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1、附表1 合肥市学校卫生基本情况登记表 学校名称（盖章): 地址： 一、基本情况 法定代表人（负责人）: 身份证件名称： 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学生总数: 其中：男生: 女生 住宿学生数 教职员工数
2、 学校卫生管理人员姓名： 联系电话: 二、学校类别(在相应类别下打√) 1．初等教育（指小学教育） 2．中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育） 3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育） 4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校) 三、办学性质 1．公办 2．民办 3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学） 四、校内辅助设施数量 1．学生集体食堂数: ,2．学生宿舍数(间）：
3、 ，3．洗浴场所数： 4．学生厕所(蹲位）数： 5．游泳场所数： ，6．体育馆数： 7．图书馆（阅览室）数: 五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别） 1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水(直饮水、桶装饮用水) 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型饮用水） 六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数： 卫生专业技术人员数： 保健室数： 保健教
4、师数: 2．学生体检数： ，占全体学生总数的百分比： % 3．学生健康档案：有 无 4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病 ）：开展 部分开展 未开展 5．急、慢性传染病、地方病防控:开展（疾病种类： ） 未开展 6．开设健康教育课：是 否 7．突发公共卫生事件应急预案：有 无 注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。 附表2 合肥市学校卫生防疫和食品安全监督检查表 学校名称：
5、 地址： 联系电话： 一、学校食堂卫生:有食堂：数量（ ）个； 无食堂（ ） 是否持有有效卫生许可证（餐饮服务许可证） 是 否 许可证是否公示 是 否 食品安全管理人员及培训合格证 有 无 食品生产经营过程是否符合卫生要求 是 否 食堂卫生信誉度等级 A B C 未评 食品仓库内是否存在过期及腐败变质食品 是 否 食品原料索证及台帐登记资料是否齐全 是 否 从业人员健康证明持有情况(抽查 人，有证 人）； 有 无 二、饮用水卫生：供水类型：市政供水、
6、自备水、二次供水、分质供水、分散式供水、其他 自备供水 是否取得有效的生活饮用水卫生许可证 是 否 供、管水人员是否取得健康培训合格证明（抽查 人,有证 人） 是 否 水源卫生防护是否合格 是 否 蓄水设施是否定期清洗消毒 是 否 水质是否定期进行监测 是 否 二次供水 是否取得有效的二次供水卫生许可证 是 否 供、管水人员是否取得健康培训合格证明（抽查 人,有证 人） 是 否 蓄水设施是否定期清洗消毒 是 否 供水设备周围无污染物 是 否 水质是否定期进行监测 是 否
7、 分散式供水 水源周围30米内无污染源 是 否 是否有卫生安全防护设施 是 否 使用前是否消毒 是 否 涉水产品持有效卫生许可批件 是 否 消毒产品持有效卫生许可批件 是 否 学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无； 学生是否喝生水 是 否 2011年是否因饮用水卫生发生传染病（ 起/发病人数 人） 是 否 三、传染病防控 是否建立学校主要领导是传染病防控工作责任人组织 是 否 是否将传染病防治工作纳入学校年度工作计划 是 否 有无任命一名在编人员专门负责学校传染病疫情报告
8、工作 有 无 是否有传染病疫情报告制度 是 否 传染病疫情报告情况 无疫情， 有疫情(报告、未报告) 有无晨(午）检制度及记录 有 无 有无因病缺勤病因追查与登记制度 有 无 有无因病缺勤病因追查与登记记录 有 无 有无新生入学接种证查验登记记录 有 无 是否建立学生健康档案 是 否 是否对常见病、传染病防治知识进行宣传教育 （宣教形式：宣传版画 影视听资料 健康教育课 讲座 ） 是 否 四、突发公共卫生事件应急处置 制定突发公共卫生事件应急处置
9、预案 是 否 开展突发公共卫生事件应急处置及应急知识宣教 有 否 是否发生过突发公共卫生事件。 种类是:食物中毒、饮用水污染、传染病、其他： 是 否 学校在发生群体性不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件时，学校疫情报告人是否在24小时内报告 是 否 是否配合有关部门进行调查和处理 是 否 是否落实了控制措施 是 否 五、教学卫生、生活设施（普通高等教育学校不填) 辖区内CDC 是否开展教学、生活环境监测 是 否 不全 教室人均面积是否符合卫生要求 普通教室人均使用面积：小学不低于1。15平方米，中学不低于1。12 平
10、方米。 是 否 黑板是否符合 卫生要求 黑板下缘与讲台地面的垂直距离:小学为0.8～0。9米，中学为1～1.1米；讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2米。 是 否 课桌椅符合卫生要求 1。教室内在座学生应每人一席。 2。每间教室内至少应设有2种不同高低型号的课桌椅 是 否 教室采光是否 符合卫生要求 教室采光玻地比(窗的透光面积与室内地面面积之比）不得低于1：6 是 否 教室微小气候 符合卫生要求 新装修完的教室应进行室内空气检测，符合《室内空气质量标准》的可投入使用，并保持通风换气 是 否 学生宿舍是否 符合卫生要求 1.
11、学生宿舍不应与教学用房合建。男、女生宿舍应分区或分单元布置.一层出入口及门窗，应设置安全防护设施。 2.学生宿舍的居室，人均使用面积不应低于3。0平方米。 3。应保证学生一人一床,上铺应设有符合安全要求的防护栏。 4.宿舍应保证通风良好,寒冷地区宿舍应设有换气窗。 5。学生宿舍应设有厕所、盥洗设施.宿舍设室外厕所的，厕所距离宿舍不超过30米，并应设有路灯. 是 否 是 否 是 否是 否是 否 六、校医疗机构、保健室依法执业 是否按规定设立校医院、卫生室、保健室 普通高等学校是否设立校医院或卫生科，校医院设立保健科 是 否 城市普通中小
12、学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室 是 否 不足600名学生的非寄宿制学校是否设立保健室 是 否 是否按规定配备卫生专业技术人员 寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校，是否按600：1配备专职卫生技术人员 是 否 不足600名学生的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师（有教师资格） 是 否 校医院、卫生室依法执业 是否持有效的医疗机构执业许可证 是 否 是否按期校验 是 否 是否有使用非卫生技术人员。抽查医、护、检人员: 人，持有效资质证书的 人； 是 否 有无超科目行医 有 无 有无出租承包
13、科室行为 有 无 被检查人签字： 检查人员签字： 检查日期： 7 附表3 2012年学校食堂食品安全监督检查情况汇总表 县（市）、区、开发区 单位（公章）: 学校 类别 辖区学校总数（所） 检查 学校数(所) 学校食堂数(户） A级食堂单位数（户） 持有效卫生许可证数(户） 抽查从业人员总数（人） 持有效健 康证数(人） 食品生产经营过程符合卫生要求学校食堂数（户) 食品原料索证及
14、台账登记规范学校食堂数(户） 配备专兼）职卫生管理员的学校食堂数（户） 食品仓库内是否存有过期及腐败变质食品学校食堂数（户) 立案查处单位数（户) 罚款数（元) 农村 小学 中学 县镇 小学 中学 城市 小学 中学 高等院校
15、 合计 注:中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校.普通高等院校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校 填表人： 联系电话: 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字） 附表4 2012年学校饮用水卫生监督检查汇总表 县(市)、区、开发区 单位（盖章）: 内 容
16、 类 别 检查学校数 市政供水学校数 提供开水学校数 自建设施集中式供水 二次供水 其他（请注明):_________ 2012年因饮用水卫生发生传染病起数/学校数/发病人数 检查学校数 水源卫生防护合格学校数 蓄水设施定期清洗消毒学校数 定期进行水质监测学校数 水质合格学校数 检查学校数 蓄水设施定期清洗消毒学校数 供水设备周围无污染物学校数 水质合格学校数 检查 学校数 符合 要求 学校数 农村 小学 中学 县城
17、小学 中学 城市 小学 中学 高校 合计 注：1。 中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校.高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。 2。 水质合格要求满足《生活饮用水卫生标准（G
18、B5749—2006）》水质常规指标相应要求。 填表人： 联系电话： 填表日期: 审核人： 单位负责人(签字）: 附表5 2012年学校传染病防控工作检查汇总表 县(市）、区、开发区 单位（盖章）： 内 容 类 别 检查学校数 制定学校传染病突发事件应急预案学校数 健康教育纳入年度教学计划学校数 按要求配备卫生专业技术人员或专兼职保健教师学校数 疫情报
19、告专人配备和制度建立学校数 有晨检记录的学校数 有因病缺勤病因追查与登记记录的学校数 有新生入学接种证查验登记记录的学校数 有学生健康档案的学校数 农村 小学 中学 县城 小学 中学 城市 小学 中学 高校 合计 注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校
20、等学校。高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。 填表人： 联系电话: 填表日期: 审核人: 单位负责人（签字）： 附表6 2012年学校教学卫生、生活设施卫生监督检查汇总表 县（市)、区、开发区 单位（公章）： 学校类别 检查学校数 开展监测教学环境学校数 教室人均面积符合卫生要求学校数 课桌椅符合卫生要求学校数 黑板符合卫生要求学校数 教室采光符合卫生要求学校数 教室照明符合
21、卫生要求 学校数 教室微小气候符合卫生要求学校数 学生宿舍符合卫生要求 学校数 学生浴室符合卫生要求 学校数 农村 小学 中学 县镇 小学 中学 城市 小学 中学 合计 注：1。中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校。 2。合格标准应当符合《国家学校体育卫
22、生条件试行基本标准》要求;被抽取教室检查时以现场随机抽查为主。 填表人： 联系电话: 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 附表7 2012年学校医疗机构、保健室依法执业监督检查情况汇总表 县（市)、区、开发区 单位（公章): 学校 类别 辖区学校数（所) 检查 学校数（所） 学校医疗机构（校医院、医务室、卫生室） 保健室
23、 立案数 罚款（元） 按规定设有校医疗机构的学校数（所） 持有效医疗机构执业许可证的学校数（所） 医疗机构许可证按期校验的学校数（所） 抽查医务人员数（人) 医务人员持有效执业证书数（人） 按核准诊疗科目行医学校数（所） 未发现出租承包科室的学校数(所) 不足600名学生的非寄宿制学校设立保健室的学校数(所） 保健老师是有教师资格的学校数、保健教师数（所/数） 农村 小学 中学 县镇 小学 中学
24、 城市 小学 中学 普通高校 合计 注:中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。普通高等院校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校填表人: 联系电话: 填表日期： 审核人： 单位负责人(签字): 16
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