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镇江市第四人民医院江市第四人民医院 急急诊科科谈小明谈小明2014-7-23 2014年霍乱年霍乱(Cholera)培培训 一、概述一、概述由霍乱弧菌引起，以腹泻由霍乱弧菌引起，以腹泻为主要主要临床表床表现的急性的急性肠道道传染病染病起病急，其典型症状是起病急，其典型症状是严重的水重的水样腹泻，从而腹泻，从而导致感染者脱水、致感染者脱水、血容量减少性休克、酸中毒血容量减少性休克、酸中毒霍乱作霍乱作为一种古老的一种古老的传染病，因始染病，因始发于气候炎于气候炎热的印度而被列的印度而被列为热带病，但可因病，但可因带菌者的移菌者的移动而波浪式地蔓延到气候而波浪式地蔓延到气候较冷的俄冷的俄罗斯和北欧的一些地区斯和北欧的一些地区自自19世世纪初以来，曾先后初以来，曾先后发生生7次世界大流行，每次流行我国都次世界大流行，每次流行我国都未能幸免未能幸免目前目前认为，印度恒河下游三角洲是古典型霍乱的地方性疫源地，印度恒河下游三角洲是古典型霍乱的地方性疫源地，印尼的印尼的苏拉拉维西西岛是埃是埃尔托型霍乱的地方性疫源地托型霍乱的地方性疫源地特点是特点是发病急、病急、传播快、波及面广播快、波及面广和鼠疫、黄和鼠疫、黄热病一起被世界病一起被世界卫生生组织(WHO)规定定为必必须实施国施国际卫生生检疫的三种疫的三种传染病染病在我国在我国传染病防治法染病防治法中被列中被列为甲甲类报告告传染病染病全球七次大流行全球七次大流行第七次大流行第七次大流行1961年起源于印度尼西年起源于印度尼西亚的的苏拉威西拉威西岛 1962年年底几乎蔓延到整个年年底几乎蔓延到整个东南南亚群群岛1963至至1969年，南年，南亚诸国及中国及中东地区地区 1970年到达西非的撒哈拉地区年到达西非的撒哈拉地区1991年年1月疫情到达南美洲月疫情到达南美洲1992年在印度和孟加拉国年在印度和孟加拉国O139群霍乱群霍乱1994年年7月在月在东扎伊扎伊尔霍乱暴霍乱暴发2002年非洲年非洲发生生13起霍乱流行起霍乱流行2010年年10月海地暴月海地暴发霍乱，至今已造成霍乱，至今已造成7000多人多人死亡，死亡，52万人感染万人感染二、病原学二、病原学18831883年德国科学家年德国科学家KochKoch从埃及患者从埃及患者粪便中首次便中首次发现霍乱霍乱弧菌弧菌19051905年另一位德国科学家年另一位德国科学家CotschlichCotschlich在埃及西奈半在埃及西奈半岛EL-TorEL-Tor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出疫站从麦加朝圣者尸体分离出类似霍乱弧菌菌似霍乱弧菌菌株，命名株，命名为EL-TorEL-Tor弧菌弧菌 1937-19581937-1958印尼印尼苏拉威西拉威西岛发生生过ELTorELTor弧菌首次次流行弧菌首次次流行,当当时称称为副霍乱副霍乱19611961年年ELTorELTor弧菌在印尼全国流行，并弧菌在印尼全国流行，并传向国外向国外由于两种弧菌的形由于两种弧菌的形态和血清学特性基本一和血清学特性基本一样，临床表床表现及防治也完全相同，及防治也完全相同，19621962年被第年被第1515次世界次世界卫生大会将两生大会将两者所致的疾病者所致的疾病统称称为霍乱霍乱 19921992年出年出现了霍乱了霍乱O139O139新菌型新菌型（200个以上O血清群）根据弧菌根据弧菌O O抗原不同，分成抗原不同，分成个血清群，第个血清群，第群包括霍乱弧菌的两个生物型。第群包括霍乱弧菌的两个生物型。第群群A A、B B、C C三种抗原成份可三种抗原成份可将霍乱弧菌分将霍乱弧菌分为三个血清型：含三个血清型：含ACAC者者为原型（又称稻叶型），含原型（又称稻叶型），含ABAB者者为异型（又称小川型），异型（又称小川型），A A、B B、C C均有均有者称中者称中间型（彦型（彦岛型）。型）。霍乱弧菌的形态、特征霍乱弧菌的形态、特征革革兰氏染色阴性氏染色阴性短小弯曲的杆菌短小弯曲的杆菌无芽无芽孢、无、无夹膜，两端膜，两端钝圆或稍平或稍平菌体菌体单端有一根鞭毛，超端有一根鞭毛，超过体体长的的4-5倍倍运运动活活泼繁殖速度快繁殖速度快 粪便直接涂片染色粪便直接涂片染色:呈鱼群状排列呈鱼群状排列存活能力存活能力古典型弧菌在外古典型弧菌在外环境中存活力很有限，但埃境中存活力很有限，但埃尔托型抵托型抵抗力抗力较强 在未在未经处理的河水、塘水、井水、海水中，理的河水、塘水、井水、海水中，El Tor弧菌弧菌可存活可存活1-3周周在有藻在有藻类或甲壳或甲壳类等生物的淡水中，存活等生物的淡水中，存活时间更更长，条件适宜条件适宜时可繁殖，甚至越冬可繁殖，甚至越冬在高糖（在高糖（15%)、高、高盐（40%)或干燥食品中，一般或干燥食品中，一般不超不超过1-2日日在在鲜鱼、鲜肉和肉和贝壳壳类食物上可存活食物上可存活1-2周周在蔬菜水果上可存活在蔬菜水果上可存活1周左右周左右食品上的菌在冰箱内比常温下存活食品上的菌在冰箱内比常温下存活时间长抵抗力抵抗力对热、干燥、直射阳光敏感、干燥、直射阳光敏感100100煮沸煮沸1-21-2分分钟可被可被杀死死干干热100100亦可亦可杀死死对低温和碱耐受力低温和碱耐受力较强，在碱性肉，在碱性肉汤或碱性蛋白或碱性蛋白胨中生中生长良好良好对酸和酸和强氧化氧化剂敏感敏感对常用含常用含氯、碘的消毒、碘的消毒剂敏感敏感,2,2漂白粉、漂白粉、0.2525过氧乙氧乙酸溶液和酸溶液和1 1：500000500000高高锰酸酸钾溶液数分溶液数分钟便可将其便可将其杀灭用用氯处理理过的自来水中，霍乱弧菌一般不能生存的自来水中，霍乱弧菌一般不能生存三、流行病学三、流行病学1、流行环节、流行环节传染源：病人和染源：病人和带菌者菌者 病人分病人分为重型、中型和重型、中型和轻型型重、中型病人由于重、中型病人由于频繁的腹泻和呕吐，极易繁的腹泻和呕吐，极易污染周染周围环境，因而是重要的境，因而是重要的传染源染源轻型病人由于及型病人由于及时就就诊的少，的少，临床上又易床上又易误诊和漏和漏诊，不易被，不易被发现，轻型更有流行病学意型更有流行病学意义 带菌者指菌者指虽无无临床表床表现但但粪便中却能排出霍乱弧菌的便中却能排出霍乱弧菌的人人，分，分为：1、潜伏期潜伏期带菌者菌者：潜伏期末常能：潜伏期末常能查出霍乱弧菌出霍乱弧菌 2、病后病后带菌者菌者：恢复期：恢复期带菌者菌者慢性慢性带菌者菌者3、健康健康带菌者菌者传播途径传播途径经水水传播播 经食物食物传播播 经生活接触生活接触传播播 经苍蝇传播播 人群易感性人群易感性人不分种族、年人不分种族、年龄和性和性别，对本病都是易感的本病都是易感的隐性感染者多（性感染者多（约占占75%），），显性感染少性感染少在新感染区，人群普遍缺乏免疫力，成人比儿童在新感染区，人群普遍缺乏免疫力，成人比儿童易受到感染易受到感染在老的地方性流行区，儿童在老的地方性流行区，儿童发病率病率较成人成人为高高 2、影响流行的因素、影响流行的因素自然因素：如洪自然因素：如洪涝灾害等，容易使疫情灾害等，容易使疫情扩散和蔓散和蔓延，而在干旱延，而在干旱时，水体一旦，水体一旦污染也易引起暴染也易引起暴发或或流行流行社会因素：作用更社会因素：作用更为重要，如重要，如风俗俗习惯、卫生水生水平、公共平、公共卫生生设施是否完善、施是否完善、卫生机构是否健全、生机构是否健全、疫情疫情报告是否及告是否及时、自我保健意、自我保健意识等等3、霍乱的流行特征、霍乱的流行特征地区分布：一般以地区分布：一般以长江中下游及江中下游及东南沿海地区南沿海地区为主要流行地区，如主要流行地区，如广广东、广西、浙江、江、广西、浙江、江苏、上海等，沿海沿江地区的、上海等，沿海沿江地区的发病率高于平病率高于平原，平原高于半山区和山区，原，平原高于半山区和山区，盐碱地区高于非碱地区高于非盐碱地区碱地区季季节分布：我国分布：我国绝大多数地区的大多数地区的发病季病季节一般在一般在511月，而流行高月，而流行高峰多在峰多在710月月人群分布人群分布：各年：各年龄组普遍易感普遍易感，无性，无性别差异，不同差异，不同职业发病率有病率有一定差一定差别，如，如渔民、船民、民、船民、农民等民等发病病较多，近年来流多，近年来流动人口也成人口也成为某些地区的主要某些地区的主要发病人群病人群扩散方式：有近程散方式：有近程传播和播和远程程传播两种方式播两种方式流行形式：有暴流行形式：有暴发和散和散发两种形式两种形式四、发病机理四、发病机理细菌入侵菌入侵细菌的入侵与弧菌的数量和能菌的入侵与弧菌的数量和能 否否产生致病因子生致病因子有关有关霍乱霍乱肠毒素的形成毒素的形成弧菌黏附于弧菌黏附于肠上皮上皮 细胞表面并在此胞表面并在此大量繁殖，同大量繁殖，同时产生外毒素，即霍乱生外毒素，即霍乱肠毒素毒素霍乱霍乱肠毒素的作用机制毒素的作用机制刺激刺激肠壁壁隐窝细胞分泌水、胞分泌水、氯化化物及碳酸物及碳酸氢盐的功能增的功能增强,同同时抑制抑制绒毛毛细胞胞对钠离子的正常离子的正常吸收、致吸收、致肠腔内大量液体与腔内大量液体与电解解质聚聚积,引起引起剧烈腹泻烈腹泻 五、临床表现五、临床表现（一）潜伏期：一般（一）潜伏期：一般为12日，可短至数小日，可短至数小时或或长达达56日日（二）前（二）前驱期：大多数病人起病急，无前期：大多数病人起病急，无前驱期，期，仅少数少数患者有前患者有前驱期症状期症状（三）泻吐期：起病突然，（三）泻吐期：起病突然，剧烈腹泻烈腹泻继以呕吐，以呕吐，一般无一般无发热和腹痛和腹痛，每日大便次数，每日大便次数为数次至十数次。大便性状数次至十数次。大便性状稀便、稀便、水水样便便（清水（清水样、黄水、黄水样）：少数）：少数为米泔米泔样或血或血性。性。呕吐呈呕吐呈喷射状射状，呕吐物初，呕吐物初为食物残渣，食物残渣，继为水水样，与大便性状相仿，此期可持与大便性状相仿，此期可持续数小数小时至至23日不等日不等（四）脱水虚脱期：由于（四）脱水虚脱期：由于严重泻吐引起水和重泻吐引起水和电解解质丧失，引起以下失，引起以下临床表床表现。1.一般表一般表现：神志不安，表情淡漠，眼：神志不安，表情淡漠，眼窝深陷，声音嘶深陷，声音嘶哑，口渴，口渴，唇舌干燥，皮肤唇舌干燥，皮肤皱缩、弹性消失，舟状腹、体温下降。性消失，舟状腹、体温下降。2.循循环衰竭：血衰竭：血压下降、脉搏弱而快、呼吸浅促、少尿或无尿。下降、脉搏弱而快、呼吸浅促、少尿或无尿。3.电解解质平衡紊乱及平衡紊乱及代代谢性酸中毒性酸中毒：低血低血钠引起肌肉引起肌肉痉挛（主要是腓（主要是腓肠肌及腹直肌）、低血肌及腹直肌）、低血压、脉、脉压小、脉搏微弱；小、脉搏微弱；低血低血钾引起引起低低钾综合征合征：表：表现为全身肌肉全身肌肉张力减低，甚至肌肉力减低，甚至肌肉麻痹，肌腱反射消失，鼓麻痹，肌腱反射消失，鼓肠，心，心动过速，心音减弱，心律不速，心音减弱，心律不齐，心，心电图异常，异常，还可引起可引起肾脏损害。害。碳酸碳酸氢根离子的大量根离子的大量丧失，失，产生代生代谢性酸中毒，性酸中毒，严重酸中毒重酸中毒时可出可出现神志不清、呼吸深神志不清、呼吸深长、血、血压下降。下降。(五五)恢复期恢复期1疑似疑似诊断断标准：具有下列两准：具有下列两项之一者，之一者，应作疑似病例作疑似病例处理理a.凡有凡有典型典型临床症状床症状，如，如剧烈腹泻，水烈腹泻，水样便便(黄水黄水样、清水清水样、米泔、米泔样或血水或血水样)，伴有呕吐，迅速出，伴有呕吐，迅速出现严重脱水，重脱水，循循环衰竭及肌肉衰竭及肌肉痉挛(特特别是腓是腓肠肌肌)的首的首发病例，在病原学病例，在病原学检查尚未肯定前尚未肯定前 b.霍乱流行期霍乱流行期间有明确接触史有明确接触史(如同餐、同住或如同餐、同住或护理者等理者等)，并，并发生泻吐症状，而无其他原因可生泻吐症状，而无其他原因可查者者疑似病例疑似病例应作疑似霍乱作疑似霍乱报告、隔离及消毒。大便培养每告、隔离及消毒。大便培养每日一次，日一次，连查两次阴性，可否定两次阴性，可否定诊断，并作断，并作订正正报告告六、六、诊断断标准准2.确确诊标准：凡具有下列三准：凡具有下列三项之一者，即可确之一者，即可确诊为霍乱。霍乱。a.凡有腹泻症状，凡有腹泻症状，粪便培养便培养O1群或群或O139群霍乱弧菌群霍乱弧菌阳性者阳性者b.在霍乱流行期在霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状，的疫区内，凡有霍乱典型症状，粪便培养阴性无其他原因可便培养阴性无其他原因可查者。如条件者。如条件许可，做双份血清可，做双份血清抗体效价抗体效价测定，如血清凝集定，如血清凝集试验呈呈4倍以上或倍以上或杀弧菌抗体弧菌抗体测定呈定呈8倍以上增倍以上增长者可以者可以诊断断 c.首次首次粪便培养便培养检出出O1群或群或O139群霍乱弧菌前后各群霍乱弧菌前后各五天内，有腹泻症状及明确的霍乱接触史（同餐、同住或五天内，有腹泻症状及明确的霍乱接触史（同餐、同住或护理）者均可理）者均可诊断断为霍乱患者霍乱患者七、临床分型七、临床分型根据病情程度可分根据病情程度可分为轻、中、重三型，一般重型少，、中、重三型，一般重型少，轻型多型多根据根据临床表床表现常可将霍乱患者分常可将霍乱患者分为典型病例（中、重典型病例（中、重型）、非典型病例（型）、非典型病例（轻型）及中毒型病例（干性霍乱）型）及中毒型病例（干性霍乱）干性霍乱干性霍乱:暴暴发型或称中毒型型或称中毒型起病急起病急骤，尚未出，尚未出现腹泻和呕吐症状，患者即腹泻和呕吐症状，患者即迅速出迅速出现中毒性休克而死亡。中毒性休克而死亡。八、小儿霍乱八、小儿霍乱 小儿霍乱小儿霍乱临床表床表现常有常有别于成人，吐泻次数和量均于成人，吐泻次数和量均较成人成人为少，但病程少，但病程进展快。腹泻后迅速出展快。腹泻后迅速出现衰竭症状，患衰竭症状，患儿极度儿极度烦躁不安，面色灰白，皮肤、肌肉枯萎，呼吸及心躁不安，面色灰白，皮肤、肌肉枯萎，呼吸及心音微弱，可有音微弱，可有发热、惊厥和意、惊厥和意识改改变（昏沉不（昏沉不语）等症状。）等症状。儿童霍乱的儿童霍乱的脑部症状比部症状比较常常见，病死率，病死率较高。高。九、治九、治 疗A补液液 是最重要的措施，是治是最重要的措施，是治疗霍乱的关霍乱的关键措施措施质：541液：每液：每1000ml 溶液中含溶液中含氯化化钠5g，碳酸碳酸氢钠4g，氯化化钾1g。321液：液：3份份5葡葡萄糖，萄糖，2份生理份生理盐水，水，l份份1.4碳酸碳酸氢钠。量：量：速度：速度：u最初最初24小小时u轻型型 3000-4000mlu中型中型 4000-8000mlu重型重型 8000-12000mlu最初最初1-2小小时u轻型型 2-5 ml/minu中型中型 5-10 ml/minu重型重型 40-80ml/minu 口服口服补液（液（ORS）ORSORS是口服是口服补盐液的英文液的英文简称，它是防治腹泻脱水的有效称，它是防治腹泻脱水的有效药物，物，是世界是世界卫生生组织推荐的配方。推荐的配方。ORS ORS配方：配方：氯化化钠3.53.5克克,碳酸碳酸氢钠2.52.5克，克，氯化化钾1.51.5克，葡萄克，葡萄 糖粉糖粉2020克，加凉开水克，加凉开水10001000毫升。毫升。u防止防止补液不足或液不足或过多多-心肺功能紊乱心肺功能紊乱u防止医源性低血防止医源性低血钾病原治病原治疗 早期早期应用抗菌用抗菌药物有助于物有助于缩短腹泻期，减少短腹泻期，减少腹泻量，腹泻量，缩短排菌短排菌时间。A立即快速静脉滴注生理立即快速静脉滴注生理盐水水 B立即使用抗菌立即使用抗菌药物物 C立即用升立即用升压药纠正休克正休克 D立即立即镇静、静、强心心 E立即用立即用肾上腺皮上腺皮质激素激素u严格隔离格隔离u抑制抑制肠粘膜分泌粘膜分泌u对症症处理理十、霍乱的出院十、霍乱的出院标准准 1 1患者入院后，大便患者入院后，大便细菌培养每日菌培养每日1 1次，停次，停药后后连续2 2次阴性次阴性时（如无（如无粪便，可肛拭子采便）便，可肛拭子采便）可以出院。可以出院。2 2患者症状消失，如无大便培养条件，自患者症状消失，如无大便培养条件，自发病病之日起，住院隔离已逾之日起，住院隔离已逾7 7d，可以出院。可以出院。3 3慢性慢性带菌者，大便培养菌者，大便培养连续7 7d阴性，胆汁培阴性，胆汁培养每周养每周1 1次，次，连续两次阴性者可解除隔离，但尚两次阴性者可解除隔离，但尚需需进行流行病学行流行病学观察。察。门诊中发现高度疑似霍乱病人怎么办门诊中发现高度疑似霍乱病人怎么办 1、立即限制人、立即限制人员出入，立即出入，立即报告告辖区区区区县疾病疾病预防控制防控制中心，并采中心，并采样送送检2、将病人及陪、将病人及陪护人人员控制在控制在观察室，除医察室，除医护人人员外，任外，任何人不得何人不得进入入观察室，病人排泄物、生活用水均用便盆集察室，病人排泄物、生活用水均用便盆集中并消毒中并消毒3、在上述工作的同、在上述工作的同时进行消毒。立即行消毒。立即对门诊范范围内内严格格消毒，并要求医院派人消毒，并要求医院派人对医院内医院内肠道道门诊以外病人以外病人污染的染的地地4、防疫人、防疫人员在在进入入肠道道门诊时需穿隔离服，离开医院前，需穿隔离服，离开医院前，将隔离服放入密封塑料袋内，可以将隔离服放入密封塑料袋内，可以带回回单位消毒，位消毒，严格洗格洗手消毒。手消毒。5、病人及陪、病人及陪护人人员用用专车转走后，走后，观察室内所有被褥和察室内所有被褥和医医护人人员工作服用消毒水浸泡，用具、工作服用消毒水浸泡，用具、墙面面1.5米以下及米以下及地面均地面均进行消毒行消毒连续2日，最后用紫外日，最后用紫外线按按规定定时间消毒。消毒。疫情报告疫情报告按照按照中中华人民共和国人民共和国传染病防治法染病防治法和和突突发公共公共卫生生事件与事件与传染病疫情染病疫情监测信息信息报告管理告管理办法法，各，各级各各类医医疗机构和疾控中心工作人机构和疾控中心工作人员发现疑似疑似、临床床诊断断或霍乱确或霍乱确诊病例后，病例后，2小小时内内以最快方式向当地疾控中心以最快方式向当地疾控中心报告并告并进行网行网络直直报；不具；不具备网网络直直报条件的条件的单位位应在在诊断后断后2小小时内以最快通内以最快通讯方式向相方式向相应单位送（寄）出位送（寄）出“中中华人民共人民共和国和国传染病染病报告卡告卡”。确。确诊病例必病例必须由疾控中心由疾控中心进行确行确认和和报告，告，当当发现霍乱确霍乱确诊病例病例1例及以上例及以上时，同，同时按有关按有关疫情疫情报告和告和国家突国家突发公共公共卫生事件相关信息生事件相关信息报告管理工告管理工作作规范（范（试行）行）要求要求进行行报告。告。对隐瞒不不报、迟报、漏、漏报等情况，一等情况，一经查实，将会同相关，将会同相关卫生行政部生行政部门，按照，按照传染病防治法染病防治法等法律、法等法律、法规和条例等和条例等进行行严肃处理。理。霍乱的霍乱的传播途径：播途径：ABCD A.水水 B.食物食物 C.生活接触生活接触 D.苍蝇媒介媒介 E.血液血液以下哪些条件可以以下哪些条件可以诊断霍乱或疑似霍乱断霍乱或疑似霍乱:ABCDE A.有吐泻症状，有吐泻症状，粪便培养有霍乱弧菌生便培养有霍乱弧菌生长者者 B.有典型症状，但病原学有典型症状，但病原学检查未确定未确定 C.流行区人群凡有典型症状，但流行区人群凡有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生便培养无霍乱弧菌生长者，者，经血清抗血清抗体体测定效价定效价3被以上增被以上增长 D.在流行期在流行期间有明有明显接触史，且接触史，且发生吐泻症状，不能以其他愿意解生吐泻症状，不能以其他愿意解释者者 E.在流行病学在流行病学调查中，首次分辨培养阳性前后各中，首次分辨培养阳性前后各5天内有腹泻症状及接触天内有腹泻症状及接触史史1、霍乱最常、霍乱最常见的并的并发症是神症是神经系系统并并发症。（症。（N）2、霍乱弧菌、霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及常用消毒、干燥、直射日光、酸及常用消毒剂都很敏感。（都很敏感。（Y）3、霍乱排菌期、霍乱排菌期为15天。（天。（N）4、补充液体和充液体和电解解质是治是治疗霍乱的关霍乱的关键环节，为霍乱的特效治霍乱的特效治疗。（。（Y）霍乱典型的霍乱典型的临床表床表现分分为三期三期 吐泻期吐泻期、脱水期脱水期和和 恢复期（反恢复期（反应期）期）。病人、病人、带菌者菌者是霍乱的主要是霍乱的主要传染源染源 试题谢谢大家！谢谢大家！