急诊高血压患者的脑保护策略P.ppt

武汉协和医院急诊医学科武汉协和医院急诊医学科武汉协和医院急诊医学科武汉协和医院急诊医学科 韩继媛韩继媛韩继媛韩继媛高血压急症患者的脑保护策略高血压急症患者的脑保护策略高血压和卒中流行病学高血压和卒中流行病学卒中卒中缺血性卒中80-85%出血性卒中15-20%脑实质内出血脑实质内出血 70%70%蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 28%28%脑室出血脑室出血 2%2%血压升高是神经系统急症的常见临床表现血压升高是神经系统急症的常见临床表现患者比例(%)全部脑卒中缺血性脑卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血10010080806060404020200 0SBP:140 mmHgSBP:140-184 mmHgSBP:185-219 mmHgSBP:220 mmHg美国急诊科血压调查n=563,704急诊卒中患者初始收缩压水平脑血管自动调节是脑血流循环的病理生理基础脑血管自动调节是脑血流循环的病理生理基础血压突然上升或下降可导致靶器官丧失自动调节能力，并可导致有效灌注降低、血管损血压突然上升或下降可导致靶器官丧失自动调节能力，并可导致有效灌注降低、血管损害和靶器官受损害和靶器官受损颅内压和脑灌注压和脑血流量的关系颅内压和脑灌注压和脑血流量的关系脑血流量脑血流量(CBF)=CPP/SVR(CBF)=CPP/SVR(脑血管阻力脑血管阻力)药物作用机制脑血流的影响 ICP起效时间拉贝洛尔&-肾上腺受体阻滞剂5-10 min肼苯达嗪直接血管扩张剂+10-20 min硝普钠释放NO+数秒内尼卡地平钙拮抗剂+5-10 min艾司洛尔-肾上腺受体阻滞剂5 min降压药物可能影响颅内压和脑血流降压药物可能影响颅内压和脑血流降压自身可能会引起病灶周围脑缺血区供血降压自身可能会引起病灶周围脑缺血区供血不同降压药物对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（不同降压药物对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)CBF)的作用的作用乌拉地尔乌拉地尔硝苯地平硝苯地平硝普钠硝普钠-35-30-25-15-10-20N:45(急性卒中)剂量:乌拉地尔:0,2-0,3mg/kg(静推),继以0,0013-0,0026 mg/kg/min 硝苯地平:0,01-0,02 mg/kg(静推)继以 0,00013-0,00026 mg/kg/min硝普钠:0,0002 mg/kg/min-50平平均均C CB BF F的的变变化化百百分分比比（%）除神经系统特性外，降压对血流动力学也有影响除神经系统特性外，降压对血流动力学也有影响类别类别类别类别名称名称名称名称COCOCOCOSVRSVRSVRSVRCVPCVPCVPCVP肾上腺素受体肾上腺素受体阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂酚妥拉明、乌拉地尔酚妥拉明、乌拉地尔阻断剂阻断剂艾司洛尔、美托洛尔艾司洛尔、美托洛尔,阻断剂阻断剂拉贝洛尔拉贝洛尔钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类尼卡地平，氯维地平尼卡地平，氯维地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类地尔硫卓、维拉帕米地尔硫卓、维拉帕米地尔硫卓、维拉帕米地尔硫卓、维拉帕米直接血管扩张剂直接血管扩张剂肼屈嗪肼屈嗪肼屈嗪肼屈嗪DA-1DA-1DA-1DA-1拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂非诺多泮非诺多泮非诺多泮非诺多泮ACEIACEIACEIACEI依那普利依那普利依那普利依那普利袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼不同静脉降压药物对机体血流动力学的影响神经系统急症降压治疗的特殊策略神经系统急症降压治疗的特殊策略 控压平稳，避免血压波动控压平稳，避免血压波动 不过度影响脑血流不过度影响脑血流 不影响颅内压不影响颅内压 对神经系统具有特殊的保护作用？对神经系统具有特殊的保护作用？机体生理和其他靶器官也有获益机体生理和其他靶器官也有获益缺血性脑卒中：降压治疗存在较大争议缺血性脑卒中：降压治疗存在较大争议 支持降压 减轻脑水肿形成减轻脑水肿形成 降低缺血性转化为出血性降低缺血性转化为出血性的危险性的危险性 预防进一步的血管损伤和预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发预防早期卒中复发 反对降压 多数患者不用任何药物第多数患者不用任何药物第一个一个24小时血压也会下降小时血压也会下降 积极的降压治疗有害：卒积极的降压治疗有害：卒中患者脑灌注的自身调节已中患者脑灌注的自身调节已受损，血压轻度降低会导致受损，血压轻度降低会导致脑灌注更明显地脑灌注更明显地降低降低中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.和缺血性卒中不同，和缺血性卒中不同，ICHICH患者收缩压水平和患者收缩压水平和死亡死亡/残疾风险呈正相关残疾风险呈正相关Zhang et al.J Hypertension 2008;26:1446-52缺血性卒中缺血性卒中(n=2178)(n=2178)ICH ICH 卒中卒中(n=1760)(n=1760)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)自发性脑出血血压升高时的治疗建议自发性脑出血血压升高时的治疗建议1如果 SBP200mmHg或MAP150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压2如果 SBP180mmHg或MAP130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压60mmHg3如果 SBP180mmHg或MAP130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（如MAP 110mmHg或目标血压160/90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查以往引用的观察性研究资料和神经影像学研究并未发现ICH患者存在缺血半暗带，但部分学者仍有争议。AHA/ASAAHA/ASA自发性脑实质出血自发性脑实质出血管理指南管理指南2 2010010AHA/ASAAHA/ASA自发性脑实质出血自发性脑实质出血管理指南管理指南2 20100102.2.在收缩压为在收缩压为150-220mmHg150-220mmHg的患者，的患者，SBPSBP快速降低至快速降低至140mmHg140mmHg可能更为安全（可能更为安全（AA推荐，推荐，B B级证据）级证据）(新推荐)该推荐基于INTERACT、ATACH等多项研究的证据动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2012)(ASA 2012)强调平稳控压的重要性强调平稳控压的重要性Guideline for management of a-SAH STROKE 2012 l一一般般认认为为aSAHaSAH患患者者应应控控制制急急性性高高血血压压，直直到到动动脉脉瘤闭塞后。瘤闭塞后。l和和硝硝普普钠钠以以及及拉拉贝贝洛洛尔尔相相比比，尼尼卡卡地地平平血血压压控控制制更为平稳。更为平稳。l虽虽然然理理论论上上脑脑灌灌注注压压降降低低可可能能会会导导致致脑脑缺缺血血，但但一一项项NICUNICU患患者者的的队队列列研研究究表表明明尼尼卡卡地地平平并并不不导导致脑氧张力的降低。致脑氧张力的降低。高血压急症应首选静脉应用降压药物高血压急症应首选静脉应用降压药物快速起效快速起效快速达到最大效应快速达到最大效应停药后作用持续时间短停药后作用持续时间短剂量调整方便剂量调整方便硝普钠硝普钠非诺多泮非诺多泮尼卡地平尼卡地平硝酸甘油硝酸甘油依那普利拉依那普利拉肼苯达嗪肼苯达嗪拉贝洛尔拉贝洛尔艾司洛尔艾司洛尔酚妥拉明酚妥拉明非卒中患者非卒中患者卒中患者卒中患者硝普钠 26.5%14.2%尼卡地平16.7%31.3%拉贝洛尔26.5%25.4%美国调研表明尼卡地平和拉贝洛尔美国调研表明尼卡地平和拉贝洛尔 更适合神经系统急症降压更适合神经系统急症降压佩尔佩尔-确立在神经疾病的应用优势确立在神经疾病的应用优势缺血区快速聚集，改善脑血流循环，提升脑组织氧分压单一扩张中小动脉，作用机制单一，降压平稳可控对心肌选择性小，无负性传导和负性肌力作用，降低心血管事件不扩张静脉，不升高或降低颅内压通过血脑屏障，减轻钙超载，稳定细胞膜(亲脂性)，降低脑水肿和保护神经细胞