第八版外科学-41-上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则.ppt

上消化道大出血的上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则鉴别诊断和外科处理原则基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20%；末梢组织灌注差；出现收缩压100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血的的鉴鉴别诊断和外科处理原别诊断和外科处理原则则上消化道主要范围上消化道大出血的上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则鉴别诊断和外科处理原则上消化道大出血的主要病因胃十二指肠溃疡约占50%门静脉高压症约占25%出血性胃炎约占 5%胃癌约占2%4%胆道出血上消化道大出血的上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则鉴别诊断和外科处理原则全身性疾病尿毒症血液病：血友病血管性疾病：过敏性紫癜结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤消化性溃疡门脉高压食管静脉曲张出血性胃炎胃癌临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症伴发症状伴腹痛：伴腹痛：PUPU、胃癌、胃癌伴肝脾肿大：伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌伴黄疸：伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病肝胆疾病、感染性疾病伴发热：伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤传染性疾病、恶性肿瘤皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病重点关注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？估计失血量大便隐血 510ml/24h黑便 50100ml/24h呕血 胃内积血250300ml中枢神经症状 500ml低血容量休克 短期内出血1000ml上消化道出血危险程度分级Class IClass IIClass IIIClass IV失血量失血量 ml7507501500150020002000失血失血%151530304040脉率脉率 bpm100100120140血压血压正常正常下降下降CNS症状症状轻度焦虑中度焦虑焦虑/意识模糊 意识模糊/嗜睡提示重危的临床征象心动过速 100bpm收缩压 90mmHg体位性低血压：体位变化时收缩压下降 15mmHg或脉率加快10 bpm四肢厥冷晕厥进行性/活跃地呕血枣红便出血持续的判断心率减缓后又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、稀薄便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高再出血几率的判断出血后出血后4848小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、2424小时内反复小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者血压或动脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大出血性状与部位症状症状上消化道上消化道下消化道下消化道呕呕 血血Hematemesis几乎肯定是罕见黑黑 便便Melena 很可能有可能便便 血血Hematochezia有可能很可能便中带血丝便中带血丝Blood-streak stool罕见几乎肯定是大便隐血大便隐血Occult blood stool有可能有可能诊断与鉴别诊断出血情况病史体检实验室检查食管胃底出血曲张静脉破裂出血来势凶猛、一次出血量常达5001000ml常引起休克呕血为主，单纯便血少见非手术治疗过程中可再度出血胃十二指肠球部出血溃疡、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超过500ml并发休克较少呕血为主，也可便血为主积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血球部以下出血胆道出血出血量不多，约200300ml很少引起休克便血为主周期性复发，间隔期12周病史特点消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛/夜间痛门脉高压大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史出血性胃炎服用损害胃粘膜药物严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克胃癌进行性体重下降和厌食胆道出血腹痛、发热、黄疸Chacot三联症体检要点一般情况出血量估计鼻咽部检查出血是否源于上消化道门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌/蜘蛛痣腹壁皮下静脉曲张腹水胃癌特殊体征上腹肿块远处转移胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸蜘蛛痣肝掌腹壁皮下静脉曲张Caput Medusae实验室检查与影像学表现血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能胃镜X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素扫描检查B超、CT检查血液生化的变化1小时后血小板计数升高25小时白细胞计数增多数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功能异常胃 镜兼具诊断/治疗双重作用最可靠最有效应在出血后2448小时内进行反指征血流动力学不稳定严重心功能失代偿急性心肌梗塞脏器穿孔不容易再出血溃疡底部黑斑10%机会再出血溃疡内含血块22%机会再出血溃疡底部血管可见43%机会再出血溃疡活动性出血55%机会再出血门脉高压食管静脉曲张门脉高压性胃病胃 癌X线钡餐检查没有内镜检查条件出血停止后3648小时内进行气钡对比检查可发现较大病变食道中段憩室出血食管下段静脉曲张选择性动脉造影胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血放射性核素扫描静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描出血速度0.1ml/min即可显像缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓B超/CT对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值临床处置原则初期评估及处理止血鉴别诊断治疗原发病一般急救措施体位保持呼吸道通畅活动性出血时禁食初期评估及处理血流动力学监测开放静脉通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鉴定、交叉配血留置导尿开放静脉通路至少双路其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压短而粗的套管针先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1鼻胃管的临床价值鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血三腔二囊管三腔二囊管用法证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150200m1牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100150m1放置三腔二囊管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察1224小时，如确已止血方可拔管三腔二囊管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天止血措施胃内出血冰肾上腺素盐水冲洗质子泵抑制剂H2受体阻滞剂门脉高压出血三腔二囊管压迫生长抑素血管加压素凝血功能异常新鲜冰冻血浆凝血因子血小板减少单采血小板内镜下止血查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗直视下找到出血点喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械硬化剂注射及套扎模式图食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中止 血 夹激光止血加热探针非静脉曲张性出血处理原则首选治疗性胃镜如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂两次胃镜止血失败需考虑手术其余手术指征危及生命的活动性出血，复苏无效伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症消化性溃疡正规治疗无效非静脉曲张性出血手术方式不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查首要目标止血，条件许可行治愈性手术探查顺序胃十二指肠肝脾/胆道上端空肠切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点消化性溃疡和应激性胃炎迷走神经切除术胃切除溃疡缝扎胃肿瘤胃切除胆道出血自限性，很少需要手术迷走神经切断术胃大部切除术Billroth I式吻合术静脉曲张性出血处理原则药物治疗+三腔二囊管压迫胃镜下套扎或硬化剂治疗transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)经颈静脉肝内门体分流术有效率90%1年内再出血率 1630%6月内失功率 5060%脑病发生率 2535%30 天死亡率1416%可作为移植等待期的临时治疗措施Child A&B 手术（分流或断流）Child C 肝移植TIPS8-12mm静脉曲张性出血手术方式急诊:断流术脾切除胃底食管血管离断食管下段横断Child A/B:分流术或断流+分流术非选择性分流止血效果好4050%肝性脑病选择性分流保持门脉入肝血流1015%肝性脑病可产生腹水Child C:肝移植门脉系统断 流 术将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血解决门脉高压脾亢、血小板减少导致出血问题手术操作简单，适用于肝功能不良或急诊止血入肝血流增加，肝性脑病机会低胃粘膜淤血加重，不宜用于严重门脉高压性胃病术后侧枝血管重建，复发再出血率较高 断流术食管下段横断分 流 术将门脉系血流向体静脉系分流降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险术后再出血率较断流术低手术操作复杂，对肝功能要求高门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病分流口径过小，容易堵塞门体分流门脉血流不经肝脏代谢易致肝性脑病限制性分流口径需严格控制选择性分流（远端脾肾分流）仅分流压力最高的脾静脉血流，不分流肠系膜上静脉血流，减少肝性脑病风险不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者病例分析题143岁男性，反复中上腹隐痛5年，呕血伴黑便12h入院时烦躁，四肢湿冷，体温36.3度，心率110次/分，血压140/100mmHg，呼吸30次/分查体：轻度贫血貌，腹略隆，上腹部轻压痛，无肌卫和反跳痛，无包块，肠鸣活跃。肛检探得稀薄柏油样黑便试分析可能发生的情况，应采取的措施和可能后果病例分析题2男性46岁消化内科病房拟“肝硬化腹水”住院治疗中突然大量呕血，伴抽搐、大汗淋漓、意识模糊请给出处理原则选择题1 下面那种症状不符合上消化道出血？A黑便B 呕血C大便隐血D咯血E便血选择题2 上消化道大出血首选的辅助检查是：A上腹部CTB胃镜C三腔二囊管D胃肠钡餐E选择性动脉造影参考文献黄家驷外科学克氏外科学