职业介绍机构资格认定申请表.doc

编号：

职业介绍机构资格认定申请表

机构名称:
负责人（签字）:
申 请 时 间:

江苏省劳动和社会保障厅监制

填 报 说 明

1、本表一式二份，申请单位（个人），发证机关各一份。
2、呈报本表时，须附二套有关证明材料。
3、个人申请开办职业介绍机构时，“申办意见一览由申请人户口所在地街道、乡镇劳动保障工作机构或公安派出所签署。
4、本表中“机构名称”须能表达职业介绍行业活动的性质、特点，不得含有其他机构的名称，分支机构名称应当冠以其所从属机构的名称。
6、本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要工整、清晰。凡以数字标明的地方，一律使用阿拉伯数字。

（一）申办机构填报事项
申办机构名称

固定电话

注册地址

负 责 人

经营地址

经营面积
(平方米)

联系人

手机

邮政编码

机构性质
营 利□
公民个人 □ 法人 □ 其他组织 □
非营利□
市劳动保障部门办□ 区(县)劳动保障部门办□
街道(镇)劳动保障部门办□ 其他组织办□
主办单位性质
机关事业 □ 社会团体 □ 企业 □ 公民个人 □
工商登记号

登记机关

登记时间

税务登记号

登记机关

登记时间

工商机关
核准营业项目

从事职业介绍服务的工作人员基本情况（可附页）
姓 名
性别
身份证号
文化
程度
证书类型
资格证号

（二）申办机构提交文件、证明材料
申办
文件
及
证明
材料
清单
序号
文件、证明材料
页数
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

主要
设备
和
服务
设施
序号
品 名
数量
备 注
1

2

3

4

区(县)劳动保障部门意 见

负 责 人：
（单位签章）
年 月 日
（三）劳动保障行政部门认定事项
核准机构名称

机构性质
营 利□
公民个人 □ 法人 □ 其他组织 □
非营利□
市劳动保障部门办□ 区(县)劳动保障部门办□
街道(镇)劳动保障部门办□ 其他组织办□
主办单位性质
机关事业 □ 社会团体 □ 企业 □ 公民个人 □
机构经营地址

负 责 人

身份证号

联系电话

邮政编码

核准业务范围
职业介绍 □ 劳务派遣 □ 劳动保障事务代理 □
主 要 概 况
工作人员数
持证人数
经营面积
（平方米）

开办资金
（万 元）
联网情况

是□否□
市
劳动保障
行政部门
认定意见

经办人： 负责人:
审核人： （单位签章）

年 月 日
（四）备案
《职业介绍许可证》
编 号

核准机关

编号日期

有 效 期 限

领 证 人

项

目
开 户 银 行

帐 号

代码证发放机关

代码证号

机构公章

机构财务印鉴章

备

注

6