4.,Chiasson JL,et al.Lancet.2002 Jun 15;359(9323):2072-7.5.,Buchanan TA,et al.Diabetes.2002 Sep;51(9):2796-2803.6.Lindstrm J,et al.,Diabetes Care.2003Dec;26(12):3230-6.7.,Kosaka K,et al.Diabetes Res Clin Pract.2005 Feb;67(2):152-62.8.Li G,et al.Lancet.2008 May 24;371(9626),：,1783-9.9.DREAM Trial Investigators.Lancet 2006;368:1096-1105.,10.DeFronzo RA,et al.N Engl J Med.2011 Mar 24;364(12):1104-15.,11.The ORIGIN Trial Investigators.N Engl J Med.2012 Jun 11.,伏格列波糖,VICTORY 2009,阿卡波糖、二甲双胍,-,中国,5,中心,3,年观察研究,2,30,生活方式干预可延缓,IGT,进展,中国大庆研究芬兰糖尿病预防研究（,FDPS,）：相对风险下降,36%,美国糖尿病预防项目（,DPP,）：相对风险下降,58%,20,40,60,80,0,6,20,100,66%,43%,93%,80%,51%(,RR:049;95%CI:033073,),43%,干预组,:,饮食控制,/,体育锻炼,对照组,随访时间（年）,发病率：,%,Lancet 2008;371:178389.Lancet 2006;368:167379.N Engl J Med 2002;346:393403.,31,暂,不推荐使用药物干预预防糖尿病,32,二级预防的策略,新诊断和早期2 型糖尿病患者：严格控制血糖,具有心血管疾病危险因素患者：降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗,33,三级预防策略,血糖控制目标个体化,降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林,34,糖尿病教育和管理,糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理,35,教育和管理目标,36,糖尿病教育的内容,1.,糖尿病的自然进程,2.,糖尿病的临床表现,3.,糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症,4.,个体化的治疗目标,5.,个体化的生活方式干预措施和饮食计划,6.,规律运动和运动处方,7.,饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术,8.,自我血糖监测（,SMBG,）、尿糖监测和应采取的干预措施,9.SMBG,、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧,10.,口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧,11.,特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）,12.,糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,13.,糖尿病患者的社会心理适应,37,血糖监测,38,自我血糖监测时间点,餐前血糖,胰岛素治疗的患者,其他降糖治疗有低血糖风险时,餐后血糖,注射餐时胰岛素的患者,采用饮食和运动控制血糖者,睡前血糖,注射胰岛素，特别是晚餐前胰岛素的患者,夜间血糖,了解有无夜间低血糖,出现低血糖症状或怀疑低血糖时,剧烈运动前后,39,血糖自我监测的频率,根据需要,40,其他心血管疾病风险因子的监测,血脂,每年应至少检查一次血脂包括,LDL-C,、总胆固醇、甘油三酯和,HDL-C,）,用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用,血压,每次就诊时均应测量血压,指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录,41,临床监测方案,监测项目,初访,随访,每季度随访,年随访,体重,/,身高,/,腰围,血压,空腹,/,餐后血糖,HbA1c,尿常规,总胆固醇,/,高,/,低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯,尿白蛋白,/,尿肌酐,a,肌酐,/BUN,肝功能,促甲状腺激素,心电图,眼：视力及眼底,足：足背动脉搏动，,神经病变的相关检查,42,2型糖尿病的医学营养治疗,43,44,营养治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗,控制总能量的摄入，合理,、,均衡分配各种营养,素,针对超重或肥胖者推荐适度减重,45,医学营养治疗的目标,维持合理体重,提供均衡营养的膳食,达到并维持理想的血糖水平,减少心血管疾病的危险因素（血脂、血压）,减轻胰岛素抵抗，降低胰岛 细胞负荷,46,营养素,脂肪,供能,30%,饱和脂肪酸供能,7%,单不饱和脂肪酸供能,10%,20%,多不饱和脂肪酸供能,10%,胆固醇摄入量,16.7 mmol/L,反复低血糖或血糖波动较大,急性代谢并发症,合并急性感染,增殖性视网膜病,严重肾病,严重心脑血管疾病,51,指导原则,运动量,每周至少,150 min,中等强度的有氧运动,(50%,70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促,),运动形式,中等强度的运动包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等,每周最好进行,2,次抗阻运动,与患者身体承受能力相适应,记录运动日记,52,运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖,53,戒烟,吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关,应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟,54,第二部分 控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗,55,2,型糖尿病综合控制目标,检测指标,目标值,血糖,*(mmol/L),空腹,4.4-7.0,非空腹,10.0,HbA1c(%),7.0,血压,(mmHg),140/80,TC(mmol/L),4.5,HDL-C(mmol/L),男 性,1.0,女 性,1.3,TG(mmol/L),1.7,LDL-C(mmol/L),未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,体重指数,(BMI,，,kg/m,2,),24.0,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男 性,2.5(22.0mg/g),女 性,3.5(31.0mg/g),尿白蛋白排泄率,20 g/min(30.0mg/d),主动有氧运动,(,分钟,/,周,),150,首要原则是个体化,空腹血糖控制目标由,3.9-7.2mmol/L,改为,4.4-7.0mmol/L,，以避免增加低血糖发生的风险,循证医学研究中把收缩压控制到,130mmHg,时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为,140mmHg,二级预防中,LDL-C,目标定为,1.8mmol/L,，与国际多数指南一致,56,制定控制目标的首要原则是个体化,合理控制目标（,HbA1c7%,）,适合大多数非妊娠成年患者,更严格（如,6.5%,）的目标,病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者,更宽松的目标（如,132.6ummol/L,，,女性,123.8umol/L,或,eGFR7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素,/,长效胰岛素类似物）,预混胰岛素每日,1-2,次注射（预混人胰岛素,/,预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础,+,餐时胰岛素每日,1-3,次注射,预混胰岛素类似物,每日,3,次注射,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）,或,或,或,胰岛素治疗路径,85,胰岛素起始治疗方法,86,胰岛素起始治疗方法,预混胰岛素,包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,根据患者的血糖水平，可选择每日,12,次的注射方案。,当使用每日,2,次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂,每日,1,次预混胰岛素：,起始的胰岛素剂量一般为,0.2U/(kg,d),，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每,35,天调整,1,次，根据血糖的水平每次调整,14 U,，直至空腹血糖达标,每日,2,次预混胰岛素：,起始的胰岛素剂量一般为,0.20.4U/(kg,d),，按,1:1,的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每,35,天调整,1,次，根据血糖水平每次调整的剂量为,14 U,，直到血糖达标,1,型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日,23,次注射,87,新诊断,2,型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径,88,胰岛素的强化治疗方案,多次皮下注射胰岛素,餐时,+,基础胰岛素,根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前三,餐前的胰岛素用量，每,35,天调整,1,次，根据血糖水平每次调整的剂量为,14 U,，直到血糖达标,每日,3,次预混胰岛素类似物,根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每,35,天调整,1,次，直到血糖达标,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）,胰岛素泵中使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物,89,短期胰岛素强化治疗,时间：,2,周,-3,个月,目标：,FPG 4.4-7.0mmol/L,，,PPG,10mmol/L,，暂不以,HbA1c,作为目标,后续治疗方案由专科医生决定,达标且临床缓解者可定期随访,血糖再次升高即（空腹血糖,7.0 mmol/L,或餐后,2 h,血糖,10.0 mmol/L,）重新起始药物治疗,90,胰岛素注射装置,胰岛素注射器,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）,胰岛素泵,91,胰岛素注射技术教育内容,胰岛素治疗的方案,注射装置的选择及管理,注射部位的选择、护理及自我检查,正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）,注射相关并发症及其预防,选择长度合适的针头,针头使用后的安全处置,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术,是保证胰岛素治疗效果的重要环节,92,降压、调脂、抗血小板治疗,93,糖尿病患者的心血管病风险增加2-4倍,Emerging Risk Factors Collaboration.Lancet,2010;375:2215,94,每年进行风险因素评估,心血管病现病史及既往史,年龄,心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史，肥胖特别是腹型肥胖）,肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）,房颤,95,降压治疗,生活方式干预是控制高血压的重要手段,健康教育,合理饮食,规律运动,戒烟限盐,控制体重,限制饮酒,心理平衡,96,降压治疗,120/80mmHg启动生活方式干预,140/80mmHg考虑启动药物治疗,160mmHg必须启动药物治疗,降压获益主要与血压控制本身相关,首选ACEI或ARB,通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案,97,糖尿病患者的血脂监测,常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及,HDL-C,降低,每年至少监测一次血脂（,包括,LDL-C,、总胆固醇、甘油三酯及,HDL-C,）,接受调脂治疗者根据需要增加检测次数,98,降脂治疗,生活方式干预,减少饱和脂肪,、,反式脂肪和胆固醇的摄取,增加,n-3,脂肪酸、粘性纤维、植物固醇,/,甾醇的摄入,减轻体重,增加体力活动,99,降脂治疗,调脂药物治疗时，应将降低,LDL-C,作为首要目标,他汀类药物通过降低总胆固醇和,LDL-C,显著降低,CVD,和死亡风险,在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高,HDL-C,药物，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险,100,他汀类药物使用及控制目标,有明确的心血管疾病者,使用他汀类药物,LDL-c,控制目标,1.8 mmol/L,无心血管疾病，但年龄超过,40,岁并有一个以上心血管疾病危险因素者,使用他汀类药物,LDL-c,控制目标,2.6 mmol/L,或具有多个心血管疾病危险因素,考虑使用他汀类药物,LDL-c,控制目标,10%,）,大部分,50,岁的男性或,60,岁的女性合并,1,项危险因素者（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）,根据临床判断是否服用,中危心血管风险者（,10,年心血管风险,5%10%,）,有,1,个或多个危险因素的中青年患者（男性,50,岁或女性,50,岁或女性,60,岁）,不推荐使用,心血管低风险患者（,10,年心血管风险,5男性,50,岁或女性,60,岁且无其他心血管危险因素,104,其他抗血小板药物,对于阿司匹林不能耐受的患者，可考虑氯吡格雷（,75 mg/d,）作为替代治疗,发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林,+,氯吡格雷联合治疗,1,年,105,c,106,第三部分 低血糖、糖尿病并发症,107,低 血 糖,108,非糖尿病患者,血糖,2.8mmol/L,接受药物治疗,的,糖尿病患者,血糖,3.9mmol/L,低血糖诊断标准,109,可引起低血糖的药物,胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖,DPP-4,抑制剂和,GLP-1,受体激动剂的低血糖风险较小,双胍类、糖苷酶抑制剂和,TZDs,单独使用时不导致低血糖,110,交感神经兴奋,中枢神经症状,心悸,神志改变,焦虑,认知障碍,出汗,抽搐,饥饿感,昏迷,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,111,严重低血糖,需要旁人帮助，常有意识障碍,症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，且有低血糖症状,无症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，但无低血糖症状,低血糖分类,112,低血糖可能诱因和预防对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂,从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量,未按时进食，或进食过少,定时定量进餐,如果进餐量减少,，,应相应减少降糖药物剂量,运动量增加,运动前增加额外的碳水化合物摄入,酒精摄入，尤其是空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,113,低血糖可能诱因和预防对策,严重低血糖或反复发生低血,糖,调整,降糖,治疗方案或适当调高血糖控制目标,使用胰岛素的患者出现低血糖,应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量,常规随身备用碳水化合物类食品,114,低血糖治疗流程,意识障碍者,意识清楚者,口服,1520 g,糖类食品,(,葡萄糖为佳,),给予,50%,葡萄糖液,2040 ml,静推,或胰高血糖素,0.51 mg,，肌注,血糖仍,3.9 mmol/L,，再给予葡萄糖口服或静推,血糖仍,3.0 mmol/L,，继续给予,50%,葡萄糖,60 ml,静脉注射,每,15 min,监测血糖,1,次,低血糖已纠正,:,了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,血糖在,3.9 mmol/L,以上，但距离下一次就餐时间在,1 h,以上，给予含淀粉或蛋白质食物,低血糖未纠正：,静脉注射,5%,或者,10%,的葡萄糖，或加用糖皮质激素,注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后至少监测血糖,2448 h,115,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗综合征（,HHS,）,糖尿病乳酸性酸中毒,116,糖尿病酮症酸中毒,1,型糖尿病有发生,DKA,的倾向，,2,型糖尿病亦可发生,常见的诱因,急性感染,胰岛素不适当减量或突然中断治疗,饮食不当、胃肠疾病,脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩,精神刺激,117,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,分类,轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）,中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（,DKA,）,重度 是指酸中毒伴意识障碍（,DKA,昏迷）,或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于,10 mmol/L,主要症状,多尿、烦渴多饮和乏力症状加重,;,失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；,病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；,到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。,实验室检查,尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒；,血糖明显升高（,16.7-33.3 mmol/L,）,诊断,昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血,pH,和,/,或二氧化碳结合力降低者,118,治疗方案（,1,）,对单有酮症者仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。,DKA,应按以下方法积极治疗：,补液,纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体,补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度,患者清醒后鼓励饮水,胰岛素,小剂量胰岛素静脉滴注，开始以,0.1 U/kg/h,，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍,每,12 h,测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量,当血糖降至,13.9,mmol,/L,时，胰岛素剂量减至,0.05,0.10 U/kg/h,119,3.,纠正电解质紊乱和酸中毒,在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于,5.2 mmol/L,即可静脉补钾,治疗前已有低钾血症，尿量,40ml/h,时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾,严重低钾血症时应立即补钾，当血钾升至,3.5 mmol/L,时，再开始胰岛素治疗,血,pH,在,6.9,以下时，应考虑适当补碱，直到上升至,7.0,以上,治疗方案（,2,）,120,4.,去除诱因和治疗并发症,休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等,5.,预防,保持良好的血糖控制,预防和及时治疗感染及其他诱因,加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对,DKA,的认识,治疗方案（,3,）,121,高血糖高渗综合征,以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征,HHS,的发生率低于,DKA,，且多见于老年,2,型糖尿病患者,122,高血糖高渗综合征（,HHS,）,主要症状,起病隐匿，典型的,HHS,主要有严重失水和神经系统两组症状体征,实验室检查,尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性。血浆渗透压显著增高。,诊断标准,（,1,）血糖,33.3 mmol/L,（,2,）有效血浆渗透压,320 mOsm/L,（,3,）血清碳酸氢根,18mmol/L,，或动脉血,pH7.30,（,4,）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性,治疗原则,积极补液，纠正脱水,小剂量胰岛素静脉输注控制血糖,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,处理诱发因素和并发症,预后,预后不良，死亡率为,DKA,的,10,倍以上,123,糖尿病乳酸性酸中毒,体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血,pH,降低，即为乳酸性酸中毒,大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者,糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高,124,糖尿病乳酸性酸中毒,主要症状,疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等,实验室检查,明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高,治疗原则,去除诱因、积极治疗原发病、补碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗,预防,严格掌握双胍类药物的适应证,对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药,尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；,使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗,125,糖尿病的慢性并发症,126,糖尿病各种并发症的危害,糖尿病,视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病周围神经病变,心血管疾病,卒中,127,糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾脏病变,视网膜病变和失明,糖尿病神经病变,下肢血管病变,糖尿病足,病,128,糖尿病肾病,是导致肾功能衰竭的常见原因,肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关,在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,129,糖尿病肾病的,筛查,筛查项目,尿常规,尿白蛋白,（,白蛋白与肌酐比值,）,血清肌酐浓度,，估算,eGFR,130,肾脏损害分期,期,肾小球高滤过，肾脏体积增大,期,可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值,(ACR),正常（男,2.5mg/mmol,，女,265.2 mol/L(3 mg/dl),的肾病患者应用,ACEI,或,ARB,透析治疗和移植,135,视网膜病变,成人失明最常见的原因,主要危险因素,糖尿病病程,血糖控制不良,高血压及血脂紊乱,妊娠和糖尿病肾病,136,筛查,频率,无糖尿病视网膜病变：,1,2,年一次,轻度病变：每年,1,次,重度病变：每,3,6,个月,1,次,妊娠妇女需增加检查频率,观察内容,全身指标,眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,137,病变严重程度,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常,非增殖期视网膜病变,（,NPDR,）,轻度,仅有微动脉瘤,中度,微动脉瘤，存在轻于重度,NPDR,的表现,重度,出现下列任何一个改变，但无,PDR,表现,1.,任一象限中有多于,20,处视网膜内出血,2.,在两个以上象限有静脉串珠样改变,3.,在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常,增殖期视网膜病变,（,PDR,）,出现以下一种或多种改变,新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（,2002,年）,NPDR,：非增殖期糖尿病视网膜病变，,non-proliferative diabetic retinopathy,；,PDR,：增殖期糖尿病视网膜病变，,proliferative diabetic retinopathy,138,糖尿病黄斑水肿分级（,2002,年）,病变严重程度,眼底检查所见,无明显糖尿病性黄斑水肿,后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出,有明显糖尿病性黄斑水肿,后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出,轻度,后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心,中度,视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心,重度,视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心,139,糖尿病眼底病变的治疗,突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度,NPDR,，或,PDR,的糖尿病患者，应转诊到眼科,激光光凝治疗能够减少高危,PDR,、有临床意义的黄斑水肿及部分重度,NPDR,患者失明的风险,抗血管内皮生长因子（,VEGF,）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者,视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证,非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求,140,糖尿病神经病变,糖尿病最常见的慢性并发症之一,发生风险与病程、血糖控制不佳相关,周围神经病变最为常见,141,糖尿病神经病变,分型,142,远端对称性多发性,神经病变,的诊断,诊断标准：,明确的糖尿病病史；,诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；,临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；,有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下,5,项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任,1,项异常；无临床症状者，,5,项检查中任,2,项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变,排除诊断：,需排除其他病因引起的神经病变,如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查,143,远端对称性多发性,神经病变,的诊断分层,确诊,有,DSPN,的症状或体征，同时存在神经传导功能异常,临床诊断,有,DSPN,的症状及,1,项体征为阳性，或无症状但有,2,项以上,（含,2,项）体征为阳性,疑似,有,DSPN,的症状但无体征或无症状但有,1,项体征阳性,亚临床,无症状和体征，仅存在神经传导功能异常,144,糖尿病性自主神经病变,心血管自主神经病变,表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心搏骤停或猝死,消化系统自主神经病变,表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等,泌尿生殖系统自主神经病变,排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等,其他自主神经病变,如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染等,145,糖尿病神经病变的管理和治疗,146,147,下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变,(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD),糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,148,下肢,动脉,病变,对,CAD,和,CVD,有提示价值,对机体的危害：,下肢缺血性溃疡,、,截肢,、增加,心血管事件风险和死亡率,只有,10%-20%,有间歇性跛行的表现，大多数无症状,目前现状：,低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率,，预防治疗不充分,149,LEAD,筛查,50,岁以上者应常规筛查,伴,LEAD,发病危险因素者每年至少筛查,1,次,心脑血管疾病,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病病程,5,年以上,150,下肢动脉病变筛查流程,151,糖尿病性,LEAD,的诊断,如果患者静息,ABI0.90,，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断,LEAD,运动时出现下肢不适且静息,ABI,0.90,的患者，如踏车平板试验后,ABI,下降,15%-20%,，应该诊断,LEAD,如果患者静息,ABI 0.40,或踝动脉压,50mmHg,或趾动脉压,30,及,/,或,0.90(,男,),，,0.85(,女,),不同人种采用特定的腰围，华人：男,90cm,，女,80cm,不同人种采用特定的腰围切点,华人：男,90cm,，女,80cm,血脂紊乱,TG(mmol/L),HDL-C(mmol/L),1.70,及（或）,0.9(,男,),，,1.0(,女,),1.70,或接受相应的调脂治疗者,1.04(,男,),，,1.30(,女,),1.7,或接受相应的调脂治疗者,1.03(,男,),，,1.29(,女,),或接受相应的调脂治疗者,MS,的三个诊断标准,（一）,166,指,标,WHO,（,1999,）,NCEP-ATP,（,2005,）,IDF,（,2005,）,高血压,SBP/DBP(mmHg),140/90,130/85,及,/,或已确诊为高血压并治疗者,130/85,及,/,或已确诊为高血压并治疗者,高血糖,FBG(mmol/L),2hBG(mmol/L),6.1,及,/,或,7.8,及,/,或已确诊为糖尿病并治疗者,5.6,及,/,或已确诊为糖尿病并治疗者,5.6,及,/,或已确诊为糖尿病并治疗者,胰岛素抵抗,高胰岛素正糖钳夹试验的,M,值上四分位数,微量白蛋白尿,尿白蛋白（,g/min,）,尿白蛋白,/,肌酐（,mg/g,）,20,30,胰岛素抵抗,高胰岛素正糖钳夹试验的,M,值上四分位数,MS,的三个诊断标准,（二）,167,代谢综合征诊断标准,2010,中华医学会糖尿病学分会,(CDS),关于代谢综合征的诊断标准,(2004),具备以下,4,项组成成分中的,3,项或全部者：,超重和,(,或,),肥胖：,BMI,25 kg/m,2,；,高血糖：,FPG6.1 mmol/L(110 mg/,dL,),及,(,或,)2hPG7.8 mmol/L(140 mg/,dL,),及,(,或,),已确诊为糖尿病并治疗者；,高血压：,BP140/90 mmHg,及,(,或,),已确认为高血压并治疗者；,血脂紊乱：空腹血浆,TG1.7 mmol/L(150 mg/,dL,),及,(,或,),空腹,HDL-C,0.9 mmol/L(35 mg/,dL,)(,男,),或,1.0 mmol/L(39 mg/,dL,)(,女,),2013,中华医学会糖尿病学分会,(CDS),关于代谢综合征的诊断标准,(2013),具备以下的三项或更多：,腹型肥胖：腰围男性,90 cm,，女性,85 cm,；,高血糖：空腹血糖,6.1,mmol,/L,或糖负荷后,2h,血糖,7.8,mmol,/L,及,(,或,),已确诊为糖尿病并治疗者；,高血压：,BP130/85 mmHg,及,(,或,),已确认为高血压并治疗者；,空腹,TG1.7,mmol,/L,；,空腹,HDL-C,1.04,mmol,/L,以腰围替代,BMI,168,代谢综合征的防治,169,治疗目标,体重,一年内降低,7%-10%,，,争取达到,BMI,和腰围正常化,血压,糖尿病患者,130/80 mm Hg,，,非糖尿病患者,140/90 mm Hg,血脂,LDL-C,2.6mmol/L,（,100mg/dlTG,1.04mmol/L,（,40mg/dl,）（男）,1.3mmol/L,（,50mg/dl,）（女）,空腹血糖,6.1mmol/L,（,110mg/dl,）,负荷后,2h,血糖,7.8mmol/L,（,140mg/dl,）,HbA1c,7.0%,），并符合以下条件的,2,型糖尿病患者，可以考虑减重手术治疗,。,BMI 28,32 kg/m,2,且有,2,型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术,慎选适应证,BMI 25.0,28kg/m2,，如果合并,2,型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性,90 cm,，女性,85 cm,），且至少有额外的下述,2,条代谢综合征组