护理技能操作评分标准及操作流程样本.doc

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静脉留置针输液法
一、 技术规范

目的
规范要点
标准
1.正确使用留置针建立静脉通道。
2.保留静脉通路, 便于给药、 抢救等。
3.避免重复穿刺, 减轻患者痛苦; 保护血管。

1.遵循査对制度, 符合无菌技术、 标准预防、 安全
静脉输液原则。
2.根据病情需要合理安排输液顺序, 并根据治疗原则, 按急、 缓及药物半衰期等情况合理分配药物, 药物应现用现配, 注意配伍禁忌。
3.告知患者输液目的、 输注药物名称, 以及留置针的作用及注意事项。
4.评估患者病情、 合作程度 过敏史、 用药史及穿刺部位的皮肤、 血管情况。
5.选择弹性好易于固定的血管穿刺, 正确实施静脉
输液并留置。
6.根据病情、 年龄、 药物性质调节速度。输液过程中应加强巡视, 保持输液通畅, 观察有无输液反应, 做好记录。
7.正确实施封管及维护,标注穿刺日期、 时间并签
名。
8.操作过程中爱护体贴患者, 使用尊称。
1.患者或家属知晓护士告知的事项, 对服务满意。
2.护士操作过程规范、 准确。
3.及时发现不良反应, 采取适当措施。

二、 操作流程
静脉留置针输液法护理操作流程
操作准备

查对 解释 评估

挂液、 排气、 选部位

消毒

穿刺

左手持”Y”接口,右手后撤针芯约0.5cm-1cm,左手将外套管全部送入,撤针芯, 松止血带, 嘱患者松拳, 打开调速器。

送套管

1.用无菌透明敷贴以穿刺点为中心做密
闭式固定, 延长管与穿刺血管呈U字
型固定( Y接口勿压迫穿刺的血管) ,
用胶布固定插入肝素帽内的输液器针
头及输液管, 在敷贴上注明留置日期、
时间。
2.根据患者年龄、 病情、 药物性质调节
滴速, 撤去治疗巾、 止血带, 挂执行单并签字。正确处理用物, 洗手, 记录。

滴速已经调好了, 请您和家人不要随意调节滴速; 如果您有胸闷不适、 穿刺部位肿胀、 疼痛等不适时请及时告诉我, 我也会经常过来看您的。

固定调速

1.×床××( 使用尊称) , 您在床上活动时要注意管路不要打折、 弯曲、 受压,或用力牵拉,以免造成静脉置管的阻塞或滑脱。
2.请保持敷料区清洁干燥, 浸湿或出汗过多请告知, 我会及时为您更换敷贴。
3.如果软管内有少许的血, 您不要紧张, 属于正常现象。请您好好休息, 呼叫器放在枕边,有事请按铃, 我也会经常过来看您的, 谢谢您的配合!

输液完毕, 撤输液器, 消毒肝素帽两遍, 将注射器针尖扎进肝素帽仅进针尖, 以脉冲式推注2～5ml封管液, 剩0.1～0.2ml 时边正压封管边关闭小夹子。
正压封管

1.再次核对。
2.协助取舒适卧位→整理床单位。
3.询问患者感觉→告知注意事项。
4.正确处理用物→洗手→记录

整理解 释记录

在穿刺点上方6cm处扎止血带→消毒皮肤, 消毒面积不小于8cm×8cm→再次消毒皮肤, 面积略小于第一次→局部待干
1.核对检查药物。
2.询问是否开始→固定输液架
3.准备液体: 消毒瓶口→将液体挂于输液架上→插输液管→排气。
4.根据病情及血管情况选择合适型号的留置针→检查、 打开留置针包装→将针头斜面插入肝素帽并排气→待肝素帽内空气驱净后, 将针头全部插入→排净留置针内空气。
5.备敷贴置于治疗盘边→协助患者取舒适卧位→垫治疗巾→选择穿刺部位。

1.查对患者、 执行单、 输液标签。
2.告知输液目的、 使用留置针的优点和注意事项, 取得配合。
3.评估患者病情、 合作程度以及穿刺部位的皮肤和血管状况等。
4.询问大小便。
1.按规定着装, 核对医嘱与执行单、 洗手、 戴口罩。
2.用物准备齐全、 放置合理有序; 检查药液、 一次性物品质量及有效期。
3.环境: 清洁、 舒适、 注意保暖。
1.松动针芯, 使针头斜面朝上, 取下针头保护帽, 再次排气。
2.再次核对患者, 嘱患者握拳。操作者左手绷紧皮肤, 右手针护翼, 在血管上方以15-30°角直刺血管,缓慢进针, 仔细观察回血, 见回血后降低角度,继续进针0.2cm 左右。

x床xx对吗?请您握拳。进针时有点疼, 我的动作尽量轻柔, 请您忍耐一下!

您好! 我是您的责任护士XX, 需要核对一下信息, 请您告诉我您的名字好吗? 好的, 请让我再看一下您的手腕带。由于XX原因, 遵医嘱给您输液治疗。为减轻多次穿刺的痛苦和对血管的损伤,建议您使用静脉留置针。留置针柔软,不易外渗, 且可保留3～5天, 您看能够吗? 您选哪只手治疗?我看这条血管适合穿刺( 无硬结、 红肿等) , 您这儿有异常感觉吗? 我们穿刺这里能够吗? 您还需要大小便吗?

三、 操作考核评分标准
项 目
标准
分值
质量标准
评分等级
A
B
C
D
准 备
8分
2
4

2
1.着装符合要求, 核对医嘱与执行单、 洗手、 戴口罩。
2.物品准备齐全, 放置合理有序。
用物准备: 治疗盘内放输液器2个、 静脉留置针2个、 无菌透明敷贴2个、 胶布、 止血带、 治疗巾、 弯盘、 皮肤消毒液、 棉签、 已配置好的药液、 配制好的封管液2-5ML、 肝素帽2个、 医嘱执行单、 输液架。检查药液、 一次性物品质量及有效期。
3.环境清洁、 舒适、 注意保暖。
2
4

2
1
3

1
0
2

0
0
0

0
查对解释评估
10分
3

3

3

1
1.查对患者、 医嘱执行单、 药液瓶签( 药名、 浓度、 剂量、 用法和时间) 。
2.告知患者输液的目的、 使用留置针的优点和注意事项, 取得配合。
3.评估患者病情、 合作程度以及穿剌部位的皮肤和血管状况等。
4.询问患者大小便。
3

3

3

1
2

2

2

0
1

1

1

0
0

0

0

0
操作步骤
59分
2
3
5

5

4

6

2

15

8

6

3
1.核对检查药物。
2.询问是否开始。固定输液架。
3.准备液体: 消毒瓶塞两遍, 挂于输液架上,打开输液器, 插入瓶塞至根部, 排气一次成功。
4.选择合适型号的留置针, 打开包装, 将头皮针斜面插入肝素帽并排气, 待肝素帽内空气驱净后, 将针头全部插入, 排净留置针内空气。
5.准备透明敷贴置于治疗盘边, 协助患者取合适卧位, 垫治疗巾, 选择穿刺部位。
6.在穿刺点上方6cm处扎止血带, 消毒皮肤, 消毒面积不小于8cm×8cm, 再次消毒皮肤, 面积略小于第一次, 局部待干。
7.松动针芯, 使针头斜面朝上, 取下针头保护帽, 再次排气。
8.再次核对。嘱患者握拳。左手绷紧皮肤, 右手以拇指和食指夹紧导管针的护翼, 在血管上方以15～30°角直刺血管,缓慢进针, 仔细观察回血, 见回血后降低角度,继续进针0.2cm 左右。
9.左手持”Y”接口,右手后撤针芯约0.5cm～1cm,左手将外套管全部送入,撤针芯, 松止血带, 嘱患者松拳, 打开调速器。
10.用无菌透明敷贴以穿刺点为中心做密闭式固定, 延长管与穿刺血管呈U字型固定( Y接口勿压迫穿刺的血管) , 用胶布固定插入肝素帽内的输液器针头及输液管, 在敷贴上注明留置日期、 时间
11.根据患者年龄、 病情、 药物性质调节滴速, 撤去治疗巾、 止血带。挂执行单并签字。正确处理用物, 洗手, 记录。
2
3
5

5

4

6

2

15

8

6

3
1
2
3

4

3

4

1

13

6

5

2
0
1
1

3

2

2

0

10

5

4

1
0
0
0

0

1

0

0

0

0

0

0
正压封管
5分
5
输液完毕, 撤输液器, 消毒肝素帽两遍, 将注射器针尖扎进肝素帽仅进针尖, 以脉冲式推注2-5ml封管液, 剩0.1～0.2ml时边正压封管边关闭小夹子( 软管里全是封管液, 而不是血液) 。
5
4
3
0
整理解释记录
10分
2
2
3
3

1.再次核对。
2.协助取舒适卧位, 整理床单元。
3.询问患者感觉, 告知注意事项。
4.整理用物, 洗手、 记录药物使用的时间、 剂量、 滴速及输注过程中的反应。
2
2
3
3

1
1
2
2

0
0
1
1

0
0
0
0

关键缺陷

置管失败
-20

整体印象
3分
3

3
2
1
0
超时扣分

全过程8分钟, 超过10秒扣0.1分。

提 问
5分
5

5
4
3
0
总 分
100

四、 相关知识
一、 穿刺部位的选择:
1.宜选粗, 直, 富有弹性, 避开关节及静脉瓣 , 且易于固定的血管。如手背静脉、 前
臂静脉。
2.烧伤患者: 先上肢后下肢。
3.长期卧床患者: 避免在下肢远心端使用静脉留置针。
4.禁用部位:
( 1) 已有渗漏、 静脉炎、 感染及血肿的部位。
( 2) 静脉曲张的部位。
( 3) 手术同侧肢体及患侧肢体。
( 4) 重复穿刺的部位。
( 5) 应尽量避免下肢穿刺( 下肢静脉穿刺比上肢穿刺造成感染的危险度高)
二、 操作注意事项:
1.穿刺前要转动针芯软管, 因为软管与针芯紧密粘合, 故穿刺前要转动针芯, 以便送管
或拔针芯顺利, 确保穿刺成功。
2.穿刺失败时应重新更换新的留置针。
3.延长管肝素帽端固定应高于穿刺点, 延长管与穿刺血管平行固定于敷贴下方, 呈U
型。以防套管针软管内的压力低于穿刺处血管内压力, 引起血液回流, 造成套管针阻塞。
4.不宜从药液输入的管路输血、 采血。
5.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、 肿, 询问患者有关情况,
发现异常时及时拔除留置针, 给予处理。

胃肠减压技术
一、 技术规范

目的
规范要点
标准
1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
2.进行胃肠道手术的术前准备, 以减少胃肠胀气。
3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物, 减轻腹胀, 减少缝线张力和伤口疼痛, 促进伤口愈合, 改进胃肠壁血液循环, 促进消化功能的恢复。
4.经过对胃肠减压吸出物的判断, 可观察病情变化和协助诊断
1.遵循査对制度, 符合无菌技术、 标准预防
原则。
2.评估患者病情、 意识状态、 合作程度、 鼻
腔情况等。
3.告知患者胃肠减压的目的、 方法、 配合要
点, 取得配合。
4.选择合适的胃管, 检查胃管是否通畅, 测
量胃管放置长度。
5.插入适当深度并检查胃管是否在胃内, 连接胃肠减压器并妥善固定, 以防受压、 脱出, 影响减压效果。
6.观察引流物的颜色、 性质、 量并记录。
7.操作过程中严格爱伤观念, 使用尊称。
1.患者或家属知晓护士告知的事项, 对服务满意。
2.护士操作过程规范、 准确。
3.确保胃管于胃内, 固定稳妥, 保持有效胃肠减压。

二、 操作流程
胃肠减压技术护理操作流程
操作准备

查对 解释 评估

测量胃管长度

插胃管

连接胃肠减压器

整理解 释记录

润滑胃管前端→插管至预定长度→判断是否在胃内→脱手套→固定→注明留置胃管的长度、 日期

1.查对患者、 医嘱执行单。
2.解释操作目的、 方法、 注意事项及配合要点, 取得合作。
3.评估病情、 合作程度、 鼻腔情况等。

取减压器→接胃管→调节负压→擦口鼻→撤弯盘→妥善固定→注明名称、 留置日期→观察引流液的颜色、 性质、 量

核对→询问是否开始→备胶布→取合适卧位→颌下垫巾, 置弯盘→清洁鼻孔→准备注射器→检查胃管→戴手套→取出胃管→试通畅→量长度
1. 按规定着装, 洗手、 戴口罩。
2. 用物准备齐全, 放置合理有序; 检查
物品质量、 有效期。
3.环境: 清洁、 舒适、 注意保暖。
1.再次核对。
2.协助取舒适卧位→整理床单位。
3.询问患者感觉→告知注意事项。
4.正确处理用物→洗手→记录。

×床××( 使用尊称) , 胃肠减压已经连接,现在感觉怎么样? 请您注意胃肠减压期间禁止饮水和进食, 并保持口腔清洁。活动时请不要牵拉胃管以防脱出。如果有什么不适请及时告诉我, 您好好休息, 呼叫器放在枕边, 有事请按铃, 我也会经常过来看您的, 谢谢您的配合!

×床××( 使用尊称) , 现在要为您插管了, 我会动作轻柔, 请您深呼吸放松。现在请您慢慢往下咽。胃管已经插好, 您感觉怎么样?
您好! 我是您的责任护士XX, 需要核对一下信息, 请您告诉我您的名字好吗? 好的, 我再核对一下您的手腕带, 根据病情需要, 遵医嘱给您胃肠减压, 操作方法是从鼻腔内插管至胃内, 然后外接负压引流器。请您配合好吗? 您的鼻腔有什么异常感觉吗? 让我看一下好吗?

三、 评分标准
胃肠减压操作评分标准(操作时间: 10分钟)
考号: 得分:
操 作 标 准

扣 分 标 准
扣分
一、 基本要求
3

1．衣帽整洁, 符合要求。
1
不符合要求扣1分。

2．仪表大方, 举止端庄。
1
不符合要求扣1分。

3．语言亲切, 态度和蔼。
1
不符合要求扣1分。

二、 准备
10

1．洗手、 戴口罩。
4
未洗手、 未戴口罩各扣2分。

2．用物: 治疗盘内放治疗碗2个( 一个内放石蜡油球, 一个内放镊子、 纱布、 压舌板、 注射器) 、 胃管、 治疗巾、 弯盘、 无菌手套、 棉签、 别针、 听诊器、 胃肠减压器、 清水、 手电筒、 记号笔、 标示贴、 快速手消毒剂等。
4

缺一件扣1分, 一项不符合要求扣1分, 放置乱扣1分。

3．核对医嘱执行单。
2
未核对扣2分, 不符合要求扣1分。

三、 评估
10

1．核对患者并自我介绍。
2
未核对扣2分

2．说明目的, 向患者解释方法并指导配合。
2
未说明目的、 未解释各扣1分。

3．评估患者病情、 意识状态、 合作程度, 口鼻腔情况, 有无义齿及食道疾病等。
4
评估少一项扣1分, 不符合要求扣1分

4．操作环境: 环境清洁, 温湿度适宜。
2
未评估环境扣2分

四、 操作步骤
74

1．携用物至患者旁, 查对患者及医嘱执行单, 询问患者是否能够开始。
3
未核对扣2分, 未询问扣1分, 不符合要求扣1分。

2．协助患者取合适卧位, 确定剑突位置并做标记, 颌下铺治疗巾, 清洁鼻孔。
8
卧位不当、 未确定位置、 未做标记各扣2分, 未铺治疗巾、 未清洁鼻腔各扣1分。

3．检查胃管日期及包装, 打开胃管外包装, 检查无菌手套日期及包装, 戴无菌手套, 取出胃管, 检测是否通畅, 石蜡油球润滑胃管前段, 测量插管长度( 口述: 前额发际至剑突的长度) 。

15
未检查胃管、 手套各扣1分, 未戴手套、 未试通畅、 未润滑胃管、 未测量长度各扣2分, 测量不准确、 戴手套不正确各扣2分, 不符合要求扣1分。

4．再次核对患者, 左手托住胃管, 右手持胃管前端, 沿一侧清洁鼻孔缓缓插入, 到咽喉部时( 约15㎝) 嘱患者做吞咽动作, 同时将胃管迅速插入, 观察口腔内无胃管盘曲( 约25㎝) , 患者做吞咽动作顺势将胃管插入至预定长度。注射器抽吸, 验证胃管是否在胃内, 见胃液吸出后, 将胃管末端盖严, 用纱布擦净鼻部, 妥善固定胃管。脱手套, 六部洗手法洗手, 标记胃管。
25
未核对患者扣2分, 未嘱患者吞咽配合扣2分, 插管动作不轻柔扣2分, 未检查胃管是否在口中扣2分, 插管一次不成功扣8分, 不验证胃管在胃内扣3分, 未盖严胃管末端扣1分, 未擦鼻部扣1分, 未妥善固定胃管扣2分, 未洗手扣1分, 未标记扣1分。

5．检查胃肠减压器日期及包装, 取出胃肠减压器, 检查装置完好, 调节适当负压, 连接胃管, 撤治疗巾。胃管及减压器均注明留置日期。妥善固定胃肠减压装置, 观察引流是否通畅及引流液颜色、 性质、 量。
15
未检查包装扣2分, 未检查装置完好扣2分, 未调节负压扣2分, 未注明留置时间各扣2分, 未妥善固定负压球扣2分, 未观察引流扣2分, 未撤治疗巾扣1分。

6．协助患者卧位舒适, 告知相关注意事项。
3
卧位不适扣1分, 告知不全扣2分。

7．爱护体贴患者, 整理床单元。
2
缺少爱伤观念扣1分, 未整理扣1分。

8．整理用物, 洗手, 记录( 引流液颜色、 性质、 量) 。
3
不符合要求各扣1分。

五．整体印象
3

合计
100

操作时间: 评委: 年 月 日

四、 相关知识
1.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。
2.胃肠减压期间, 注意观察患者的水、 电解质及胃肠功能恢复情况。
3.长期胃肠减压者, 每月更换胃管一次, 从另一侧鼻孔插入。