心力衰竭专题宣讲.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭,心力衰竭,HEART FAILURE,心力衰竭专题宣讲,第1页,概述,充血性心力衰竭（congestive heart failure）,简称心力衰竭也称心功效不全（cardiac insufficiency）,是指静脉回流正常情况下，因为原发心脏损害引发心排血量降低不能满足机体生理代谢需要，出现以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要表现一个临床综合征。,依据症状有没有及治疗反应，可将心力衰竭分为三个阶段：,*,无症状性心力衰竭:系指左室已经有功效障碍，左室射血分数降低,（silent heart failure）（LVEF50%。,舒张功效：多普勒超声是判断心脏舒张功效主要方法。经过计算E/A（E峰为心室舒张早期最大充盈度，A峰为心室舒张晚期最大充盈度）比值反应心脏舒张功效，正常人E/A不1.2，舒张功效不全时E/A比值降低。,心力衰竭专题宣讲,第23页,辅助检验,肺功效,因为不能排除肺部疾病(如慢性阻塞性呼吸道疾病)与心衰并存可能，所以肺功效测定有助效排除气短肺源性原因。,心衰病人,1,秒峰呼气流速和用力呼气容量下降，但其程度与症状性慢性阻塞性气道疾病不一样。当病人出现严重气短和哮鸣，峰呼气流速,200L,min,时应考虑哮喘诊疗而不是急性肺水肿。,心力衰竭专题宣讲,第24页,辅助检验,心肌活检：,对不明原因心肌病诊疗价值有限，有利于明确心肌炎症性或浸润性病变诊疗。,心力衰竭专题宣讲,第25页,诊疗,一、诊疗依据,1、有原发器质性心脏病；,2、临床表现：左心衰竭患者有呼吸困难等肺淤血症状是主要诊疗依据，右心衰竭患者出现体循环淤血引发颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是主要诊疗依据；,3、相关辅助检验阳性结果有利于诊疗。,二、心功效分级,心力衰竭专题宣讲,第26页,心功效分级,美国纽约心脏协会（NYHA）分级适合用于,慢性心力衰竭患者,，依据病人表现可分为、级，后三级即相当与心力衰竭、度或轻、中、重度。,级：普通体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛,等症状，无心力衰竭体征。通常称心功效代 偿期。级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行3-,4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体,征，如心率加紧、肝肿大等。级：体力活动显著受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务劳动、,常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心绞痛、肝,肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全消失。级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛,及显著心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长久可致心源性肝,硬化。,心力衰竭专题宣讲,第27页,Killip,分级,Killip分级只适合用于急性心肌梗塞心力衰竭（泵衰竭,级,：,无心力衰竭征象，但肺毛细血管楔嵌压（PCWP）可高，病死率0-5%。,级,：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野50%，可出现第三心音、奔马律、连续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血X线表现，病死率 10-20%。,级：,重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40%。,级：,出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿20ml/h，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。,级,：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高。,心力衰竭专题宣讲,第28页,判别诊疗,1、左心衰竭：主要与支气管、肺部疾病引发呼吸困难、咳嗽相判别，包含支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等判别。另外应除外严重贫血、超重、大量腹水、心脏神经症等引发呼吸困难。,2、右心衰竭：主要和引发水肿、肝肿大疾病相判别，包含心包积液、缩窄性心包炎、原发性肾小球疾病、肝硬化等。,心力衰竭专题宣讲,第29页,心力衰竭治疗,1,、治疗标准：,治疗原发病、,去除诱因；,减轻心脏前、后负荷；,增强心肌收缩力；,消除神经-内分泌激活，阻止心室重塑；,采取综合治疗，调整心力衰竭代偿机制，抑制神经体液因子过分激活，降低心肌细胞调亡。,心力衰竭专题宣讲,第30页,心力衰竭治疗,2,、治疗目标：,纠正血流动力学异常，缓解症状；,提升运动耐量，改进生活质量；,防治心肌损害深入加重；,降低病死率。,心力衰竭专题宣讲,第31页,心力衰竭治疗,心力衰竭治疗历史回顾,心力衰竭治疗按不一样时期及用药不一样可分为以下五个阶段：,1.洋地黄期。1785年英国医师Withering发觉，1841年开始使用,2.利尿药期。1920年代，袢利尿剂,50年代后期，噻嗪类利尿药,3.血管扩张药剂期。20世纪70年代初，包含受体阻断剂（哌唑嗪、压宁定）硝酸酯类、小动脉扩张剂肼苯达嗪等）和钙拮抗剂。4.新正性肌力药期。20 世纪70年代后期 受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）磷酸二脂酶抑制剂（米力农、氨力农）应用。5ACEI期。从1980年代后期开始血管担心素转换酶抑制剂、受体阻断剂和醛固酮拮抗剂。,6.今后 心力衰竭基因治疗，干细胞治疗CHF,早期治疗方法是依据血流动力学采取经验性治疗，伴随循征医学发展，心衰治疗目标及方法有了全新改变。,心力衰竭专题宣讲,第32页,心力衰竭治疗,心力衰竭治疗步骤：,确定病因，主动治疗,减轻心脏负荷：包含休息，限盐，利尿，血管扩张剂。,增加心肌收缩力：包含洋地黄类药品和非洋地黄类正性肌力药品（肾上腺素能受体兴奋剂和磷酸二酯酶抑制剂）,拮抗神经-内分泌激活：ACEI和受体阻断剂,对一些,难治性心力衰竭,病例使用机械辅助循环和超滤疗法,对,终末期心力衰竭,可考虑心脏移植或安置人工心脏起搏器,心力衰竭专题宣讲,第33页,慢性心功效不全,Cardiac glyco.,Inotropics,心输出量心室充盈压,血管收缩,Vasodilators,水钠潴留,Diuretics,-Blocker,交感N张力,RAAS,ACE I,ARB,Ald antagonist,心脏重构,心力衰竭专题宣讲,第34页,心力衰竭治疗利尿剂,利尿剂（1）,全部有液体渚留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。,氢氯噻嗪适合用于轻度液体潴留、肾功效正常心衰患者，如有显著液体潴留，尤其当有肾功效损害时，宜选取襻利尿剂如呋噻米。,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪每日25mg，呋噻米每日20mg）逐步加量，氢氯噻嗪每日100mg/日已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。,一旦病情控制（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定），即能够最小有效量长久维持，普通需无限期使用。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。,每日体重改变是最可靠监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标,心力衰竭专题宣讲,第35页,利尿剂（2）,利尿剂用量不妥有可能改变其它治疗心衰药品疗效和毒性。,如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂疗效，和增加阻滞剂治疗危险；反之，剂量过大引发血容量降低，可增加ACE抑制剂和扩血管剂低血压反应及肾功效不全危险。,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症，而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量降低所致，应降低利尿剂剂量；如患者有连续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注药品如多巴胺或多巴酚丁胺。,出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可用以下方法：,静脉给予利尿剂，如呋噻咪连续静滴（,1-5mg/,小时）；,二种或二种以上利尿剂联合应用；,应用增加肾血流药品，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（,2-5 r/kg/,分）,心力衰竭治疗利尿剂,心力衰竭专题宣讲,第36页,心力衰竭治疗利尿剂,起始剂量(mg)最大推荐剂量(mg/日)主要副作用,-,襻利尿剂,呋噻米 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠,布美他尼 0.51.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常,托拉噻米 5-10 100-200 酸-碱失衡,噻嗪类利尿剂,羟氯噻嗪 25 50-75 低钾、低镁、低钠,美托拉宗 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常,吲哒帕胺 2.5 2.5 酸-碱失衡,保钾利尿剂,阿米洛利 2.5 5 20 40 高钾、皮疹,氨苯蝶啶 25 50 100 200 高钾,螺内酯 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育,心力衰竭专题宣讲,第37页,心力衰竭治疗洋地黄,洋地黄,经过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na,K,ATP酶，使细胞内Na,水平升高，促进Na,Ca,2,交换，细胞内Ca,2,水平提升，从而发挥正性肌力作用。,长久以来，洋地黄对心力衰竭治疗过分归因于正性肌力作用。然而，洋地黄作用部分是与非心肌组织Na,K,ATP酶抑制相关。长久应用地高辛，即使较小剂量，也可反抗心力衰竭时交感神经兴奋产生不利影响。,副交感传入神经Na,K,ATP酶受抑制，提升了位于左室、左房和右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦压力感受器敏感性，抑制性传入冲动数量增加，进而使中枢神经系统下达交感兴奋性减弱。,另外，肾脏Na,K,ATP酶受抑，可降低肾小管对钠重吸收，增加钠向远曲小管转移，造成肾脏分泌肾素降低。,这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药品，而主要是经过降低神经内分泌系统活性起到治疗作用。,心力衰竭专题宣讲第38页,心力衰竭治疗洋地黄,主要适应证,：,1、慢性充血性心力衰竭伴心房颤动；,2、房扑或伴快速室率房颤；,3、室上性快速性心律失常，如室上速、房颤、房扑。,禁忌证：,1、预激综合症合并房扑、房颤；,2、II度或高度房室传导阻滞；,3、重度二尖瓣狭窄；,4、肥厚型心肌病。,心力衰竭专题宣讲,第39页,心力衰竭治疗洋地黄,洋地黄 普通临床用地高辛。,地高辛应用目标在于改进收缩性心力衰竭患者临床症状，应与利尿剂、ACEI和阻滞剂联用。（地高辛也可用于伴有快速心室率心房颤动患者，尽管）。,地高辛没有显著降低心衰患者死亡率作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHAI 级患者。,地高辛惯用剂量0125-0.25mg/d。70岁以上或肾功效减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。,即使有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛适当剂量，但尚无证据支持这一观点。,与传统观念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心衰并不需要。,心力衰竭专题宣讲,第40页,心力衰竭治疗,其它,正性肌力药,非洋地黄类正性变力性药品,短期经静脉使用可暂时改进血流动力学参数与临床症状，但可显著增加死亡风险，使预后恶化。故仅短期用于严重难治性心力衰竭病人，作为稳定血液动力学过渡。,包含,：-肾上腺素能激动剂：如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二 酯酶抑制剂：如米力农、安力农。,适合用于,：对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致急性心力心衰、以及难治性心力衰竭。可考虑短期支持应用3-5天。,推荐剂量,：多巴酚丁胺,2,5ugkg-1min-1,；米力农：,50ug/kg,负荷量，继以,0.375,0.75ugkg-1min-1,。,心力衰竭专题宣讲,第41页,心力衰竭治疗,ACEI,ACE,抑制剂-心力衰竭治疗,基石,。首选药品,作用机制：,1、抑制RAS，减轻心脏前后负荷，为抗心室重塑关键办法；,2、抑制缓激肽降解，使前列腺素生产增多，扩张周围血管，抗组织增生；,3、直接扩张冠脉和肾动脉；,4、降低心衰时心律失常发生；,5、使心衰患者下调受体上调，改进心功效。心力衰竭专题宣讲,第42页,血管担心素原,肾素,非,ACE,路径,Ang I 失活,ACE,ACEI,激肽酶,Ang II 缓激肽,AT1 受体,拮抗药,AT1 受体 AT2受体 缓激肽R,血管收缩,与AT1相反,促进,NO,和,交感N,激活,抗肥厚、抗增殖,PGI2生成,Ald释放,促凋亡,重构,扩血管，抗,Ang II,心力衰竭专题宣讲,第43页,心力衰竭治疗,ACEI,适应证,：全部心衰患者，不论有没有症状，除外严重瓣膜狭窄和肥厚 型梗阻性心肌病，如无禁忌均应使用。,禁忌证,：1.妊娠,2.双侧肾动脉狭窄,3.无尿性肾衰,4.过敏者（血管神经性水肿）,慎用,：,1.血肌酐水平显著升高（3mg/dl）,2.高血钾症（5.5mmol/dl）；,3.低血压（收缩压90mmHg）。,副作用：低血压，高血钾及肾功效恶化。,心力衰竭专题宣讲,第44页,心力衰竭治疗,ACEI,注意：,必需通知病人：疗效在数周或数月后才出现；既使症状未见改进，仍可降低疾病进展危险性；副作用可能早期就发生，但不妨碍长久应用。,ACE抑制剂需终生应用。,ACE抑制剂普通与利尿剂适用。如无液体潴留时亦可单独应用。普通不需补充钾盐。,心力衰竭专题宣讲,第45页,心力衰竭治疗,ACEI,血管担心素转换酶抑制剂（,ACE,抑制剂）,ACEI,ACE,抑制剂剂量（见表）：,必需从极小剂量开始，如能耐受则每隔,3-7,天剂量加倍。滴定剂量过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最适当剂量。起始治疗后,1-2,周内应临监测肾功效和血钾，以后定时复查。,依据临床试验（,ATLAS,）结果，推荐应用大剂量。,ACE,抑制剂目标剂量或最大耐受量不依据病人治疗反应来决定，只要病人能耐受，可一直增加到最大耐受量。一旦到达最大耐受量后，即可长久维持应用。,心力衰竭专题宣讲,第46页,心力衰竭治疗,ACEI,惯用血管担心素转换酶抑制剂参考剂量,药 物 起 始 剂 量 目标剂量,卡托普利 6.25mg tid 2550mg tid,依那普利 2.5mg q.d 10mg bid,培哚普利 2mg q.d 4mg q.d,雷米普利 1.252.5mg q.d 2.55mg bid,苯那普利 2.5mg q.d 510mg bid,福辛普利 10mg q.d 2040mg q.d,西拉普利 0.5mg q.d 12.5mg q.d,赖诺普利 2.5mg q.d 520mg q.d,(参考欧洲心脏病学会心衰指南),心力衰竭专题宣讲,第47页,心力衰竭治疗ARB,血管担心素受体拮抗剂（ARB）,ARB治疗心衰有效，但其效应是否相当于或是胜于ACE抑制剂还未定论，当前仍不宜以ARB取代ACE抑制剂广泛用于心衰治疗。未应用过ACE抑制剂和能耐受 ACE抑制剂心衰病人，仍以ACE抑制剂为首选。惯用ARB剂量见表。,ARB可用于不能耐受ACE抑制剂副作用心衰病人，如有咳嗽，血管性水肿时。ARB和ACE抑制剂相同，亦能引发低血压，高血钾及肾功效恶化，应用时仍需小心。,心衰病人对,-,阻滞剂有禁忌症时，能够缬沙坦和,ACE,抑制剂适用。,心力衰竭专题宣讲,第48页,心力衰竭治疗ARB,当前使用血管担心素受体拮抗剂,药品名称 每日剂量(mg),氯沙坦(Losartan)50-100,缬沙坦(Valsartan)80-320,依贝沙坦(Irbesartan)150-300,坎地沙坦(Candesartan cilexilar)4-16,替米沙坦(Telmisartan)40-80,埃普沙坦(Eprosartan)400-800,心力衰竭专题宣讲,第49页,心力衰竭治疗阻断剂,阻断剂,阻断剂针对交感神经系统，可显著降低死亡率，改进病人预后，同时显著改进病人症状和血液动力学。阻断剂虽有负性变力性作用，可能是部分病人在用药开始后头一个月左右出现暂时一过性心衰症状恶化，但坚持用药之后显著提升病人LVEF和其它血液动力学参数，并提升生活质量。,当前已经有大量临床证据表明受体阻滞剂对心力衰竭治疗有效，包含选择性1受体阻滞剂（比如比索洛尔和美托洛尔）和全方面阻滞肾上腺素能1-，1-和2受体受体阻滞剂（比如卡维地洛）。,心力衰竭专题宣讲,第50页,心力衰竭治疗阻断剂,适应症：,全部慢性收缩性心衰，NYHA、级患者，LVEF3540%，病情稳定者，均必需应用阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。,应通知病人：症状改进常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改进，亦能预防疾病进展；副作用常发生在治疗早期，普通不妨碍长久用药。,阻滞剂不能应用于抢救急性心衰患者，包含难治性心衰需静脉给药者。,NYHA 级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂,阻滞剂可能对运动时心室率增加控制更为有效,心力衰竭专题宣讲,第51页,心力衰竭治疗阻断剂,禁忌症,支气管痉挛性疾病,心动过缓（心率60次/分）,度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）,有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,心力衰竭专题宣讲,第52页,心力衰竭治疗阻断剂,阻滞剂起始、维持和减量治疗,起始治疗前病人已无显著液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最适当剂量,阻滞剂必须从极小剂量开始（见表）。每2-4周剂量加倍。,达最大耐用受量或目标剂量后长久维持。阻滞剂个体差异很大，所以治疗宜个体化，以到达最大耐受量，但清醒静息心率不宜55次/分。,一旦到达目标剂量，普通长久维持。应防止突然撤药，因可引发病情显著恶化。如在,阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和,ACE,I用量，以到达临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将,阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。,心力衰竭专题宣讲,第53页,心力衰竭治疗阻断剂,近期大规模对照研究中，受体阻滞剂起始剂量、目标剂量和递增程序：,受体阻滞剂名称 起始剂量 递增剂量 目标剂量 递增间期,(mg)(mg/day)（mg/day),比索洛尔 1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10 数周-月,美托洛尔酒石酸盐 5 10,15,30,50,75,100 150 数周-月,美托洛尔琥珀酸盐缓释剂 12.5/25 25,50,100,200 200 数周-月,卡维地洛 3.125 6.25,12.5,25,50 50 数周-月,心力衰竭专题宣讲,第54页,心力衰竭治疗阻断剂,阻滞剂应用时,监测,低血压尤其是有阻滞作用制剂易于发生，普通在首剂或加量24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日不一样时间应用。普通不将利尿剂减量。,液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。应通知病人每日秤体重，如有增加，马上加大利尿剂用量。,心动过缓解房室阻滞：和,阻滞剂剂量大小成正比。如心率,55,次,/,分，或出现,、,度房室阻滞，应将,阻滞剂减量或仃用。,心力衰竭专题宣讲,第55页,心力衰竭治疗,醛固酮拮抗剂,醛固酮作用：,水、钠潴留和排钾,引发心肌和血管纤维化，心肌重构,其它：直接损难过肌和血管;损伤压力感受器功效;交感N，副交感N功效醛固酮拮抗剂,对近期或当前为,NYHA,级,心衰患者，可考虑应用小剂量螺内酯,20mg/,日。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心衰有效性和安全性则还有待确定。假如出现了疼痛性男子乳腺发育症（在,RALES,研究中占,10%,），应该停用螺内酯。,心力衰竭专题宣讲,第56页,心力衰竭治疗,醛固酮拮抗剂,注意事项,：,判断病人是否为严重心力衰竭（,NYHA-,级）,，在使用血管担心素转换酶抑制剂和利尿剂基础上使用；,检测血钾（,5.0mmol/L,）和肌酐（,250mol/L,）；,给予螺内酯（安体舒通）每日,20mg,；,使用,4-6,天后检测血钾和肌酐；,假如在任何时间血清钾在,5-5.5mmol/L,之间，剂量减半。假如血清钾在,5.5mmol/L,则应停药。,假如治疗,1,个月后症状仍连续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日,50mg,。,1,周后复查血清钾和肌酐。,心力衰竭专题宣讲,第57页,心力衰竭治疗,钙拮抗剂,钙拮抗剂,因为缺乏支持钙拮抗剂有效性证据，这类药品不宜用于治疗心衰,。,鉴于对安全性考虑，在心衰病人，即使用于治疗这些病人高血压或心绞痛，应防止使用大多数钙拮抗剂。地尔硫卓和维拉帕米类钙拮抗剂尤其不能用于收缩功效不良性心力衰竭，而且这些药品不能与,受体阻滞剂适用。,在现有可提供临床应用钙拮抗剂中，临床试验仅对氨氯地平和非洛地平提供有长久应用安全性资料，有令人信服证据表明氨氯地平对存活率无不利影响，但不能提升生存率。长久使用非洛地平和氨氯地平是安全，所以能够用于伴有高血压和心绞痛病人。,心力衰竭专题宣讲,第58页,心力衰竭治疗,抗凝及抗血小板药品,抗凝及抗血小板药品,心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史，这些患者必须长久抗凝治疗，可常规方法口服华法令，并调整剂量，使INR保持在2-3之间。,极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，这些指标在评定血栓栓塞危险中意义还未明确，也缺乏长久抗凝价值评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生血栓栓塞事件。,抗血小板治疗惯用于心衰以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身适应指征还未建立。,心力衰竭专题宣讲,第59页,心力衰竭当代治疗心肌能量,关于心肌能量药品应用问题：,心肌能量药品如辅酶Q10、肌苷、1.6二磷酸果糖或一些激素如生长激素等惯用于心力衰竭治疗。即使这些药品常被称为是天然，然而，它们对心力衰竭有效性和作用机制；短期和长久应用安全性均未经过验证，再者，这些制剂和已必定治疗心力衰竭有效药品之间是否有相互作用亦不清楚，所以，不推荐应用营养制剂或激素治疗。,心力衰竭专题宣讲,第60页,心力衰竭当代治疗氧疗,氧疗,慢性心力衰竭,并非,使用氧气适应症，重度心力衰竭病人氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症病人，夜间给氧可降低陈氏呼吸，降低低氧血症发生。,心力衰竭专题宣讲,第61页,心力衰竭专题宣讲,第62页,急性心力衰竭,概念：,急性心力衰竭是指因为急性心脏病变引发心排血量急骤而显著降低，造成脏器组织灌注不足和急性淤血临床综合征。为常见循环系统急症。,因为急性心肌梗死所致心脏射血功效障碍，临床表现为急性左心衰竭与心源性休克，称为泵衰竭。,急性心力衰竭急性左心衰和急性右心衰，临床以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿、心源性休克、心源性晕厥或心脏骤停。,心力衰竭专题宣讲,第63页,急性心力衰竭,病因病理：,一、急性左心功效障碍：见于急性广泛心肌梗塞、急性心肌炎、肥厚型心肌病或感染性心内膜炎造成瓣膜穿孔或腱索断裂。,二、急性心脏负荷过重：包含前负荷过重（瓣膜关闭不全、先心病、甲亢、贫血）、后负荷过重（高血压、主动脉狭窄）和心脏机械性障碍（限制性心肌病、缩窄性心包炎、大量心包积液）。,三、严重心律失常，如快速性心律失常或重度心动过缓，完全性房室传导阻滞、室颤等。,四、输液过快或过多，心脏负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引发急性肺静脉高压。,因为上述诸病因引发肺静脉和肺毛细血管压力突然显著增高，当肺毛细血管渗透压超出4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克。,心力衰竭专题宣讲,第64页,急性心力衰竭,临床表现：,病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。,心力衰竭专题宣讲,第65页,急性心力衰竭,诊疗：,主要依据有器质性心脏病病史，引发急性左心衰诱因，出现经典症状和体征，突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫痰，不难作出临床诊疗。,判别诊疗：,本病应与支气管哮喘判别。,心力衰竭专题宣讲,第66页,急性心力衰竭,治疗:,急性肺水肿是内科急症，必须及时诊疗，快速抢救。,一、体位：坐位垂腿，降低静脉回流。必要时，可加止血带于四肢，轮番结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以确保肢体循环不受影响。,二、吸氧：加压高流量给氧每分钟68升，可流经2570酒精后用鼻管吸入，加压可降低肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫表面张力使泡沫破裂，从而改进通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。,三、吗啡：皮下或肌肉注射吗啡5-10mg（或杜冷丁50-100mg），消除病人担心情绪，降低躁动，并扩张外周血管，降低回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已经有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。,四、利尿：静脉给予作用快而强利尿剂如速尿2040mg，以降低血容量，减轻心脏负荷，应注意预防或纠正大量利尿时所伴发低血钾症和低血容量。五、血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引发低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。,心力衰竭专题宣讲,第67页,急性心力衰竭,治疗:,六、强心药可静脉注射快速作用洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙K等，对二尖瓣狭窄所引发肺水肿，除伴有心室率快心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。,七、氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选取，氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml稀释后静脉迟缓注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和或室性心动过速。故应慎用。,八、糖皮质激素氢化考松100200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿控制。,九、原有疾病和诱发原因治疗如有发作快速性心律失常、感染、血压升高应快速控制。,心力衰竭专题宣讲,第68页,心力衰竭专题宣讲,第69页,