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1、胸部的境界： 上界：以颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突的连线 下界：以剑突、肋弓、第11肋下缘、第12胸椎棘突的连线 上部两侧：三角肌前后缘 肝、脾和肾等腹腔器官位于胸壁下部的深面，故胸壁外伤时可累及这些器官。 胸膜顶、肺尖和小儿胸腺向上突入颈根部针刺、手术和臂丛麻醉时应注意保护这些结构和器官 标志线： Anterior median line 经胸骨正中所作的垂直线 Sternal line 经胸骨外侧缘最宽处所作的垂直线 Midclavicular line 经锁骨中点所作的垂直线。 Parasternal line 经胸骨线和锁骨中线之间的中
2、点所作的垂直线 Anterior axillary line 经腋前襞与胸壁相交处所作的垂直线 Posterior axillary line 经腋后襞与胸壁相交处所作的垂直线 Midaxillary line 经腋前线和腋后线之间的中点所作的垂直线 Scapular line 两臂下垂是经肩胛下角所作的垂直线 Posterior median line 相当于沿棘突尖所作的垂直线 ▲胸壁的层次：（胸前、外侧区）。 1．皮肤：除胸骨区外，移动性大 2．浅筋膜：脂肪 浅血管： 胸廓内动脉internal thoracic artery的穿支 距胸骨外侧缘约1c
3、m处穿出，分布于胸前区内侧部、乳房 肋间后动脉 乳房 胸肩峰动脉 胸壁 胸外侧动脉 胸壁 胸腹壁静脉 thoracoepigastric vein 起自脐周静脉网 胸外侧静脉lateral thoracic vein 胸外侧部 浅淋巴管 皮神经：锁骨上神经 supraclavicular nerves：2~4支，分布于胸前区上部的皮肤 肋间神经：外侧皮支：腋前线附近发出，分布于胸外侧区和胸前区外侧部。 第4~6肋间神经的外侧皮支分布于乳房 前皮支：胸前区内侧部 第2~4肋间神
4、经的前皮支分布于乳房 ☆ 肋间神经的皮支阶段性分布：2-胸骨角平面 4-男性乳头平面 6-剑突平面 8-肋弓平面 10-脐平面 12-髂前上棘平面 有助于测定麻醉平面和诊断脊髓损伤的阶段。 乳腺 3．深筋膜： 4．肌层：胸前外侧壁的肌肉有：胸大肌、腹直肌上部
5、腹外斜肌上部、锁骨下肌、胸小肌、前锯肌 5．固有胸壁：肋及肋间结构（肋间外肌-肋间外膜、肋间内肌-肋间内膜、肋间后静动脉和肋间神经肋间淋巴结、肋间最内肌） 6．胸内筋膜：衬托于胸廓（包括胸横肌）内面，向上覆盖于胸膜顶上面，称胸膜上膜；向下覆盖于隔上面，称隔上筋膜。胸骨、肋和肋间肌内面的胸内筋膜较厚，脊柱两侧的胸内筋膜较薄。 胸廓内动脉：贴于第1~6肋软骨后面，沿胸骨外侧缘的外侧约1.25cm下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉。上段：心包膈动脉与膈神经伴行；紧贴胸内筋膜；下段：借胸横肌与胸内筋膜分隔。 肋间后静脉：前端与胸廓内静脉有吻合，后端注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉
6、肋颈干发出最上肋间动脉：第1、2肋间隙 肋间臂神经intercostobrachial nerve：第2肋间神经外侧皮支的后支，斜穿腋窝至臂上部内侧，分布腋窝底和臂上部内侧皮肤 下5对肋间神经：自胸壁进入腹壁，分布腹肌的前内侧群和腹壁皮肤。 Superficial structures ß 皮肤 ß 浅筋膜 Þ 浅血管 Ý 胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉的分支 Ý 胸腹壁静脉→胸外侧静脉 Þ Cutaneous nn. 皮神经 Ý 锁骨上神经 Ý 肋间神经前皮支和外侧皮支 Ü T2－胸骨角平面 Ü T4－乳头平面 Ü T6－
7、剑突平面 Ü T8－肋弓平面 Ü T10－脐平面 Ü T12－髂前上棘平面 ▲胸骨角 sternal angle解剖意义： 又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体连接处。 两侧连第2肋软骨，平对第4胸椎下缘是计数肋的标志 胸骨角平面标志：主动脉弓起止、 气管杈、 左主支气管与食管相交处（食管第二狭窄）、 心房上缘和上下纵膈交界、 主动脉各段的分界线 胸导管由脊柱右前移向其左前处。 ▲ 胸膜pleura的体表投影 脏胸膜visceral pleura 壁胸膜parietal pleura 肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶cupula peurae4部分。。胸膜顶高
8、出锁骨内侧1/3上方2~3cm，其上面的胸内筋膜对胸膜顶起固定作用。 两者在肺根下方相互移行的双层胸膜构成肺韧带 pulmonary ligament，连于肺与纵隔之间，呈额状位，有固定肺的作用。 ▲（1）胸膜：前界 （右）胸膜顶→0→第2胸肋关节→第4胸肋关节→第6胸肋关节 Two triangles 胸腺区：内有胸腺 心包区：内有心包和心 （左）胸膜顶→0→第2胸肋关节→第4胸肋关节→第6肋软骨中点 下界 （右）第6胸肋关节后方，（左）第6肋软骨中点，斜向外下方，与锁中线上（第8肋）胸膜顶→腋中线上（第10肋）→肩胛线上（第12肋）→后正中
9、线两侧（第12胸椎棘突） ▲（2）肺的体表投影：前界与胸膜腔基本相同，因左肺有心切迹，经第4胸肋关节高度转向左，继而转向下，至第6肋软骨中点移行为下界。 下界：比胸膜腔下界高2个肋，即 锁中线上（第6肋）胸膜顶→腋中线上（第8肋）→肩胛线上（第10肋） ▲ 胸膜腔 pleural cavity 脏胸膜与壁胸膜之间形成的潜在性间隙。内为负压，有少量浆液。 ▲ 胸膜隐窝 pleural recess 在某些部位，壁胸膜相互反折形成的胸膜腔隐窝，即使深吸气，肺也不能深入其间。 肋膈隐窝 costodiaphragmatic recess
10、肋胸膜与膈胸膜转折形成，半月形，平静呼吸时深度5cm， 最低部位。胸膜腔积液首先于此。 肋纵隔隐窝 costomediastinal recess：肺前缘前方，肋胸膜与纵隔胸膜转折形成。由于左肺心切迹，左侧＞右侧 心脏的投影：左上点：在左第2肋软骨下缘距胸骨侧缘约1.2cm 右上点：在右第3肋软骨下缘距胸骨侧缘1cm 左下点：在左侧第5肋间隙距前正中线7~9cm 右下点：右第6胸肋关节 心上界：左、右上点连线 心下界：左、右下点连线
11、 心左界：左上、左下点向左微凸的弧形线 心右界：右上、右下点向右微凸的弧形线 ▲ 肺的外形 肺尖：高出锁骨内侧1/3上方2～3cm；肺底；三面：肋面、膈面、纵隔面 左肺：斜裂 上下两叶；右肺：斜裂和水平裂 上中下3叶 ★ 肺门Hilum of lung 位于肺纵隔面的中部 有主支气管，肺动、静脉，支气管动、静脉，淋巴管和神经出入 ★ Root of lung 肺根 为出入肺门的各结构被结缔组织包绕而构成。 肺根主要结构的排列 从前向后：肺静脉、肺动脉、支气管（V.A.B.） 自上而下：左肺根：左肺动脉、左主支气管、左肺静脉 （A
12、 B. V.） 右肺根：右肺上叶支气管、右肺动脉、右肺中下叶支气管、右肺静脉（B. A. B. V. ） Bronchopulmonary lymph nodes支气管肺淋巴结 位于肺门处，也称肺门淋巴结。 ★ 第2肺门：肺叶支气管和动、静脉进出之处称第2肺门。 纵隔Mediastinum 概念：左、右纵隔胸膜之间的器官和结缔组织的总称 境界：前：胸骨 后：脊柱 两侧：纵隔胸膜 上：胸廓上口 下：膈 分区：以胸骨角和第4胸椎下缘平面分为上纵隔和下纵隔 下纵隔以气管和支气管的前壁以及心包后壁分为前纵隔、中纵隔、后纵隔 ★ 上纵隔
13、 superior mediastinum 前层：胸腺thymus 前：胸骨；后：心包和大血管前面；上：胸廓上口；下：前纵隔 动脉：胸廓内动脉和甲状腺下动脉 伴行静脉注入头臂静脉或胸廓内静脉 淋巴管注入纵隔前淋巴结或胸骨旁淋巴结 神经：颈交感干和迷走神经的分支 头臂静脉 brachiocephalic vein 由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成。 ▲上腔静脉superior vena cava
14、有左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处汇合而成，下行至第2胸肋关节后方穿纤维心包，平第3胸肋关节下缘注入右心房。在穿纤维心包前，有奇静脉弓注入。 前：胸膜和肺；后：气管和迷走神经；左侧：升主动脉和主动脉弓；右：膈神经和心包膈血管。 中层：主动脉弓aortic arch及其分支：起自平右侧第2胸肋关节高度续升主动脉，弓形弯向左后方，跨左肺根，至第4胸椎下缘左侧移行为胸主动脉。 凹侧：支气管动脉；凸侧：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉
15、 左前方：胸膜、肺、膈神经和心包膈血管、左迷走神经 右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛 上方：三大分支及其前面的左头臂静脉和胸腺 下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛 ★膈神经 phrenic nerve：前斜角肌表面下降，经锁骨下动静脉间进入胸腔，经主动脉弓的左前方和肺根前方，沿心包侧壁至膈。 ★迷走神经Vagus nerves： 左迷走神经 右迷走神经 1、在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间入胸腔， 2、迷走神经继续向下越过主动脉弓的左前方，在主动脉弓前下方发出左喉返神经 3、至左肺根后方，发出若干细支加
16、入肺丛 4、继而下行至食管前面分散形成食管前丛 5、至食管下端汇合成迷走神经前干，经食管食管裂孔入腹腔 1、在右头臂静脉和右锁骨下动脉之间入胸腔 2、沿气管右侧下行至肺根后方，发出分支组成肺丛，心支加入心深丛 3、下行至食管后方分散形成食管后丛 4、在丛的下端汇集成迷走神经后干，经食管裂孔入腹腔 后层：气管 位置：位于上纵隔后部和后纵隔 向上经胸廓上口与食管颈部相接 向下穿膈的食管裂孔续为食管腹部 毗邻：前方：气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、右肺动脉、迷走神经的食管前丛、心包、左心房、膈 后方：迷走神经的食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉右
17、肋间后动脉 左侧：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段 右侧：奇静脉弓、纵隔胸膜 动脉：食管胸上段：来自肋间后动脉和支气管动脉的食管支 食管胸下段：来自胸主动脉发出的食管动脉 静脉：食管静脉注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉 淋巴：食管胸上段的淋巴管注入气管支气管淋巴结 食管胸下段的淋巴管汇入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结 食管胸部部分淋巴管直接注入胸导管 神经：喉返神经、迷走神经、交感干 食管esophagus： 胸导管Thoracic duct：
18、 ★ 行程：平T12下缘起自乳糜池 毗邻 上段：与左纵隔胸膜相邻，当胸导管上段损伤合并左胸膜腔破损，淋巴液流入胸膜腔可引起左侧乳糜胸， 下段：与右纵隔胸膜相邻，下段损伤常引起右侧乳糜胸 经膈主动脉裂孔入胸腔后纵隔 在胸主动脉和奇静脉之间上行 至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左斜行 经食管与左纵隔胸膜之间上行至颈部 ★ 胸交感干Thoracic sympathetic trunk： 1、位于脊柱两侧，奇静脉和半奇静脉的后外方，肋头和肋间血管的前方 2、借白交通支和灰交通支与肋间神经相连 节后纤维形成腹腔丛，支配肝、胰、肾、胃、结肠左曲以上的肠管 3、每侧胸交感干有1
19、0～12个交感干神经节 4、上5对胸神经节发出的节后纤维参与构成心丛、肺丛和食管丛 5、穿过第6～9胸交感干神经节的节前纤维组成内脏大神经，穿膈至腹腔终于腹腔神经节 6、穿过第10～12胸交感干神经节的节前纤维组成内脏小神经，穿膈终于主动脉肾节 ★奇静脉Azygos vein： ★行程：起自右腰升静脉在食管后方沿胸主动脉右侧上行， 至第4胸椎高度呈弓形弯曲绕右肺根，注入上腔静脉 收集右肋间后静脉、食管静脉、支气管静脉和半奇静脉的血液 奇静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道 半奇静脉hemiazygos vein：起自左腰升静脉，沿胸椎左侧上行，在T8高度向右越过脊柱注入奇静脉
20、 收集左侧下部肋间后静脉、食管静脉和副半奇静脉 副半奇静脉accessory hemiazygos vein：沿胸椎体左侧下行，汇入半奇静脉或奇静脉 收集左侧上部肋间后静脉 ★Aorta 主动脉 • Ascending aorta 升主动脉主动脉口-右第二胸肋关节 • Aortic arch 主动脉弓第二胸肋关节-胸骨角(T4th下缘) – Brachiocephalic trunk 头臂干 • right common carotid a. 右颈总动脉 • right subclavian a. 右锁骨下动脉 – Left common carotid a. 左颈总动脉
21、 – Left subclavian a. 左锁骨下动脉 • Descending aorta 降主动脉胸骨角(T4th下缘)以下 – Thoracic aorta 胸主动脉T12th – Abdominal aorta 腹主动脉 • Common iliac a. 髂总动脉L4th-骶髂关节 – Internal iliac a. 髂内动脉 – External iliac a. 髂外动脉 ▲ 肺动脉 ：Arises from right ventricle，Runs up, back ,and to the left， Bifurcates inferior to aor
22、tic arch into right and left pulmonary arteries, one for each lung ★ ★ ★食管三角 食管位于中线上，但上段偏左，中段偏右，下段偏左，这样，在左面可见两个重要的三角，即食管上、下三角。 前界 后界 下界 内容物 食管上三角 左锁骨下A 脊柱 主动脉弓上缘 胸导管和食管上份 食管下三角 心包 胸主动脉 膈 食管下份、迷走神经 动脉韧带Arterial ligament 为一纤维结缔组织索，长0.5～2.3cm 连于主动脉弓下缘与左肺动脉起始部 是胚胎时期动脉导管的遗迹
23、 ★ 动脉导管三角 triangle of ductus arteriosus 围成：左膈神经、左迷走神经、左肺动脉 内容：动脉韧带、左喉返神经和心浅丛 是手术中寻找动脉导管的标志。 心包腔Pericardial cavity 脏、壁二层在大血管根部互相转折围成的狭窄而密闭的腔隙 腔内含少量浆液 心包窦Pericardium sinus 心包的脏、壁两层反折处的间隙 Transverse sinus of pericardium 心包横窦 位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房前壁之间的间隙 Oblique sinus of pericardium 心包斜窦 位于左、右肺静脉、下腔静脉、左心房后壁和心包后壁之间的间隙 Anterior inferior sinus of pericardium 心包前下窦 位于心包前壁与下壁反折处的间隙，最低处。
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