骨折与关节置换术的康复.doc

第一部分 骨折的康复
一、基本知识
（一）人体骨骼是如何组成
正常的人体有206块骨，就骨的形状而言可分为长管状、扁状、不规则状3类。就组成而言分3部分，即头颅骨、躯干骨、四肢骨。每块骨骼都具有相同的基本结构，其基本结构如下：
1. 骨皮质与骨松质 骨皮质是骨骼的主要部分，骨质坚硬、致密，抗压力、抗扭转能力强。骨质疏松时骨皮质变薄，易发生骨折。骨松质由许多交织成网状或片状的骨小梁构成，主要位于长管状骨的两端和短骨、扁骨、不规则骨的内部。骨小梁的数量多少及致密程度与骨骼承受的压力、骨骼代谢状况有直接关系，当骨骼处于脱钙过程时，骨小梁稀疏，出现骨质疏松；当骨骼不承受压力时，骨小梁的数量就会减少。
2. 骨髓腔 长管状骨骨皮质内的空腔为骨髓腔，内有骨髄。骨髓分为红骨髓和黄骨髓。胎儿及幼儿的骨髓腔内全是红骨髄，6岁前后，长骨骨髓腔内的红骨髄逐渐转化为黄骨髓，然而红骨髓仍保留于各类型骨的松质内，继续造血。当人体大失血后，部分黄骨髓转化为红骨髄进行造血。骨质疏松时，由于骨皮质变薄，所以骨髓腔相对扩大。
3. 骨骺 位于骨骼的两端，表面被关节软骨所覆盖。幼年时，骺软骨通过细胞的分裂、增殖、骨化，使骨骼不断生长。
（二）什么叫骨折，骨折有几种类型
1. 骨折的定义 骨的连续性和完整性中断称为骨折。
2. 骨折的分型
1)依骨折发病原因分类：分为外伤性骨折和病理性骨折。
2)依骨折断端是否与外界相通分类：
①闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端与外界不相通。
②开放性骨折：骨折附近的皮肤或黏膜破损，骨折端与外界相通。
3）依照骨折的程度及形态分类：
（1）不完全性骨折：骨的连续性或完整性部分中断，尚有一部分骨组织保持连续，按其形态又可分为（图1-1）:
图1-1

图1-1 不完全性骨折

①青枝骨折：多发生于儿童，因骨质柔韧形成一侧断裂张开，另一侧不完全断裂。
②裂缝骨折：骨质发生裂缝，常见于颅骨、肩胛骨等处骨折。
（2）完全性骨折：骨的连续性或完整性全部中断。根据骨折线的方向和形态可分为（图1-2）:
图1-2

图1-2 完全性骨折
①横骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。
②斜骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。
③螺旋骨折：骨折线呈螺旋状，多由于扭转性外力所致。
④粉碎骨折：骨折碎裂成两块以上，多因受较大的直接暴力打击而引起。
⑤压缩骨折：骨松质因外力压缩而变扁，多见于脊椎骨和跟骨的骨折。
⑥嵌插骨折：发生在长管状骨干骺端骨皮质与骨松质交界处。骨折后，骨皮质嵌插入骨松质内，常见于股骨颈骨折、肱骨外科颈骨折，多因压缩性间接外力所致。
⑦凹陷型骨折：骨折片局部下陷，如颅骨骨折。
（三）引起骨折的常见原因
1. 直接暴力 外界暴力直接作用于骨骼，使受撞击的部位发生骨折，常合并软组织损伤或开放伤口，如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折（图1-3）。
图1-3

图1-3 直接暴力引起的骨折
2. 间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折，如滑倒时手掌撑地，外力经传导而致肱骨髁上骨折；高处坠落，双足着地导致胸腰段椎体的压缩骨折（图1-4）。
图1-4

图1-4 间接暴力引起的骨折

3. 肌肉牵拉 肌肉突然强烈收缩，造成肌肉附着点的撕脱性骨折。如踢足球时，股四头肌猛烈收缩致髌骨骨折，上肢进行过猛的投掷动作可造成肱骨内上髁骨折图1-5）。
图1-5

图1-5 肌肉牵拉引起的骨折
4.另外，积累劳损、骨质疏松、骨肿瘤、骨髓炎等也可导致骨折。
（四）骨折对患者的影响如何
1. 心理影响
骨折一般发生突然，会使患者情绪剧烈变化，对患者的身心造成一定的伤害。患者会产生焦虑、抑郁、情绪不稳等心理问题。
2. 生理影响
骨折引起疼痛会造成患者的痛苦。同时，骨折部位的损伤和出血，使患肢局部出现不同程度的肿胀。上述的各种反应及伤后进行的各种治疗如卧床牵引、石膏固定等由于限制了肢体的活动，会产生一些不良影响，加之患者伤后缺乏全身性活动，以及生活环境、习惯、节奏等发生改变，会引起患者食欲下降，出现腹胀、便秘等消化功能紊乱现象，导致患者摄入不足及营养不良，此外，长期卧床制动还会导致坠积性肺炎、尿道感染、尿路结石、脂肪栓塞综合征、褥疮等并发症。
3. 日常生活工作的影响
骨折严重影响患者的日常生活能力和工作能力，在生活和工作中需要别人的帮助，从而增加了家庭的负担。
（五）骨折患者如何自我初步诊断
在日常生活中，人总难免会出一些小意外，摔伤或受到重物撞击后有很强烈的疼痛感，但自我如何判断是否发生了骨折，可参考以下几点:
（1）要看受伤时的暴力是大还是小 一般来说，暴力大的更易造成骨折。但老年人骨质脆，有时暴力虽小也会造成骨折；而如是少年儿童，其骨质柔韧有弹性，即使暴力稍大一些，也不一定会造成骨折。
（2）视受伤的姿式 如滑倒时，手会不由自主地先着地，这时手臂易骨折；从自行车上摔下，侧身而髋骨先着地，则髋骨易骨折。
（3）从伤后出现的症状以及功能障碍加以分析 若伤处疼痛剧烈，局部肿胀明显，有严重的皮下瘀血、青紫，出现外观畸形，这时均应考虑有骨折的可能。此外，一般骨折病人多有功能障碍，如手臂骨折后，手的握力差，甚至不敢提东西；下肢骨折后，不能站立或行走；腰部骨折后不能坐位。
（4）用在远离受伤部位叩击的方法检查 如上肢骨折，患手握拳，另一只手手掌轻轻给予叩击，若伤处感到疼痛，则骨折的可能性极大。至于下肢骨折，可用拳轻轻叩击患肢足跟，看看伤处有无痛感。
知识链接：
（1） 什么是脂肪栓塞综合征？
脂肪栓塞综合征是严重创伤、骨折的早期危重并发症之一（图1-6）。多见于长骨干骨折，骨髓腔内的脂肪滴，进入血循环，可造成肺、脑脂肪栓塞，出现以呼吸困难、休克、昏迷、皮下出血点为特点的危急综合征。
图1-6

图1-6 脂肪栓塞综合征
（2）哪些人容易骨折？
①老年人：骨质疏松是骨折的最重要的原因。老人家进食少，钙质吸收少，室外活动少，日照少，维生素D合成不足，缺乏锻炼，这些都会导致老年人发生骨质疏松性骨折。
②食白糖过多的人：人食用过多白糖后，会引起葡萄糖的急剧代谢，从而产生代谢的物质，如丙酮酸、乳酸等，使机体酸性中毒。人体为了调节这种状态，调用大量的钙，这样会导致大量的钙的消耗，会很容易引起骨折。
③喝茶过多的人：过量饮茶可使骨头含氟量增多，从而会影响骨内部的结构，容易发生骨折。
④嗜酒的人：长期嗜酒的人，容易造成骨质疏松，使骨骼变得松脆，因而容易骨折。
⑤吸烟的人：长期吸烟的人可以引起骨质疏松，从而容易引发骨折。
⑥喜欢喝碳酸饮料的人：科学研究表明，碳酸饮料会加速钙质流失，骨折的机会是普通人的5倍。碳酸饮料对钙的代谢和骨质有不利影响，从而容易骨折。
⑦停经后的妇女：由于停经后妇女的雌性激素的含量会逐渐减少，雌性激素对骨骼生长起重要的作用，所以容易骨折。

二、骨折如何诊断
（一）外伤史
除骨骼疾病引起的骨折外，一般均有明确的外伤史，应详细了解患者年龄，所从事的职业及受伤的时间、致伤机制，外力的大小、作用方向及持续时间，受伤时周围的环境，尤其是污染情况，有无畸形发生，以及伤后处理情况等。在诸外伤中，以间接暴力（多引起闭合性骨折)及直接暴力（多为开放性骨折）为多见。在运动损伤中，肌肉拉力导致骨折尤为多见，而在与军亊或强度训练的集训等专门人群中，则以慢性应力性损伤为多发，以上特点在患者来诊时应详细了解。
（二）症状与体征
1. 症状
1）疼痛 骨折患者的首发症状，且较剧烈，尤其在移动骨折局部时疼痛更甚。主要由于受伤局部，尤其是骨折处的骨膜感觉神经遭受刺激所致。
2）异常活动 四肢长管骨完全性骨折时，患者可突然发现肢体有异常活动出现，并伴有难以忍受的剧痛。但在不完全性骨折或周围肌肉处于持续痉挛状态的患者，肢体异常活动可不出现或不明显。
3）功能障碍 由于骨骼连续性中断，任何波及骨折局部的活动均可引起剧痛，以致出现明显的功能障碍。上肢骨折者表现为持物困难，下肢骨折者则无法站立，更不能行走。脊柱骨折除表现为脊柱活动障碍外，若有脊髓损伤，则可表现为损伤平面以下的神经功能缺失，但对于不完全性骨折、嵌入性骨折或感觉迟钝的高龄患者，功能障碍可不明显，仍可勉强步行、骑车等，此在临床检査时应注意，切勿漏诊。
2. 体征
根据骨折的部位、类型、数量及伤后时间等不同，其体征差别较大，在检査时应区别对待。
1）全身表现
（1）发热症状：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。
（2）产生休克症状：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000mL以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。
2）局部表现
（1）骨折主要表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。
爱心提示：肢体尚能活动并不代表不存在骨折，这也是广为存在的一个“误区”。
（2）骨折的特有体征
①畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为短缩、成角或旋转（图2-1）。
图2-1

图2-1 骨折的畸形
②异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。
③骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨摩擦音或骨摩擦感。
专家忠告：骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查病人时予以注意，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管、神经损伤。
（三）放射影像检查
（1） 普通X线平片检查（图2-2）
图2-2

图2-2 骨折的X线检查
绝大多数骨折可通过摄X线片进行确诊，并成为分型及治疗方法选择的主要依据，但检査时应注意：
①投照位置：至少包括正位及侧位两个方向，个别病例尚需加照左、右斜位或切线位，这不仅对不完全骨折的诊断帮助较大，而且能以此来确定骨折的移位、类型及骨骼本身的状态等。
②摄片范围：四肢伤投照范围应包括上、下两个关节，以防漏诊，且可判定关节是否同时受累；对骨盆损伤应用大号底片以便显示全骨盆及双侧骶髂关节和髋关节，并酌情加双侧骶髂关节斜位；对脊柱伤则应以压痛及传导叩痛处为中心，上下各包括4～6个椎节，同时应注意相排除距较远之多个关节段损伤。
③透视：非十分必要时，勿需直接在透视下观察骨折。必须透视时，应作好防护工作。
（2） 断层摄片
主要用于关节内骨折或椎体骨折时，判定有无较小的骨折片及其是否侵入椎管或关节腔内，但其影像欠清晰。自CT普及后目当前已较少使用。
（3） CT扫描（图2-3）
图2-3

图2-3 骨折的CT检查
其作用与断层摄片相似，对一般病例勿需采用，主要用于以下情况：
④脊柱骨折：CT对椎体骨折的特征、骨折线走行及骨片移位方向，尤其是突向椎管内的程度等，对小关节、颈椎的横突以及骶骨的状态等也显示比较好。
⑤关节内骨折：CT对部位较深的关节内骨折、微小的骨折片或一般X线平片上无法发现骨折线的不完全性骨折等，均有利于判定。
⑥其他：对骨折后期如股骨头，骨折早期如舟、距骨等骨骼无菌性坏死的研究发现，关节周围软组织损伤的判定，以及对椎管的重建等均可采用CT扫描。
（4） 磁共振成像（MRI）（图2-4）
图2-4

图2-4 骨折的MRI检查
因价格较高，对软组织的显像较佳，比如脊髓损伤的程度及其与椎骨骨折的关系，肩、膝关节内韧带的损伤情况，以及关节囊的状态等。
（5） 造影（图2-5）
图2-5

图2-5 骨折的造影检查
包括脊髓造影、关节内造影及血管造影等。除少数伴有其他损伤之特殊病例酌情选用外，一般较少使用。
专家答疑：
没有外伤就不会骨折吗？
这是一个错误的观念，尽管外伤最容易导致骨折，但是也存在着一些特殊的情况， 骨骼某处长久承受一种持续应力和骨骼处于病理状态时，即使遭受轻微外力或肌肉拉力，即可发生骨折，如骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松症并发的骨折。这是由于骨骼的内在结构和强度变得薄弱引起。

三、骨折如何治疗
（一）复位
正确复位根椐骨折的部位和类型，选用手法复位、牵引复位或手术切开复位。及时正确的复位是骨折愈合快，功能恢复好的基础。对有移位的骨折均应争取及早复位，在保证功能复位的基础上力争解剖对位，尤其是涉及关节的骨折。
（1）复位的基本原则：
①早期复位：原则上越早越好，早期复位不仅使病人减少痛苦，而且易于获得满意的复位效果，尤其是在伤后1～2h内，由于局部创伤性反应刚开始，肿胀及出血较轻，易于使骨折端对位。如已发生肿胀，复位操作则相对困难，则应积极采取措施，促使肿胀消退，然后在对骨折进行复位。因此，对任何骨折均应力争早期进行复位。
②无痛：疼痛不但增加患者痛苦，易诱发或加重休克，又能引起局部肌肉痉挛而直接影响复位的效果，难以达到解剖对位。因此，除非青枝骨折等勿需用力行手法治疗操作外，对一般病例均应选用相应的麻醉措施，确保在无痛情况下进行复位术。
③肢体中间位：指作用方向不同的肌肉均处于放松状态的适中体位。对周围肌肉丰富的长管骨，如股骨中1/3、股骨髁上、尺桡骨骨干以及肱骨上段等处骨折，试图将妨碍骨折复位的肌肉置于松弛、均衡的理想位置并非易事。
④牵引与对抗牵引：通过牵引可以纠正各种常见的骨折错位，包括断端的成角移位、侧向移位、短缩重叠及旋转等。但在牵引的同时，必须具有相应的反牵引力作用，否则无法使骨折远、近端达到复位的效果。
⑤远端对近端：近端为身体躯干侧，既可作为反牵引力的重量，又是远侧骨折端趋向对合的目标。因此，任何骨骼复位均应依此原则，四肢更是如此。近侧多有强大肌群附着，也只有让远折端去对近折端才是合理、省力及有效的做法。
⑥手法操作轻柔：这是任何外科技术规范的基本要求。既可避免造成对周围软组织，尤其是神经血管的损伤，又可使复位顺利进行。在操作时，一般按骨折损伤机制的相反方向逐渐复位，这样对周围组织的损伤才最小。
⑦首选闭合复位：原则上能用闭合复位达到解剖或功能对位者，切勿随意行手术复位。这不仅仅是由于开放复位可能引起各种并发症，还过多的损伤局部组织，尤其是对骨膜过多剥离将会明显影响骨折的愈合过程。
⑧力争解剖对位，保证功能对位：众所周知，良好的解剖对位方能获得满意的生理功能。因此，对各种骨折，尤其是关节内骨折，应设法力争解剖对位，对关节功能影响不大的骨折，至少要求达到功能对位。当肌肉、韧带或关节囊嵌插无法还纳时，则应选择最佳时机进行开放复位，以保证其功能恢复。
⑨控制肢体肿胀：应先采用石膏托临时固定、患肢抬高及牵引等措施，让肿胀消退后再行手法复位。否则，在肿胀情况下所获得的对位，一旦肿胀消退，便迅速恢复到原位，且在肿胀情况下操作甚易引起皮肤破损、水泡及外固定选择上的困难。
（2）骨折的复位主要有以下两大类：
①闭合复位：即通过手法达到骨折端复位目的，临床上常用的方法包括：徒手复位即利用术者或助手双手的技术操作使骨折断端恢复到原位的方法（图3-1）；机械复位指采用某些器械，如上肢螺旋牵引架、尺桡骨复位牵引装置及跟骨复位器等，协助术者对骨折进行复位（图3-2）；牵引复位指利用皮肤、骨骼或兜带牵引达到骨折复位的目的，一般兼具固定作用（图3-3）。
图3-3
图3-2
图3-1

图3-1 手法复位 图3-2 机械复位 图3-3 牵引复位
②切开复位（图3-4）：切开骨折处的软组织，可在直视下达到解剖复位。但因切开复位增加患者经济负担、身体痛苦、破坏骨折端血液供应等，易使骨折愈合延迟，而且术后还要取出骨折内固定，故应严格掌握手术适应证。
图3-4

图3-4 切开复位
（二）固定（图3-5）
图3-5

图3-5 骨折不同的固定方法
骨折的固定是维持骨折对位和获得愈合的基本保证，因此必须妥善处理。
（1）固定的基本原则
①功能位：必须将肢体固定于功能位或者是治疗要求的体位，以使肢体最大限度地发挥其活动范围及其有效功能。
②固定确实：对骨折部位的固定应确实，一般情况下均应包括骨折上、下两个关节，如骨折线距关节面少于2cm时，则可不包括骨折线的远处关节。
③时间恰当：固定时间应以临床愈合为标准，切勿过早拆除，亦不宜过长而影响关节功能的恢复。
④功能活动：未行固定的关节应让其充分活动，以防止出现“医源性”关节僵硬症。
⑤检査对位：固定后即应通过X线摄片或透视，以检査骨折对位情况，牵引者可在3〜5d后进行，对复位未达要求者，应立即拆除固定物，再次复位及固定。
⑥及时调整固定：于患肢固定期间，如遇肿胀消退、肌肉萎缩，或因肢体本身的重力作用等致骨折端移位时，应及时更换或调整固定，对使用石膏管型固定中骨折端出现成角畸形应楔形切开术矫正。
⑦能用外固定者不用内固定：凡可以外固定达到治疗目的者，不应使用内固定，以防止因切开操作所引起的各种并发症。
⑧血循环不佳者禁用小夹板：由于小夹板对肢体的包裹较紧，易加剧或引起血液循环障碍，凡是血循环不良者均不应使用小夹板固定，一般可采用有衬垫石膏托或牵引制动等措施。
⑨酌情下地负重：下肢稳定性骨折可根据固定方式不同而于伤后数日至4周下地活动。但不稳定者，切勿过早负重，以防变位。
⑩拆除外固定后：应及早使患肢充分地进行功能锻炼，以恢复其正常功能，必要时可配合理疗、体疗及其他康复措施。
（三）功能锻炼
功能锻炼是治疗骨折不可或缺的组成部分，恰当的锻炼可以改善局部营养代谢，消除肿胀，促进骨与软组织的修复，防止并发症的发生。最大限度地恢复骨折肢体的原有功能，加速骨折愈合，减少肌肉萎缩、关节挛缩和骨质疏松等并发症的发生。
功能锻炼的方案：
1. 局部软组织损伤的治疗
（1）创伤早期治疗
“ PRICE ”原则是早期康复治疗的主要内容。即 protection(保护）、rest（休息）、 ice（冰敷）、compression（加压包扎）、elevation（抬高患肢）。“PRICE ”是由以上四个英文单词的第一个字母组成。
①保护：目的是避免进一步损伤并减少流入损伤部位的血流。这种情况在运动时血流丰富的组织确实如此，例如在肌肉损伤时就是如此。所以，必须立即停止活动。在下肢有出血的软组织损伤后，在48h内患者的损伤区域不应该负重，在此期间，患者最好借助拐杖行走。
②休息：创伤后处理的第一件事就是休息，限制受创肢体的活动。这可避免进一步损伤并减少流入损伤部位的血流，从而达到消除肿胀的效果。
③冰敷：主要作用是消除肿胀，缓解疼痛。使用时应尽量使冰袋温度维持在 0摄氏度，以免冻伤或起不到冰敷作用。最佳的冰敷效果是损伤后前5～10min，每隔3～4h重复使用冰敷 15～30 min，至局部疼痛消失为止。
④加压包扎（图3-6）：加压包扎不仅可使损伤组织内部压力增加，促进小血管闭合，减少出血，还可减少渗出，减轻肢体肿胀。
图3-6

图3-6 加压包扎
爱心提示：注意观察远端肢体的血供情况，若有麻木感、痉挛或疼痛加重，说明包扎过紧，应立即进行调整。
⑤抬高患肢：是消肿的一项重要措施。这仅适合于肢体远端的损伤。由于血液的有效自动调节，受伤的肢体只有抬高到心脏水平30cm以上，才能减少血流量，从而促进肿胀消除。
（2）创伤中后期治疗
创伤中后期主要是针对患者存在的问题及功能障碍进行康复治疗，如疼痛、关节活动受限以及肌肉萎缩和功能障碍等。康复治疗方法包括患肢的肌力训练、适当的关节活动度训练等。此外，各种理疗、向心性按摩也可以改善血液淋巴循环，促进肿胀消除，有利于组织恢复。
2. 促进骨折愈合的治疗
（1）热疗：任何热疗都可以促进骨折愈合，没有金属内固定时首选超短波，每日一次至多次，20〜30分钟/次。其他热疗法也可以使用，微电流疗法、磁场疗法也可以使用。
（2）运动疗法：主要有主动和被动活动两种方式，以主动活动为主。
①骨折早期：伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛、被外固定限制，骨折部未愈合， 活动剧烈很易发生骨折移位，故此期功能康复锻炼易进行患肢肌肉等长收缩和邻近关节的伸屈活动。骨折部上下关节暂不活动，身体其他部位均应进行康复锻炼。如上肢骨折可作握拳、提肩和整个上肢肌肉的等长收缩锻炼。下肢骨折可作踝关节屈曲活动、股四头肌及整个下肢肌肉的等长收缩活动。
②骨折中期：骨折2W后至8～10W之间，通常疼痛消失，肿胀消退，骨痂形成，骨折愈合趋于稳定，此期应继续进行增强肌肉力量锻炼，还可进行骨折部上下关节活动。骨折处上下关节活动应遵循循序渐进的原则，由被动活动逐渐转为主动活动，活动速度有慢到快，活动幅度由小到大。
③骨折后期：此期已达骨折临床愈合，外固定多已去除，以抗阻活动和加强关节活动范围为主。可增加各关节的主动活动，以恢复患病前的关节活动度、肌肉强度、动作精确度等，可以渐进行负重、双手对抗推力、拉力练习等。
3. 促进功能恢复的治疗
（1）关节活动度的维持及恢复：主动运动，被动运动，助力运动，关节松动。被动运动禁止冲击性或暴力性牵拉，以免导致新的损伤。早期活动应在无痛或微痛的范围内进行，后期为了矫治挛缩则以患者能够耐受的疼痛为限，防止暴力再损伤。治疗方式为治疗师操作或持续被动运动。
（2）肌力的维持及恢复：抗阻练习，按渐进抗阻练习的原则作等长、等张或等速练习。肌力练习不能有超过24h的疼痛。水中运动、低频脉冲电刺激、按摩也是配合运动治疗、恢复肌力的有效方法。
专家答疑：
（1）骨折的内固定一般什么时间可以取出？
内固定指的是通过骨科手术在骨折复位后用金属或生物材料维持骨折对位和稳定的技术。
如果实施的是内固定治疗，不一定要将内固定取出，因为随着科技的进步，制造内固定器材的金属，都经过反复测试选择，对人体安全无毒，相容性良好，患者很难感受到它们的存在，它们既不会引起疼痛，也不会有特别的不适，有的人可以终身带着它们。但它们毕竟与机体组织不同，是一种异物，长期留在体内可能引起不良反应。大部分患者，特别是年轻患者还是需要取出内固定。
如果骨折已经完全愈合，不再需要内固定的支撑作用了，同时骨折邻近关节的活动已获得最大限度的恢复，不致于因为取出内固定的手术而影响功能练习，这时就可取出内固定了。具体时机，应由医生确定。除了某些特殊情况以外，如骨折处发生感染，即时骨折处未愈合也需取出内固定，因为创口一旦感染，内固定物就成为异物，会导致创口不愈合。四肢骨折多需要半年以上的时间。因此，骨折内固定物取出的时间一般在手术后半年到一年。但是也不是绝对的，在儿童骨折如肱骨髁上骨折，愈合较快，一般术后4～5个月就可以取出内固定。
（2）骨折术后什么时候复查好？
骨折愈合时间长，一直住院到骨折完全愈合不太可能。手法复位者，一般手法复位完成后即可回家休养。手术切开复位者，一般拆线后回家。无论哪种情况，出院时医生会告知何时复查，只要按照医嘱执行即可。
当病情发生变化时，应及时复查。如出现血压下降、神智昏迷、呼吸急促等危重症状石膏、夹板固定后，疼痛加重，肢体肿胀严重，肢体发紫、麻木，可能是筋膜间隔综合征、伤口感染等。
如果没有异常情况，复查时间通常间隔1个月为宜。复查时间间隔因人而异，如股骨颈骨折患者或儿童骨骺损伤患者，间隔时间宜长，愈合后半年或一年复查一次；胫腓骨、股骨干骨折患者，复查时间间隔一个月；桡骨远端骨折患者，1W或者10d左右复查和更换石膏固定。
往往有些患者因为怕麻烦就一直不复查，从而导致错过了时机再也无法手法复位，只好接受手术治疗了，有些还留下终身残疾，这些教训都是深刻的。因此，不能因为行动上的不方便或者自己感觉良好等原因就放弃了医生建议的定期检查。

四、骨折后的康复过程
（一）骨折的愈合过程
骨折的愈合过程是指骨组织对骨折创伤的反应和修复活动的过程，骨折断端间的组织修复反应，最终结局是恢复骨的正常结构与功能。通常将其分为三个阶段，但三者之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。
1. 血肿机化演进期：骨折后，髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，伤后6～8h开始凝成血块，它和损伤的软组织引起局部无菌性炎症。新生的毛细血管、吞噬细胞和成纤维细胞从四周侵入，逐步进行消除机化，形成肉芽组织，转化为纤维组织。这过程需2～3W（图4-1）。
图4-1

图4-1 血肿机化期
2. 原始骨痂形成期：骨折后新骨的形成，大约开始于骨折后7～10d，至少要延续到骨愈合完成之后。由骨内、外膜产生骨细胞，在血肿外周围及髓腔内互相汇合于骨断端，形成外骨痂、内骨痂和桥梁骨痂。外骨痂和内骨痂为膜内化骨，桥梁骨痂为软骨骨化，此期内、外骨痂基本骨化。原始骨痂不断加强，并能抵抗由肌肉收缩引起的各种应力，骨折已达临床愈合阶段，这过程需4～8W（图4-2）。
图4-2

图4-2 原始骨痂形成期
3. 骨板成熟塑形期：在这一阶段，新生的骨小梁渐增，排列渐趋规则，骨折端的坏死骨部分经过血管、成骨细胞和破骨细胞的侵入，完成清除死骨的新骨生成爬行替代过程。由原始的骨痂改建为有力的板状骨，这一过程需8～12W（图4-3）。
图4-3

图4-3 骨板成熟塑形期
（二）骨折临床愈合标准和骨性愈合标准
1. 骨折临床愈合标准如下：①局部无压痛或纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。④拆除外固定后，上肢骨折者能向前平举l kg重物持续达1min。下肢骨折者不扶拐能在平地行走3min，并不少于30步。⑤连续观察2W骨折处不变形。从观察的第一天起，就算骨折临床愈合。
2. 骨折愈合标准：①具备临床愈合标准。 ②X线片显示骨折线消失或接近消失。
3. 成人常见骨折的临床愈合时间见表41
表4-1 成人常见骨折临床愈合时间参考值
上肢骨折 时间 下肢骨折 时间
锁骨骨折   4～6W  股骨颈骨折 12～24W
肱骨外髁颈骨折 4～6W 股骨粗隆间骨折 8～12W
肱骨干骨折 4～8W 股骨干骨折 8～12W
肱骨髁上骨折 4～6W 胫腓骨骨折 8～10W
桡尺骨干骨折 6～8W 踝部骨折 4～6W
桡骨远端骨折 4～6W 跖骨骨折 4～6W
(三)骨折康复的治疗目的
骨折术后康复的目的就是通过有针对性的训练，促进骨折后机体功能的恢复，预防并发症、继发症的发生。对于失去功能者，通过对其已有功能的训练能够对已经失去功能的部分进行代偿，提高生活质量，使患者能够重新回到社会，回到工作岗位。
（四）骨折康复的治疗原则
1. 早期康复 在医生的指导下，根据病人的病情，在合适的时机开始合理、有效的康复锻炼，而不是手术后越早越好。早期安全、有效的康复锻炼有助于减少并发症的发生，促进骨折愈合，缩短病程。
2. 整体康复 骨折康复不仅要注重患处的功能恢复，更重要的是促进患者整体功能的恢复。例如，股骨颈骨折的患者，由于长期制动的缘故，骨折处功能恢复后，反而膝关节出现功能障碍。因此，我们在制定康复治疗方案时，必须兼顾局部和整体。
3. 循序渐进 骨折康复应该遵循活动范围由小到大、次数由少到多、时间由短到长、强度由弱到强的原则，从而使康复治疗更加安全、有效。
（五）康复治疗的作用
1. 控制肿胀，缓解疼痛
2. 预防或减少关节僵硬
3. 减少肌肉萎缩和肌力下降
4. 预防畸形
5. 促进骨折愈合
6. 促进神经肌肉反射，协调功能的恢复
7. 为后期手术做准备
（六）康复锻炼要注意哪些问题
1. 功能锻炼应在医务人员指导下进行，要根据病人的病情，制定出长期的科学锻炼计划。
2. 功能锻炼应自骨折复位固定后开始，直至骨折愈合功能恢复到最大程度为止。
3. 功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
4. 必须加强重点关节功能锻炼，但又不能忽视相邻的关节。
5.注意观察病人活动锻炼后身体的各种反应，及时发现问题，随时修订康复计划，调整锻炼方法和运动量，以求获得最佳疗效。
（七）骨折早期和后期的划分
1. 骨折早期为外伤炎症期，在创伤发生后1～2W内，局部有血肿、水肿、炎症反应，然后血肿及水肿吸收，纤维组织增生，逐渐形成纤维连接及瘢痕粘连。
2. 骨折后期为骨痂成熟期，原始骨痂进行吸收及重建，使其内部排列及外部轮廓更接近正常，强度进一步提高。
（八）骨折早期如何康复
1. 主、被动运动 患肢近端与远端未被固定的关节，需进行各个方向的全幅度主动或被动运动，一天数次，以保持各关节活动度，防止关节挛缩。还应对被固定区域肌肉的等长收缩练习，即在关节不动的前提下，肌肉做有节奏的等长收缩，可以预防肌肉萎缩或粘连，且对骨折区施加应力刺激，可促进骨痂形成。
2. 患肢抬高 骨折远端高于近端，近端高于心脏水平。下肢抬高角度小于45°，这是卧床的下肢骨折患者的一种有效的消肿方法（图4-4）。
图4-4

图4-4 抬高患肢
3. 理疗 理疗在骨折康复中使用较多，例如：①用各种热疗改善局部血液循环，促进消炎、消肿及组织修复。②各种直流电、中频肌肉电刺激，可以作为主动运动的补充或替代方法，用于防止肌肉萎缩。一般肌肉越弱，其作用价值越大。③低频电疗法较多的用于治疗各种疼痛，并获得很好的疗效。④直流电导入、超声波、音频及各种热疗可以软化瘢痕组织，松解粘连。热疗可提高关节活动度锻炼的疗效。
重点提示：如有金属内固定者应禁用高频电疗法或低频磁疗法。
（九）骨折后期如何康复
1. 恢复关节活动度 运动疗法是恢复关节活动范围的基本治疗方法，康复治疗以主动运动为主，辅以助力运动、被动运动和物理治疗等（图4-5）。
图4-5

图4-5 运动疗法
（1）主动运动和助力运动 对受累关节做各方向的运动，以不引起明显疼痛为度，逐步扩大运动幅度。每一动作应多次重复，每日进行多次训练。刚拆除外固定的患者，关节难以自主活动可先采用助力运动，其后随关节活动改善而减少助力。
（2）被动运动 可以作为主动运动的补充或辅助，以防止关节挛缩、粘连。对有组织挛缩或粘连严重，主动运动和助力运动困难者，可采用被动运动牵拉挛缩关节，但运动应平稳、柔和、不应引起明显疼痛，切忌使用暴力引起新的损伤。
（3）关节功能牵引 关节功能牵引是牵引关节内外纤维组织的挛缩和粘连、恢复关节活动度的有效方法。固定关节近端，在其远端施加适当力量进行牵引（图4-6）。牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜。
图4-6

图4-6 关节功能牵引
（4）间歇性固定 当关节挛缩比较严重时，为减少纤维组织的回缩，保持治疗效果，在两次功能锻炼的间歇期间，可采用夹板、石膏托或矫形器等固定患肢，随着关节活动范围的增大，夹板、石膏托或矫形器等也应做相应的调整或更换（图4-7）。
图4-7

图4-7 间歇性固定
（5）物理治疗 进行功能锻炼之前，应用物理治疗使关节、肌肉放松，有助于锻炼的进行。行关节功能牵引的同时，辅以热疗，如蜡疗、水疗和电疗法，可明显提高牵引功效。
2. 恢复肌力 肌力训练是恢复肌力的有效方法。根据肌力评定的结果，针对不同的肌力水平，选择适宜的肌力训练方法。肌力为0～1级时进行被动或助力运动，肌力为2～3级时以主动运动为主，肌力为4级以上以抗阻运动为主。肌力训练应在无痛的运动范围内进行，若关节内有损伤或其他原因所致运动达到一定幅度时有疼痛，则应减小运动幅度。受累的肌肉应按关节运动方向依次进行练习，并达到肌肉与健侧相等或相差小于10％为止。
3. 理疗 选择增加血循环和软化纤维粘连的物理疗法。如超声波、音频电疗、碘离子导入、蜡疗、红外线、超短波、热水浴等疗法，特别在进行手法治疗或锻炼前施行理疗，更有助于增强锻炼效果，加快关节活动度的恢复。选择增强肌力的治疗，如感应电、调制中频电等疗法，不仅增强肌力而且可预防肌肉萎缩，松解纤维粘连。
4. 恢复日常生活能力和工作能力 进行日常生活能力和工作能力训练，如上肢骨折后重点训练持物、穿衣、梳洗、进餐书写、打字等，下肢骨折后重点训练站立、下蹲、步行、上下楼梯、跑步、踏自行车等。
（十）骨折的康复流程
骨折康复是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。
1. 早期阶段 骨折后1～2W内，此期康复治疗的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位，功能锻炼应以患肢肌肉主动收缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动，但身体其他各部关节则应进行康复锻炼。
2. 中期阶段 骨折2W以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处日趋稳定。此期应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围逐渐增加，并在医务人员指导和健肢的帮助下进行，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
3. 后期阶段 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此期是康复治疗的关键时期，特别是早、中期康复治疗不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物熏洗，促进关节活动和肌力恢复。
知识链接：
为什么要进行康复锻炼？
骨折治疗中功能锻炼是重要的一个环节，这往往是许多骨科病人及家属所不理解，也常常不被重视的问题。为什么把功能锻炼看得这么重要呢？南方医科大学第三附属医院创伤骨科曾参军由于在骨折治疗过程中常常需要较长时间的固定患肢，从而导致肢体肌肉萎缩、关节粘连挛缩