护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施,2014.5.,概述,1,护理文书书写的基本要求,2,护理文书书写常见的问题,3,护理文书书写常见问题的原因分析,4,护理文书书写常见问题的改进措施,5,概 述,护理文书是指护理人员在,护理活动中,形成的文字、符号、图表等资料的,总和,。,护理文书是护理人员的,病情观察和实施护理措施,的原始文字记载，是临床护理工作的,重要组成部分。,概 述,护理文书是病历的,重要组成部分，,是医院重要的,档案资料，,同时也是我们护理水平和质量的体现。,护理文书是患者住院费用的,原始凭证,以及患者诊断治疗过程中,具有重要法律依据的文件，,同时也是临床教学和科研的,重要资料。,护理文件书写的基本要求,书写规范及要求：,书,写应当,客观、真实、准确、及时、完整、规范。,护理文书书写应当使用,蓝黑墨水,或,碳素墨水。,护理文书书写应当使用,中文，,通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,书写规范及要求：,护理文书书写应,规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，,不产生歧义或误解，否则，难以成为,有效的医学证据。实习、试用期护士病历由经过,本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员,审阅并签名。,正确选择护理记录单：,告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。,护理文件书写的基本要求,书写的时间要求：,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在,抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。,住院首次护理评估单应当在患者入院后,4,小时内,完成，大、小夜班入院患者应由,当班护士,当班完成。,遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并,注明补记时间。,护理文件书写的基本要求,目前护理文书书写常见的问题,1,、点不圆、线不直、连线错误。,2,、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。,3,、绘制失真或遗漏。,如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制,30,分钟后的体温等。,体温单,目前护理文书书写常见的问题,4,、项目填写不全、记录不准确。,如：血压、大小便、体重等未及时填写等。,5,、计量单位不统一。,尤其表现在“血压”和,“尿量”栏。,6,、,24,小时出入量的填写不准确、与实际不符。,体温单,目前护理文书书写常见的问题,1,、临时医嘱有护士,漏签名,现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。,2,、执行临时医嘱时，不能做到,谁执行谁签名,，而是处理医嘱的人,一签到底。,3,、临时医嘱皮试执行栏执行时间,签时不规范,如：青霉素皮试,11:30,开医嘱，结果签字时间记录是,11:40,。,医嘱单,目前护理文书书写常见的问题,4,、护士签名,字迹潦草，,医嘱单,页面不整洁。,5,、医嘱,不准确、太笼统,，护士,盲目执行。,如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮,10,口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。,医嘱单,目前护理文书书写常见的问题,1,、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院,4,小时内,及时完成。,2,、在相应“,”内打“”时存在,出格,、填写评估单时有,错字、漏字,等现象。,3,、首次护理评估单项目记录不详，存在,缺项、漏项,现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。,首次护理评估单,目前护理文书书写常见的问题,4,、在填写首次护理评估单中病人,年,_,月,_,日 年龄,_,岁,时，应注意年龄为,实足年龄。,护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该,及时更正,，以免一份病历中出现年龄,多处不一致,现象。,5,、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱,不一致。,首次护理评估单,目前护理文书书写常见的问题,1,、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。,如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。,2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。,如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。,护理记录单,目前护理文书书写常见的问题,3、记录不准确、缺乏真实性。,护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。,4、护理记录泛化，无专科特点。,护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。,护理记录单,目前护理文书书写常见的问题,5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。,医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为,200mL,，而护士记录为,150mL,等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。,6、缺少必要的记录内容。,对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。,护理记录单,目前护理文书书写常见的问题,7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹,。,护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写,（白班、夜班）,。,8、24小时出入液量记录、总结错误。,出入液量的记录应当每,24,小时,由,夜班,护士于,次日,上午,7,时总结,1,次，以,同色双线,为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。,护理记录单,目前护理文书书写常见的问题,9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。,根据专科特点记录专科共性观察的内容。,如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等,客观、准确的描述病情。,例,1.,留置针,“,穿刺,”,“,通畅,”,“,拔针,”,例,2,.尿 管,“,放置,”,“,通畅,”,“,拔管,”,以上如有,:,输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在,“,其他,”,栏中,护理记录单,目前护理文书书写常见的问题,10、,记录不客观，记录中存在主观推断。,如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。,如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”,护理记录单,护理文书书写常见的问题原因分析,1,、医护之间缺乏沟通,医生和护士,分别,记录书写内容，造成书写时间、内容等,不一致。,个别医生对开具医嘱的,时间概念不清,，疏忽,实际,开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。,如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。,护理文书书写常见的问题原因分析,2,、习惯性代替了合法性,如医生在上午,9,点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象,3,、病情观察不严密,部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。,如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。,护理文书书写常见的问题原因分析,4,、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识,部分,护士没有充分认识到护理记录书写的,法律效力,，没有认识到它是重要的,法律依据,，使得护理记录,不严谨,。,5,、责任心不强,个别护士的责任心不强，缺乏,敬业精神和慎独态度,，对工作不认真负责，抱有,侥幸,的心理，出现漏记、错记现象。,6,、部分护理人员素质低下,护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。,护理文书书写常见问题的改进措施,1,、转变观念，增强法律意识,护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有,法律效应,。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写,。,2,、医护之间多沟通,医护通过沟通，使护理记录,达成一致,。尤其是抢救结束后，最好坐在一起,共同回顾并进行补记,。,护理文书书写常见问题的改进措施3,、加强专科知识培训，提高观察病情的能力,4,、加强对护理人员书写能力的培训,护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使,每位,护士都知道,规范,的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。,护理文书书写常见问题的改进措施,5,、制定质控细则,根据我国的有关法律，患者就医时享有,知情权、监督权、复印病历权,，因此必须从,法律,的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件,同步,的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。,护理文书书写常见问题的改进措施,6、健全质控组织,科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成,自控、互控、科控,等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。,护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。,结束语,护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当,及时,、,准确,、,客观,、,真实,、,完整,。,护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。,Thank You!,