第十六章--神经症与癔症患者的护理.doc

第十六章 神经症与癔症患者的护理

神经症（neurosis），又称神经官能症，是一组精神障碍的总称。患者病前有一定的人格基础；起病多与精神应激或心理社会因素有关；主要表现为脑功能失调症状、焦虑、抑郁、强迫、疑病、躯体化症状或神经衰弱症状；一般无精神病性症状；无器质性病变；对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，主动求医；社会功能相对完好；病程多迁延。
伴随于躯体疾病或其他精神疾病所出现的各种神经症症状或其组合不能诊断为神经症。癔症以往属于神经症的一种类型，但新近的中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）已将癔症从神经症中分离出来，单列一病。

第一节 神经症患者的护理

神经症作为一组人为合并起来的疾病单元，各亚型有着各自不同的特点，同时也有着很多共同之处而有别于其他类别的精神障碍，症状复杂多样，护士要从生理、心理、社会文化等多层面去了解和评估患者，对护士能协助其解决与改善的部分加以分类，做出护理诊断，为患者提供有效的帮助。
神经症的患病率国外报告为5%左右，1982年我国12地区神经症流行病学调查发现其患病率为2.2%，以40~44岁年龄段患病率最高，但初发年龄多为20~29岁年龄段；女性患病率高于男性；文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。
一、病因与发病机制
1.病因
1）精神应激因素 神经症被认为是一类主要与社会心理应激因素有关的精神障碍。许多研究表明，多数神经症患者在发病之前都有生活事件的发生。一方面可能是遭受精神事件多的个体易患神经症；另一方面则可能是神经症患者的个性特征易于损害人际交往过程，而导致生活中产生更多的冲突与应激。一般而言，引起神经症的精神应激事件有以下特点：①应激事件的强度往往不是十分强烈，而是多个事件反复发生，且持续时间长。②应激事件往往对神经症患者具有某种独特意义。③患者对应激事件引起的心理困境或冲突有一定的认识，但不能将理念化解为行动，将自己从困境和矛盾中解脱出来，以致应激持续存在，最终超过个体的应付能力或社会支持能提供的保护水平而导致发病。④神经症患者的精神应激事件不但来源于外界，更多的源于患者的内在需求。
2）素质因素 大多数研究者倾向认为，与精神应激事件相比，神经症患者个性特征或个体易感素质对与神经症的病因学意义更为重要。一般认为，患者的个性特征首先决定着患神经症的难易程度。如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或强而不均衡型者易患神经症。其次，不同个性特征决定着患某种特定的神经症亚型的倾向。如巴甫洛夫认为，第二信号系统较第一信号系统占优势者易患强迫症。
3）生物学因素 遗传学研究认为，亲代的遗传影响主要表现为易感个性，即在环境因素的影响下容易发病。同卵双生子的患病率（59.24％）高于异卵双生子（28.22％）。
2．发病机制
神经症的发病机制至今尚无公认一致的解释。生物学研究表明，中枢神经系统一些结构或功能的变化可能与神经症的发生有关。心理学研究历史较长，不同心理学派对其有不同解释。精神分析学派把神经症看成是一种防御机制，通过这种机制，使被压抑在潜意识之中的本能欲望改头换面得到了满足，从而使内心冲突趋于缓和，避免了内心冲突持续下去可能导致的精神崩溃。行为主义认为，许多神经症如恐惧症和焦虑症都是后天或早年生活经历了某些习惯的社会性行为的强化所致。认知心理学认为，由于神经症患者有特殊的个体易感素质，因此常常做出不现实的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病。
二、分类与临床表现
CCMD-3将神经症分为以下几类：①焦虑症。②强迫症。③恐惧症。④躯体形式障碍。⑤神经衰弱。⑥其他或待分类的神经症。
1．焦虑症(anxiety) 是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑与惊恐障碍两种形式。
1）广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder） 又称慢性焦虑障碍，是焦虑症最常见的表现形式，缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。具体表现为：①精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心症状。表现为对未来难以预料的、可能发生的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种强烈的提心吊胆、惶恐不安的内心体验；有的患者担心的也许是现实生活中可能会发生的事情，但其担心、焦虑、烦恼的程度与现实很不相称。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不安，似有大祸临头之感。②躯体焦虑：表现为运动不安和多种躯体症状。患者不能静坐，不停地来回走动，搓手顿足，无目的的小动作增多；主观上感到一处或多处肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部和肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱表现为心动过速、胸闷气短，口
干，皮肤潮红或苍白，出汗，尿意频繁，便秘或腹泻等。③警觉性增高：表现为对外界刺激敏感，容易出现惊跳反应，注意力难以集中，容易受干扰，难以入睡，情绪易激惹、感觉过敏等。④其他症状：广泛性焦虑障碍常合并其他症状，如抑郁症、强迫、恐惧、惊恐发作及人格障碍等。
临床案例：
某男，43岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求医。
患者为一家外企部门负责人。老板为美国人，经营的业务是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己收入颇丰。妻子是大学老师，夫妻感情好，女儿正在上高中，成绩优异。近一年来市场变化复杂，生意不如以前，自己虽然很努力，也不尽人意，老板似有不满之意。之后经常感到忧心忡忡，有时担心货运船会不会中途沉没，有时又担心美国老板会突发急症不治身亡，有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休年来体弱妻子依然年轻貌美，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后面临择业和谈婚论嫁等诸多问题，自己如何应付得了。出现头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，经常半夜醒来大汗淋漓，坐立不安，吸烟量明显在增加。睡不着觉时只好在房间里走来走去，既怕影响家人睡觉，又担心楼下邻居有意见，但自己也没有什么好办法。多次到医院检查，也没查出什么病来，服用安定有些效果，但又担心长期服用会成瘾。
诊断：广泛性焦虑障碍
2）惊恐障碍(panic disorder) 又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈 患者有濒死感或失控感，有严重的自主神经功能紊乱症状。患者在没有客观危险的环境下发作，突然出现强烈恐惧，觉得大难临头、将要死去，或惊叫、呼救，伴胸闷、心动过速、心律不齐、呼吸困难或过度换气、头晕、头痛、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经系统症状。惊恐发作常起病急骤，终止迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，但不久可突然再发。两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有其他明显症状。发作期间始终意识清晰，事后能回忆发作经过。60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，渐发展为广场恐惧症。惊恐发作患者也可并有抑郁症状，有的有自杀倾向，应注意防范。
2．强迫症(obsessive-compulsive neurosis) 是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。患者意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现为仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
1）强迫观念 ①强迫性穷思竭虑：患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，明知毫无现实意义但不能自控。如反复思考：“太阳为什么每天从东边升起而不是从西边升起？”。②强迫怀疑：患者对自己做过的事情的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但难以摆脱。如怀疑门窗是否关好，水龙头是否关好等。③强迫联想：患者头脑中出现一个观念或看到一句话便不由自主地联想起另一个观念或词句，且大多是对立性质的，如看到“胜利”，马上就联想到“失败”等。④强迫回忆：患者不由自主地反复在头脑中出现经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。⑤强迫意向：患者体验到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行动，因为患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，所以努力克制，但内心冲动无法摆脱。如看到电插头就想去摸等。
2）强迫动作和行为 ①强迫检查：多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的行为。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电源插头是否拔掉，账目是否算错等。②强迫洗涤：多源于害怕受到污染这一强迫观念而表现为反复洗手、洗衣物、消毒家具等。③强迫性仪式动作 多是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的一套复杂的仪式化程序。④强迫询问：患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑带来的焦虑，常反复询问家人、医生等，以获得解释与保证。
临床案例：
某男，17岁，高中学生。
患者2年前偶然发现父亲手机里有一条与别的女人谈情说爱的暧昧短信。当时感到震惊和痛苦，有种“世界末日”之感，因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的。想到父母平时很恩爱，为父亲欺骗母亲的行为感到气愤和痛苦。想揭穿父亲又没有勇气。自己是个正直、善良的孩子，性格内向、认真，崇拜鬼神，认为做坏事是要受到惩罚的。于是每天晚上临睡前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子中有杂念，如果有就要重复做一遍。关灯时必须在关灯的那一瞬间在脑中浮现出一种全家幸福在一起的意境。如果不能就要重新开启和关闭一次电灯，有时反复做十几次。这种“睡前仪式”通常要持续半小时或更长时间。虽然明知世上并没有鬼神，这样做毫无意义，很想用顽强的意志克服它。曾经有一段时间“睡前仪式”有些简化，但恰在这时外公突发脑溢血去世，认为是由于自己“睡前仪式”简化所引起的。因此，症状加重，学习成绩直线下降，自己明知是病，为此与它展开了殊死搏斗，两次刺破手指血写“克服强迫”，却无济于事。
诊断：强迫症
3．恐惧症（phobia） 恐惧症患者所恐惧的对象多达数百种，通常将其归纳为三大类。
1）广场恐惧症(agoraphobia) 又称场所恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60％。多起病于中青年（25~35岁），女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如广场、拥挤的公共场所或封闭的环境等。关键特征之一是患者害怕没有即刻能用的离场出口，因而回避这些环境，害怕进入商店、电影院、车站或坐火车等，甚至根本不敢出门。恐惧发作时常伴有强迫、抑郁、人格解体等症状。
2）社交恐惧症(sociai phobia) 又称社交焦虑障碍，多于17～30岁起病，女性明显多于男性。常无明显诱因突然起病，恐惧对象主要为社交场合和人际接触。表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，不敢抬头、不敢与人对视，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面，甚至觉得无地自容，因而回避社交
3）单纯恐惧症(simple phobia) 恐惧对象主要为某些特定的物体或情境，如害怕接近特定的动物，害怕黑暗、雷鸣、高处、飞行、封闭空间、进食某些东西、目睹流血或创伤，害怕接触特定的疾病等，促发的情境单一、具体。特定恐惧一般在童年或青年期就出现，症状一般较恒定，如果不进行治疗，可以持续数十年。
4．躯体形式障碍(somatoform disorders) 是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但即使应激性生活事件或心理冲突密切相关，患者仍拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁。躯体形式障碍包括躯体化障碍、疑病障碍、未分化躯体形式障碍、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。
1）躯体化障碍(somatization disorders) 主要表现为多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍。常见的症状是胃肠道（疼痛、反酸、呃逆、恶心、呕吐等），异常的皮肤感觉（痒、麻木感、刺痛、烧灼感、酸痛等），假性神经系统症状（共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难、抽搐等），性及月经方面的主诉也很常见。患者常常伴有明显的抑郁和焦虑。女性多见，起病年龄多种在30岁以前，病程至少2年以上。
2）疑病障碍(hypochondriasis) 主要表现为患者坚持认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体疾病，因此反复就医，各种医学检查和医生的解释均不能打消其疑虑，其关注程度与实际健康状况和不相称。即使患者有时存在某种躯体疾病，但不能解释所诉症状的性质、程度，或患者的痛苦与优势观念，常伴有焦虑、抑郁情绪。
3）躯体形式的疼痛障碍(somatoform pain disorders) 主要表现为一种不能用生理过程或躯体障碍给予合理解释的持续、严重的疼痛，疼痛的发生常与情绪冲突或心理社会问题有关，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化，病程常迁延6个月以上。 社会功能明显受损，常以疼痛为主诉反复就医，伴有焦虑、抑郁、失眠等。女性多见，发病高峰年龄为30～50岁。
4） 未分化躯体形式障碍(undifferentiated somatoform disorders) 患者常诉一种或多种躯体症状，症状具有多变性，临床表现类似躯体化障碍，但不够典型，病程不足2年。
5．神经衰弱(neurasthenia) 是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，常伴有紧张、烦恼、易激惹等情绪症状肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。常缓慢起病，病程迁延波动，病前多有持久的情绪紧张和精神压力。
1）脑功能衰弱症状 包括精神易兴奋、易疲劳。精神易兴奋主要表现为联想和回忆增多而杂乱；感觉阈值降低，对外界的声光等刺激敏感；注意集中困难，易受无关刺激的干扰；情绪易激惹。精神易疲劳是神经衰弱患者的主要特征，以精神疲劳为主，常伴不良心境、情境性、弥散性，不伴有欲望和动机的减退。
2）情绪症状 主要表现为烦恼、紧张、易激惹。一般具有以下特点：①患者感到痛苦或影响社会功能而求助。②难以自控。③情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相符。
3）心理生理症状 患者生理功能紊乱多与心理状态有关，常表现为睡眠障碍、紧张性头痛及个别内脏功能轻度或中度障碍。
知识链接：
弗洛伊德（1856-1939）对神经症进行了广泛、深入的研究，1895年建立了焦虑神经症的概念，把恐怖症从强迫症中分离出来。他把各种类型神经症归纳为现实神经症和精神神经症两类，认为前者的症状是性功能紊乱在躯体方面的直接反映，而后者的症状则是性功能紊乱的心理反映。至20世纪初，神经症的概念在西方世界广为流传并传入中国，人们对神经症的认识逐步达成共识，对这一疾病单元的基本内容也逐步固定。然而，至1994年，DSM-IV的公布宣告了神经症这一概念的终结。世界卫生组织1992年公布的ICD-10也几乎完全抛弃了神经症这一术语，并不再对神经症与精神病做出区分，但仍保留了神经症的基本内容。我国学者经过慎重考虑，在2001年颁布的CCMD-10中仍保留神经症这一分类名称。
三、诊断与鉴别诊断
【诊断】 CCMD-3有关神经症总的诊断标准：
1.症状标准 至少有下列1项：①恐惧。②强迫症状。③惊恐发作。④焦虑。⑤躯体形式症状。⑥躯体化症状。⑦疑病症状。⑧神经衰弱症状。
2.严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。
3.病程标准 符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。
4.排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症、心境障碍等。
【鉴别诊断】
1．焦虑症
广泛性焦虑障碍
1）症状标准
（1）符合神经症的诊断标准。
（2）以持续的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧、紧张。②伴有自主神经症状或运动性不安。
2）严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
3）病程标准 符合症状标准至少已6个月。
4）排除标准
（1）排除甲状腺技能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑。
（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。
惊恐障碍
1）症状标准
（1）符合神经症的诊断标准。
（2）症状符合以下4项：①在没有任何客观危险的环境下发作，以致发作不可预测②两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状。③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验。④发作突然，10分钟内达到高峰，一般总共不超过1小时。发作时意识清晰，事后能回忆。
2）严重标准 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
3）病程标准 一个月内至少发作3次，或首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续1个月。
4）排除标准 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐障碍；排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、甲亢、嗜铬细胞瘤或自发性低血糖等继发的惊恐发作。
2．强迫症
1）症状标准
1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项存在：①以强迫观念为主，包括强迫怀疑、强迫回忆，强迫性对立思维、穷思竭虑等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等。
（2）强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。
（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。
2）严重标准 社会功能受损。
3）病程标准 符合症状标准至少已3个月。
4）排除标准 ①排除其它精神障碍继发的强迫症状；②排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所继发的强迫症状。
3．恐惧症
诊断标准
⑴符合神经症的诊断标准。
2）以恐惧症状为主，符合以下4条：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分或不必要，但无法控制。
（3）对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。
（4）排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。
4．躯体形式障碍
1）症状标准
（1）符合神经症的诊断标准。
（2）以躯体症状为主，至少有下列一项：①对躯体症状过分关心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。
（3）反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑。
2）严重标准 社会功能受损。
3）病程标准 符合症状标准至少已3个月（躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上）。
4）排除标准 排除其它神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。
5．神经衰弱
1）症状标准
（1）符合神经症的诊断标准。
（2）以持续和令人苦恼的脑力和体力易疲劳，经休息和娱乐不能恢复为特征，至少有以下2项：①情感症状，如烦恼、紧张、易激惹等，可有焦虑、抑郁情绪，但不占主导；②精神易兴奋症状，如回忆、联想增多，注意不集中，对声光刺激敏感等；③肌肉紧张性疼痛，如头痛、腰背痛等；④睡眠障碍，入睡困难、多梦易醒、睡眠节律紊乱、睡眠感觉缺失、睡醒后无清新感等；⑤其它心理生理症状，如头昏眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄及月经不调等。
2)严重标准 病人感到痛苦或影响社会功能而主动求医。
3)病程标准 符合症状标准至少3个月。
4)排除标准 排除其它类型神经症、抑郁症及精神分裂症。因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症状，则只能诊断为神经衰弱综合征。
四、治疗
1．治疗原则 神经症的治疗主要包括药物治疗与心理治疗的联合应用。药物治疗对控制神经症的症状是有效的，但由于神经症的发生主要与心理社会应激因素、个性特征有密切关系，因此心理治疗可能更为重要不但可以缓解症状，对于一定比例的患者，还可以达到根治的目的。
2．治疗措施
1）心理治疗　
心理治疗方法的选择取决于患者的人格特征、疾病类型以及治疗者对某种心理治疗方法的熟练程度与经验。常用的心理治疗方法有：心理疏导、认知治疗、精神分析治疗、森田疗法、暗示疗法等。目的在于让患者逐渐了解所患疾病的性质，改变错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的健康状态有一个相对正确的评估。
2）药物治疗　
药物治疗主要是对症治疗，可针对患者症状、不同亚型选药。药物治疗的优点是控制靶症状起效快，早期与心理治疗合用有助于缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果与遵医行为。应该注意的是，用药前要预先向患者说明所用药物的起效时间以及治疗过程中可能出现的副作用，使其有充分的心理准备，增加治疗的依从性。否则许多神经症患者可能因求效心切或因过于敏感、疑病的个性特点而中断、放弃治疗或频繁变更治疗方案。
五、护理
【评估】
1．一般情况
评估患者的日常生活情况如衣着、自理能力等；与周围环境接触如何；对周围的事物是否关心；主动接触及被动接触状况；合作状况。
2．心理社会评估
1）心理功能方面：评估患者有心理状态，包括认知、情感及行为活动；病前性格特征和对应激的心理应对方式。
2）社会功能方面：主要评估患者的人际交往能力是否受损。
3）家庭与环境方面：评估患者家属对患者所持的态度；患者幼年时所受的教育、生活的环境、父母的教养方式、家庭经济状况、婚姻状况、子女、生活及工作学习环境等情况、直系亲属心理、生理健康状况以及患者的社会支持系统等资源。
3．生理功能评估
评估患者躯体不适，包括严重程度、性质，应分清是器质性还是心因性。评估生命体征、睡眠、营养、排泄、月经、躯体各器官功能及生活自理能力等。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1.睡眠型态紊乱 与焦虑引起的生理症状有关。
2.自理能力受损 与强迫行为或强迫思维、刻板的仪式化动作有关。
3. 皮肤完整性受损 与强迫行为过度洗涤有关
4.疼痛或躯体不适 与自主神经功能紊乱有关
5.焦虑 由于缺乏疾病知识、不愉快的观念反复出现有关
6.个人应对无效 与焦虑、恐惧而无力应对压力情境有关。
7.自我概念紊乱 与缺乏自信、角色功能改变有关
【护理目标】
患者能够正确认识疾病表现，学会合理宣泄情绪，减轻痛苦；自理能力逐渐恢复，基本生理需要得到满足；症状减轻或消失，舒适感增加；能够与他人建立良好的人际关系，社会功能基本恢复正常；皮肤完整无破损；能应用所学的适应性行为应对生活中的应激事件；能正确认识心理因素和社会因素与疾病的关系。
【护理措施】
1.生理功能方面 创造良好的睡眠环境，安排合理的作息时间，养成良好的睡眠习惯等。教会患者促进入睡的方法，如用温水泡脚等。另外，患者可能会有食欲减退，体重下降等情况，其原因可能是抑郁、焦虑等负性情绪和胃肠不适、便秘、腹胀等躯体不适所致。因此，护士要对患者进行解释，使患者能有正确的认识，鼓励患者进食，帮助选择易消化、营养丰富和色香味俱佳的食物。对便秘患者鼓励多喝水，多吃蔬菜水果，适当运动，养成每天排便的好习惯。患者可能因躯体不适的症状、情绪抑郁等忽视个人卫生，也可因仪式动作、强迫行为等导致生活自理能力下降，护士应耐心协助患者做好头发、皮肤等护理。
2.心理护理
1）建立良好的护患关系 以真诚、理解、接纳的态度对待患者。当患者述说躯体不适时，要耐心倾听，并认真进行体格检查，不要轻易否定症状的存在。因为对患者而言，其症状时真实的，并非自己可以控制的。选择适当的时机，结合正常的检查结果，使患者相信其不适并非器质性病变所致。
2）鼓励患者表达自己的情绪和不愉快的感受 当患者表达自己的情绪和感受时，有助于释放内心的焦虑。护士要态度和蔼，注意倾听患者的心声，提问要简单，着重当前问题。对不太合作的患者，护士应耐心等候，给患者足够的时间以作调整，以温和的态度面对，或择期再询问；患者愿意诉说时，要及时给予鼓励，逐步深入，帮助患者识别自己的焦虑情绪。此后，再逐步引导他接受自己的负性情绪，共同来寻找出负性情感发生前有关的事件，进一步探讨应激源和诱因。帮助患者认识自己的负性情绪，也有利于护士发现患者的心理问题，制定相应的护理措施。
3）与患者共同探讨与疾病有关的应激源及应对方法 提供环境和机会让患者学习和训练新的应对技巧，加强患者控制紧张、焦虑等负性情绪的技巧，帮助患者消除应激，使其相信该病有治愈的希望。有技巧地协助患者将话题从身体症状转移到目前生活的境遇中，协助患者找出相关的应激源和诱发因素。同时，最重要的是帮助患者认识过去习惯性的应对方法，对成功有效的给予肯定，并鼓励患者学习新的应对方法。这不仅有利于患者正确认识和对待疾病，学习新的应对方法，接受和应付不良情绪，也有利于让患者在与护士交谈中了解自己的病因，增强对应激事件的认知能力。反复强化患者对自己能力和优势的认可，忽略其缺点和功能障碍；鼓励患者敢于面对症状，提供可能的解决问题的方案，并鼓励和督促实施。提高患者的自信心，消除不安全感，积极配合治疗，有利于早日康复。
4）协助患者获得社会支持 帮助患者认清现有的人际资源，扩大社会交往的范围，使患者的情绪需求获得更多的满足，并可防止或减少患者使用身体症状来表达情绪的倾向。同时，协助患者和家庭维持正常的角色行为。做好家属工作，争取家庭和社会的理解与支持。护士应协助分析患者可能的家庭困扰，确认正向的人际关系，并对存在的困扰进行综合分析，寻求解决方法，如夫妻治疗或家庭治疗等。还可鼓励患者发展新的社会支持系统。
5）帮助患者学会放松技术 如慢跑、深呼吸、静坐、听音乐、练气功、打太极拳，也可利用生物反馈仪训练肌肉放松等。
3.安全护理 神经症患者可引起继发性情绪低落，可能会出现自伤，甚至自杀行为，要加强预防。为患者提供安静、舒适、安全的治疗环境，减少外界刺激，避免环境中的危险品及其他不安全因素。
【健康教育】
1.患者健康教育 指导患者认识到个性特点与疾病的关系，使患者对神经症的发作有正确认识，消除模糊观念引起的焦虑、抑郁，纠正错误观念。教会患者学会正确处理问题的方法，学会处理人际关系，调整不良情绪增强心理承受和适应能力。
2.家属健康教育 指导家属了解疾病相关知识，使家属理解患者的痛苦和困境，配合治疗护理，既要关心和尊重患者，又不能过分迁就或强制，帮助患者合理安排生活工作，恰当处理与患者的关系，减少不良因素的刺激，并要做好患者出院后的心理照护，教会家属帮助患者恢复社会功能，防止复发。

第二节 癔症患者的护理

癔症(hysteria)又称歇斯底里，是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等引起的一组病症。主要表现为分离症状（即部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆）和转换症状（即在遭遇无法解决的问题和冲突时产生不愉快心情，并转化成躯体症状的方式出现）。这些症状没有可证实的器质性病变基础，并与患者的现实处境不相称。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。
癔症的患病率报告不一。多数学者认为，文化落后、经济状况差的地区患病率高。首发年龄以16～30岁多见，患者多为女性。一般认为癔症预后较好，60～80%的患者可在一年内自发缓解。
一、病因与发病机制
1．心理社会因素 急性的、能导致强烈的精神紧张、恐惧或尴尬的应激事件是引起本病的重要因素。这些精神刺激均直接致病或是第一次发病的因素。部分患者多次发病后可无明显诱发因素，通过触景生情、联想或自我暗示而发病。在相同性质的精神因素作用下，性情急躁、为人处事感情用事、心胸狭窄、较自我中心或任性、寻求别人注意、容易接受暗示等表演性人格特征的人较其他类型个体易于发生本病。
2．生理机制 有学者认为，意识改变是癔症发病的基础。随着患者意识的分离。正常的认知功能受损，大脑皮层对传入刺激的抑制增强，患者自我意识减弱、暗示性增高。当个体受到急性应激时，就会表现出类似动物遇到危险时的各种本能反应。如假死或返回儿童期退行性行为等。也有人认为 ，癔症的发病机制是有害因素作用于弱神经类型者，引起高级神经活动第一和第二信号系统之间、皮层和皮层下之间功能的分离或不协调。患者的第一信号系统和皮层下部的功能相对占优势。在外界应激作用下，大脑皮层处于保护性抑制，皮层下功能亢进，而表现出癔症的各种症状。
3．心理机制 转换是患者对挫折的一种适应方式。患者一旦发现这类症状可以减轻其困难处境则症状可能强化、持续，或在以后遇到困境时再次出现。躯体化作用是通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过程。暗示或自我暗示机制，可明显影响本症的发生、发展和转归。
二、分类与临床表现
患者在多种因素促发下急性起病，临床表现复杂多样，归纳起来可分以下几类：
1．癔症性躯体障碍 又称转换性障碍。表现为运动障碍和感觉障碍。其特点是经各种检查均未发现神经系统和内脏器官相应的器质性损害。
1）运动障碍：①肢体瘫痪：可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，被动活动明显抵抗，无神经系统损害的体征，但病程持久者可有废用性肌萎缩。②痉挛发作：表现为缓慢倒地，全身僵直或脚弓反张，肢体呈不规则抖动、呼吸急促、呼之不应。肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。一般无外伤或大小便失禁。③失音症或缄默症：患者想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈，称为失音症。如不用言语回答问题，而是用手势或书写表达意思上，称为缄默症。
2）感觉障碍：①感觉缺失：局部或全身皮肤感觉缺乏，可为半身痛觉消失，或呈手套、袜套型感觉缺失，其范围与神经分布不一致。②视觉障碍：可表现为失明、管窥、视野缩小等。常突然发生，也可经过治疗突然恢复正常。患者虽有视觉丧失的主诉，但却惊人地保留着完好的活动能力。③听觉障碍：表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常。④感觉过敏：表现为皮肤对触觉特别敏感，实际并无神经病变。⑤癔症球：咽部有异物感、梗阻感，而咽喉部检查无异常。
2．癔症性精神障碍 又称分离性障碍。表现为急骤发生的意识范围狭窄、具有发泄特点的情感爆发、选择性遗忘及自我身份识别障碍等。
1）情感爆发 表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑、吵闹不安、捶胸顿足、尽情发泄，有的出现自伤、伤人、毁物行为。多人围观时发作更为剧烈。
2）意识障碍 表现为周围环境意识和自我意识障碍。周围环境意识障碍又称意识改变状态，主要指意识范围狭窄，以朦胧状态或昏睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，表现为在相当长时间维持固定的姿势，完全或几乎没有言语和自发的有目的活动，行为符合木僵的标准，没有躯体疾病的证据，一般数十分钟可自行醒转。也可表现为癔症性神游，即患者突然从家中或工作场所出走，貌似有目的的旅行，此时患者意识范围缩小，但日常的基本生活（如饮食起居）能力和简单的社交接触（如乘车、购物、问路等）依然保持。历时几十分钟到几天，清醒后对病中经过不能回忆。自我意识障碍又称癔症性身份障碍，表现为对自己身份的觉察障碍，对自己原来的身份不能识别，常为鬼魂或神灵附体，此时患者暂时丧失个人身份识别能力和对周围环境的完全意识。有时表现为两种或两种以上民心啊 不同的人格交替出现，即交替人格、双重人格、多重人格等。
3）癔症性痴呆 为假性痴呆的一种。患者精神创伤后突然出现严重智力障碍，但无器质性病变或其他精神病存在，表现为对简单问题给予近似回答，如患者回答1+1=3，一只手有4个指头等，称Ganser综合征；精神创伤后突然表现为儿童样的幼稚语言和动作，患者以幼儿自居，逢人就称“叔叔”、“阿姨”，称为童样痴呆
4）癔症性遗忘：又称选择性遗忘。主要表现为患者无器质性脑损害，突然出现的不能回忆某阶段的经历或某一性质的事件，遗忘内容往往与精神创伤有关，遗忘可以是部分性和选择性。
5）癔症性精神病：除典型的癔症症状外，通常在有意识朦胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、哭笑无常、表演性矫饰动作、思维联想障碍或片段幻觉、妄想、人格解体等症状。病程一般不超过 3周，可突然痊愈而无遗留症状。
   知识链接：
癔症，又称歇斯底里，是hysteria的译音。在2000多年前的古希腊和埃及的医书里就有记载，原意为“空虚的子宫”，因为当时的医生认为此病是由妇女的子宫游走造成的。从这个词可以发现鲜明的性别色彩，此症女性多见。癔症的临床表现极为复杂多样，可类似多种疾病的症状，有人说“癔症的症状包括整个医学的内容”。法国夏克称本病患者为“伟大的模仿者”， 也有人称患者是 “调皮孩子，恶作剧 ”等，这都说明癔症的表现千奇百怪，无奇不有，因此极易误诊。已有许多最初诊断是癔症，而实际上是躯体疾病，因而拖延了治疗的教训。所以癔症在临床上要作出正确的判断，难度是较大的，特别对于临床经验缺乏者来讲，诊断癔症需慎重。
三、诊断与鉴别诊断
【诊断】
1．症状标准
1）有心理社会因素作为诱因，至少有下列一项综合征：①癔症性遗忘。②癔症性神游症。③癔症性精神病。④癔症性运动和感觉障碍。⑤癔症性多重人格。⑥其他癔症形式。
2）没有可以解释上述症状的躯体疾病。
2.严重标准 社会功能受损。
3.病程标准 起病与应激事件之间有明确关系，病程多反复迁延。
4.排除标准 排除器质性病变和其他精神疾病、诈病。
【鉴别诊断】
癔症性痉挛发作应与癫痫大发作相鉴别。癫痫大发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌、跌倒和大小便失禁。发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化。急性应激障碍症状的发生、发展与精神因素的关系更为密切，患者不具有癔症性格特点，缺乏暗示性，无反复发作史，持续较长。诈病者常有明确的目的，症状受意志控制，因人、因时、因地而异，无一定的疾病过程和规律。
四、治疗
1.治疗原则 癔症的症状是功能性的，心理治疗十分重要。适当配合药物治疗，可增强心理治疗效果。
2．治疗措施
1）心理治疗　
⑴暗示疗法 适用于急性发作又暗示性较高的患者。患者迫切要求治疗时，在觉醒状态下，通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，即可取得良好效果。病程较长，病因不明确的病例，往往需要借助药物或语言催眠疗法，消除患者的心理阻力，才能取得较好效果。
⑵催眠疗法 适用于治疗癔症性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者。在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受到压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。
⑶解释性心理治疗 适用于除癔症性情神病发病期之外的各型癔症。 主要目的在于引导患者正确认识和对待致病的精神因素，认识疾病的性质，帮助患者分析个性存在的缺陷，以及克服个性缺陷的途径和方法。
2）行为治疗 适用于有有肢体或言语功能障碍的病例。多采用系统脱敏法、厌恶疗法、阳性强化法，逐步对患者进行训练。
3）药物治疗　药物治疗的作用在于改善情感症状，使患者尽早安静合作，配合心理治疗。对急性的情绪或行为障碍，需要短期的药物治疗，可适当口服苯二氮卓类药物。对情绪过分激动或兴奋躁动者，可肌内注射氟哌啶醇、地西泮等药物，但剂量不宜过大。
五、护理
【评估】
1． 心理功能评估 评估患者个性特征；癔症发作时的症状特点、类型、症状的频度和症状的严重程度；患者的情绪反应类型、对刺激的应对方式及适应能力、易受暗示的程度、情感反应的特点等。
2． 社会功能评估 评估患者人际交往能力，以及社会支持系统资源、性质及数量。
3． 生理功能评估 评估患者睡眠、营养、进食情况，以及躯体表现是否有病理学基础。患者出现癔症性瘫痪时，评估四肢的肌肉是否有废用性萎缩；患者出现意识障碍时，躯体是否