血液净化与脓毒症概要.ppt

脓毒症与血液净化概念概念 脓毒症脓毒症(Sepsis)是严重创伤、休克、感染、大手术患者是严重创伤、休克、感染、大手术患者的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征碍综合征(MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，已成为现代危重病医学面临的突出难题。已成为现代危重病医学面临的突出难题。脓毒症 对人类健康和经济发展的威胁和挑战全球患病率约为人口的3/1000，全球总病例数约1800万/年；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。全球死亡人数1.4万/天；美国21.5万/年，为非心脏ICU死亡的主因。在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。发病人数以年1.5比例增长；且有继续增加的趋势。脓毒症与其他严重病症的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1750110130300211000215000脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较1960年 1995年10%20%30%40%50%脓毒症急性心梗2002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。脓毒症临床研究进展脓毒症临床研究进展相关定义的重新认识与评价相关定义的重新认识与评价临床诊断新标准及分阶段诊断系统临床诊断新标准及分阶段诊断系统 临床防治措施与循证医学评估临床防治措施与循证医学评估 早期目标治疗 小潮气量通气 严格控制血糖水平 重组人活化蛋白C抗凝治疗 中等剂量糖皮质激素治疗 由专业化ICU进行治疗脓毒症新定义及标准（20012001年华盛顿国际脓毒症定义会议年华盛顿国际脓毒症定义会议）由感染所导致的破坏性的全身炎症反应由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）+确切或可疑的感染确切或可疑的感染 +某些器官损害表现某些器官损害表现 诊断标准诊断标准（符合以下（符合以下2条或以上即可）条或以上即可）（1）体温）体温38OC 或或90次次/min；（3）呼吸频率）呼吸频率20次次/min或或PaCO212109/L或或10%。全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(System Inflammatory Response Syndrome,SIRS)脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症脓毒症sepsis诊断标准诊断标准：SIRS+确切或可疑的感染+某些器官损害表现;重症重症sepsis诊断标准诊断标准:sepsis+器官功能障碍+低灌注或低血压(BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest1992;101:1644-55.)脓毒症相关定义的重新认识与评价1.现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有用的，仍应维持用的，仍应维持10年前的描述，直至进一步提年前的描述，直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据。出改变宿主对感染反应分类的合理证据。2.脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后。反应的分层和预后。脓毒症标准的重新认识与评价3.尽管尽管SIRS仍然是有用的概念，但仍然是有用的概念，但1991年年ACCP/SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性。推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性。4.提出了一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊提出了一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断，它能够较好的反映机体对感染的临床反应。断，它能够较好的反映机体对感染的临床反应。5.随着人们对机体免疫反应和生化特征认识逐步深随着人们对机体免疫反应和生化特征认识逐步深入，可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。入，可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。脓毒症诊断的重新认识与评价6.会议设想，通过对患严重感染的危重病人治疗的会议设想，通过对患严重感染的危重病人治疗的改善，将会制定出一个脓毒症的分阶段系统，它改善，将会制定出一个脓毒症的分阶段系统，它以素因（病前基础状态）、感染的性质、机体反以素因（病前基础状态）、感染的性质、机体反应特征，以及器官功能障碍程度等为基础，更好应特征，以及器官功能障碍程度等为基础，更好的把这个综合征加以识别和诊断。的把这个综合征加以识别和诊断。脓毒症诊断新标准一般指标：一般指标：体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变炎症指标：炎症指标：血清血清C反应蛋白或前降钙素增高反应蛋白或前降钙素增高血流动力学指标：血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：代谢指标：胰岛素需要量升高胰岛素需要量升高组织灌流变化：组织灌流变化：皮肤灌流改变、尿量减少皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：器官功能障碍：尿素和肌酐增高、血小板数降低或尿素和肌酐增高、血小板数降低或 其它凝血失常、高胆红素血症等其它凝血失常、高胆红素血症等发热发热(中心体温中心体温38.3 oC)低温低温(中心体温中心体温90 次次/分或大于不同年龄段正常心率范围分或大于不同年龄段正常心率范围2SD气促气促30 次次/分分意识改变意识改变明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过超过24小时小时)高糖血症高糖血症(血糖血糖110mg/dl或或7.7mM/L)而无糖尿病史而无糖尿病史一 般 指 标一 般 指 标白细胞增多症白细胞增多症(白细胞计数白细胞计数12000/l)白细胞减少症白细胞减少症(白细胞计数白细胞计数10%血浆血浆C反应蛋白反应蛋白(CRP)正常值正常值2个标准差个标准差前降钙素前降钙素(PCT)正常值正常值2个标准差个标准差炎症反应参数炎症反应参数低血压低血压 (收缩压收缩压 90mmHg，平均动脉压，平均动脉压 40 mmHg，或按年龄下降，或按年龄下降 2个标准差个标准差)混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 70%心排指数心排指数 3.5 L/min/m2 血液动力学参数血液动力学参数低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2 300)急性少尿急性少尿(尿量尿量1.5或活化部分凝血或活化部分凝血 激酶时间激酶时间60秒秒)腹胀腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少症血小板减少症(血小板计数血小板计数4mg/L，或，或70mmol/L)器官功能障碍指标器官功能障碍指标高乳酸血症高乳酸血症(3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑组织灌流参数组织灌流参数严重损伤后，并非全部并发脓毒症和严重损伤后，并非全部并发脓毒症和MODS对对MODS患者采取相似的治疗方案，但机患者采取相似的治疗方案，但机体反应和预后可能完全不同。体反应和预后可能完全不同。基 因 多 态 性基 因 多 态 性内毒素巨噬细胞IL-1TNFHMGB1损伤休克死亡炎症介质反 应“早期”（小时）“晚期”（数天）?脓毒症发生和发展机理l创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应l失控的全身炎症反应可以造失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质释放增加释放增加l血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大量纤和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤器官出血和缺血性损伤l上述病情发展将最终导致器上述病情发展将最终导致器官衰竭官衰竭局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染、创伤、休克感染、创伤、休克脓毒症、脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克血液高凝血液高凝近年来的研究证实，免疫功能紊乱在脓毒症发生、发展过程中确实具有重要作用。机体往往有短暂的SIRS，随后是长期的CARS和MARS。SIRS表现为非特异性免疫系统高度活跃和炎症反应亢进；CARS表现为特异性免疫系统的抑制。脓毒症与炎症及免疫功能紊乱脓毒症与炎症及免疫功能紊乱细细胞胞凋凋亡亡本本是是细细胞胞死死亡亡的的被被动动和和正正常常生生理理过过程程。但但脓脓毒毒症症中中，细细胞胞凋凋亡亡加加速速，成成为为主主动动的的病病理理过过程程。已已证证实实，诱诱导导脓脓毒毒症症细细胞胞凋凋亡亡加加速速的的主主要要物物质质是是促促炎炎细细胞胞因因子子，如如TNF、FasL、颗颗粒酶等和糖皮质激素。粒酶等和糖皮质激素。T 细细 胞胞TNFFasL颗粒酶颗粒酶糖皮质激素糖皮质激素TNFFasL颗粒酶颗粒酶糖皮质激素糖皮质激素抗原刺激抗原刺激无刺激无刺激主主 动动 凋凋 亡亡被被 动动 凋凋 亡亡细胞的正常凋亡与加速凋亡脓毒症时间愈长,T细胞和B细胞的缺失愈加明显,大部分患者死于长期的低免疫状态期-新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志The New England Journal of Medicine (2003).348;138-150.脓毒症与炎症及免疫功能紊乱脓毒症与炎症及免疫功能紊乱临床防治措施与循证医学评估临床防治措施与循证医学评估 早期目标治疗 小潮气量通气 严格控制血糖水平 重组人活化蛋白C抗凝治疗 中等剂量糖皮质激素治疗 由专业化ICU进行治疗脓毒症治疗脓毒症治疗脓毒症脓毒症对症和对症和支持治疗支持治疗2.去除诱因；防治并发症去除诱因；防治并发症3.改善氧合功能，纠正缺氧；改善氧合功能，纠正缺氧；4.清除炎性介质及毒素清除炎性介质及毒素5.生命功能支持、器官保护生命功能支持、器官保护;连续性血液净化技术的命名连续性血液净化技术的命名 CBP一一词词的的产产生生：南南京京军军总总黎黎磊磊石石、季季大大玺玺认认为为CRRT已已经经从从最最初初的的治治疗疗目目的的提提高高重重症症急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭的的疗疗效效，扩扩展展至至各各种种临临床床上上常常见见危危重重病病例例的的急急救救，其其治治疗疗适适应应范范围围已已远远远远超超过过了了肾肾脏脏病病领领域域，成成为为各各种种危危重重病病救救治治中中的的重重要要支支持持方方法法。CRRT一一词词已已不不能能完完全全概概括括此此项项技技术术的的实实际际价价值值，因因此此两两位位学学者者于于2000年年提提出出以以连连续续性性血血液液净净化化（continuous blood purification,CBP）代代替替CRRT。CBP是是指指所所有有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。连续性动静脉血液滤过（连续性动静脉血液滤过（CAVH）continuous arteriovenous hemofiltration 连续性静脉静脉血液滤过（连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）continuous venovenous hemofiltration 动静脉缓慢连续性超滤（动静脉缓慢连续性超滤（AVSCUF）arteriovenous slow continuous ultrafiltration静脉静脉缓慢连续性超滤（静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）venovenous slow continuos ultrafiltration连续性动静脉血液透析（连续性动静脉血液透析（CAVHD）continuous arteriovenous hemodialysis 连续性静脉静脉血液透析（连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）continuous venovenous hemodialysis连续性动静脉血液透析滤过（连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）continuous arteriovenous hemodiafiltration连续性静脉静脉血液透析滤过（连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）continuous venovenous hemodiafiltration连续性高通量透析（连续性高通量透析（CHFD）continuous high flux dialysis 连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFA）continuous plasmafiltration adsorption日间连续性肾脏替代治疗（日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT）day-time continuous renal replacement therapy高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHF）high volume hemofiltration一、一、CBPCBP的特点的特点 血流动力学稳定血流动力学稳定 重重症症ARF患患者者常常伴伴有有水水负负荷荷过过多多，CBP能能连连续续渐渐进进性性地地清清除除水水分分，IHD通通常常每每周周3次次，每每次次要要清清除除2天天的的输输入入量量加加上上体体内内潴潴留留的的额额外外水水分分，大大量量液液体体要要在在短短时时间间内内快快速速清清除除，必必然然造造成成血血流流动动力力学学的的失失衡衡。每每次次IHD治治疗疗的的脱脱水水量量一一般般不不超超过过3L，而而CBP治治疗疗每每天天脱水量可高达脱水量可高达510L。溶质清除率高溶质清除率高 CBP治治疗疗能能使使氮氮质质血血症症控控制制在在稳稳定定水水平平，且且尿尿毒毒素素浓浓度度较较低低，而而IHD使使氮氮质质血血症症存存在在峰峰值值和和谷谷值值波波动动，且且尿尿毒毒素素平平均均浓浓度度较较高高。很很多多临临床床研研究究证证实实，CBP比比IHD有有更更高高的的尿尿毒毒素素清清除除率率，IHD（7次次/周周）的的每每周周Kt/V值值与与CBP置置换换量量1L/h相相当当，而而CBP通通常常置置换量为换量为4L/h。改善营养支持改善营养支持 ARF患患 者者 所所 需需 热热 量量 至至 少少 125146KJ（kgd），氨氨 基基 酸酸 1.51.7g（kgd）。由由于于CBP能能满满足足患患者者摄摄入入大大量量液液体体，就就为为营营养养支支持持治治疗疗和和静静脉脉用用药药提提供供了了充充足足的的保保障障。需需提提出出由由于于CBP能能清清除除磷磷酸酸盐盐，因因此此在在CBP治治疗疗3天天后后，必必须须补补充充，可可用用甘甘油油磷磷酸酸钙钙0.4/次次，3次次/日日，饭饭后服用。后服用。清除炎症介质清除炎症介质 MODS、ARDS、充充血血性性心心力力衰衰竭竭，肝肝功功能能衰衰竭竭、脓脓毒毒血血症症、重重症症坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎患患者者，体体内内多多种种炎炎症症介介质质被被激激活活，导导致致血血管管舒舒张张，通通透透性性增增高高，加加重重器器官官功功能能障障碍碍，CBP可可以以清清除除炎炎症症介介质质，如如TNF、IL-1、IL-6、IL-8和和PAF等等，以以及及心心肌肌抑抑制制因因子子，从从而而延延缓缓这这些些因因子子导导致致多多器器官官功功能能损损伤伤。而而IHD不不但但不不能能清清除除炎炎症症介介质质，甚至会促进炎症介质的产生。甚至会促进炎症介质的产生。Kierdorf对对100例例脓脓毒毒症症伴伴ARF患患者者进进行行前前瞻瞻性性随随机机研研究究，48例例患患者者 行行 CBP治治 疗疗，其其 生生 存存 率率 为为39.6%（19/48），另另52例例患患者者行行IHD治治 疗疗，其其 生生 存存 率率 为为34.1%（16/47）。）。2004Spsis指南（12）renalreplacement合并急性肾衰时，CVVHorintermittenthemodialysis均可循环不好建议CVVH(GradeB)Kellum J a meta-analysis intensive care med 28:29-37连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)目的：目的：纠正高钾血症和代谢性酸中毒纠正高钾血症和代谢性酸中毒纠正高钾血症和代谢性酸中毒纠正高钾血症和代谢性酸中毒 利于液体、热量和蛋白质的摄入利于液体、热量和蛋白质的摄入 有利于损伤细胞的修复和再生有利于损伤细胞的修复和再生脓毒症脓毒症 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎心衰心衰 严重酸碱失衡、水电解质紊乱严重酸碱失衡、水电解质紊乱 CRRT用于治疗用于治疗CRRT缺点缺点清除清除SBUN能力有限能力有限 高分解代谢者高分解代谢者 SBUN难降至难降至35mmol/L以下以下 因血流及压力原因因血流及压力原因 凝血机会凝血机会 超滤液量大超滤液量大 必须监测电解质必须监测电解质 超滤液过多时超滤液过多时 血容量血容量 穿刺部位出血穿刺部位出血 感染感染 肝素剂量大可引起出血肝素剂量大可引起出血 空气栓塞空气栓塞CBPCBP在在ARDSARDS中的应用中的应用 Chest X Ray:diffuse lung injury CT scan:consolidated lower lobes Chest X Ray:diffuse lung injury CT scan:consolidated lower lobes spared upper lobes.spared upper lobes.1 1双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状浸润阴影（至大片状浸润阴影（“白肺白肺”）谢谢 谢谢 大大 家！家！