护理查房基础知识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护 理 查 房,某某,护理查房基础知识专家讲座,第1页,病史汇报,25床，某某某，女，76岁，因左上、下肢活动不能伴饮水呛咳43天入院。,患者于年9月27日晨起突发左侧肢体活动无力，呈渐进性加重，急送至省医CCT示脑梗塞，给予脱水降颅压等对症治疗后待病情平稳转至省中医院行综合治疗，肢体症状有所好转，现入住我科，行深入康复针灸治疗，刻下神清，纳可，夜寐不安，二便调，既往有高血压，糖尿病，类风湿，阑尾切除病史。,入院时 T：36.3 P:76次/分 R:18次/分 BP:150/80mmHg,护理查房基础知识专家讲座,第2页,诊 断,西医：多灶性脑梗死,中医：中风 中经络,阴虚风动,护理查房基础知识专家讲座,第3页,护 理 查 体,护理查房基础知识专家讲座,第4页,体 检,生命体征：T、P、R、BP,管道：胃管,皮肤完整度,专科情况：左上、下肢肌力0级，双膝关节肿胀，屈曲畸形,护理查房基础知识专家讲座,第5页,护理评定,观察体温，呼吸，脉搏，血压，神志，面色，瞳孔等生命体征;,观察左侧肢体活动，言语等专科情况；,观察皮肤以及各管道在位情况；,观察情志，睡眠，食欲，二便等,护理查房基础知识专家讲座,第6页,护理诊断、措施及评价,护理查房基础知识专家讲座,第7页,1P,：11.10,自理缺点,（与肢体活动不利相关）,1I,：1、,加强巡视，帮助生活护理，床旁设护栏，防跌仆;,2、帮助床上肢体被动按摩，指导肢体功效位摆放，肢体勿受压,适当抬高低肢，减轻双膝水肿；,3、将床头铃及惯用生活用具置于易取之处；,1 O,：,护理查房基础知识专家讲座,第8页,2P,:,11.10,忧虑,（与疾病困扰，担心预后相关）,2I,：,1、热情迎接病人，主动介绍病房环境及病友；,2、讲解不良情绪对疾病预后影响，介绍成功案例，增加病人信心，使其主动配合治疗；,3、创造舒适友好病房环境，防止来自各方面不良刺激；,2O：11.16 病人忧虑情绪较前缓解，不排斥治疗,。,护理查房基础知识专家讲座,第9页,3P,：,11.10,沟通障碍（与舌络瘀阻相关）,3I,：1、注意保护病人自尊心，勉励病人由简入繁进行语言训练，勿急躁,2、与病人交流时宜有耐心，态度亲切，建立与患者之间间打手势等非语言沟通方式,3、指导家眷多给患者听收音机，以激起其练习语言兴趣,3O：11.23 患者能用简单字词回答下列问题,护理查房基础知识专家讲座,第10页,4P：,11.10 饮食调护需要（与知识缺乏，久病体虚相关）,4I：,1、低盐低脂糖尿病饮食，忌辛辣肥甘之品，多食新鲜蔬菜水果；,2、饮食宜清淡易消化，少许多餐，进食宜温热，多食甲鱼汤，淡菜汤，面汤，黄瓜，芹菜等以养阴；,3、随身备好饼干糖果类，预防低血糖反应；,4O：,11.14 家眷能按照医护指导为患者进行配餐,护理查房基础知识专家讲座,第11页,5P：,11.10 不舒适饮水呛咳（与下颌关节脱位相关）,5I：,1、帮助病人采取适当就餐体位，如半卧位，嘱病人,喝水进食宜慢咽，以防误吸；,2、进食时保持平静，以免分散注意力，影响吞咽；,3、指导家眷将食物或水送至口腔后部，以利吞咽；,4、食物可从流质半流质慢慢过渡到软食；,5、遵医嘱给予下颌关节复位术，用绷带加以固定；,6、遵医嘱给予鼻饲饮食，胃管置入顺利，无呛咳。,5O：,11.14 患者进食呛咳较入院时有所缓解,11.20 患者饮水无呛咳,护理查房基础知识专家讲座,第12页,6P：,11.10睡眠型态紊乱夜卧不安（与阴虚火旺，心肾不交相关）,6I：,1、保持病房平静，防止刺激，为病人创造良好睡眠 环境；,2、合理安排治疗时间，病人休息时防止无须要操作,和探视；,3、嘱患者睡前勿饮浓茶或者咖啡，指导其睡前喝热牛,奶，用热水泡脚或帮助按摩涌泉、劳宫穴，以改进,睡眠。,6O：,11.15 患者夜间能间歇入睡,护理查房基础知识专家讲座,第13页,7P：,11.15 皮肤完整性受损（与久病卧床，气血运行不畅相关）,7I：,1、每2小时帮助翻身一次，同时用0.5%碘伏外涂一,日三次；,2、保持局部皮肤清洁干燥，定时用温水擦浴，便后清,洗会阴部和臀部；,3、指导家眷正确使用便器，防止推拉拖等动作；,4、定时更换衣物和床单，保持床单位清洁干燥无渣 屑。,7O：,11.23 患者骶尾部皮肤有显著好转,护理查房基础知识专家讲座,第14页,8P：,11.15 有废用综合症危险（与久病筋脉失养相关）,8I：,1、保持肢体功效位摆放，预防关节僵化，适当抬高低,肢，减轻水肿；,2、每日帮助左侧肢体被动按摩，以利于局部气血运行；,3、指导家眷锻炼和翻身技巧，加强对病人安全保,护。,8O：,护理查房基础知识专家讲座,第15页,9P：,11.20 寒热异常发烧38.9（与阴虚外邪入侵相关）,9I：,1、保持病室空气清新，防止直接吹风，预防病情加,重；,2、遵医嘱给予药品降温，抗感染，补液和物理降温等,对症处理，并观察降温效果；3、每4小时监测体温，脉搏，呼吸，并做好统计；,4、指导家眷患者汗出较多时及时更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥；,5、保持大便通畅以泄热。,9O：,11.22 经过对症处理后，患者体温恢复到正常。,护理查房基础知识专家讲座,第16页,中风,中风,：中风也叫脑卒中，是中医对急性脑血管疾病统称。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状一类疾病。分为两种类型：缺血性脑卒中和出血性脑卒中脑梗死属缺血性脑卒中。,护理查房基础知识专家讲座,第17页,中风辨证分型,中风临床辨证分为中经络与中脏腑。1993年颁布中药新药临床研究指导标准将中经络分为,肝阳暴亢、风火上扰，风痰瘀血、痹阻脉络，痰热腑实、风痰上扰，气虚血瘀及阴虚风动,5型，将中脏腑分为,肝火上扰清窍、痰湿蒙塞心神、痰热内闭心窍及元气败脱,4型。,护理查房基础知识专家讲座,第18页,中经络中脏腑区分,有研究表明112例缺血性中风患者中，梗死灶直径小于5 cm为中经络，大于9 cm为中脏腑，56 cm以中经络者为多，78 cm以中脏腑者为多。可见，以梗死灶为准，小面积梗死以中经络为主，大面积梗死以中脏腑为主,护理查房基础知识专家讲座,第19页,肌力分级,0级-完全瘫痪,1级-肌肉能收缩，但不能产生动作,2级-肢体在床上可移动，但不能抬起,3级-肢体能离开床面，但不能抵抗阻力,4级-肢体能做抗阻力动作，但不完全,5级-正常肌力,护理查房基础知识专家讲座,第20页,长久卧床病人怎样预防肺部感染,体位：护士将床头摇高30-50，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检验皮肤受压情况，这么不但能够预防压疮发生，而且有利于呼吸道分泌物引流。,翻身拍背:因为长久卧床，久病体弱，无力咯痰，护士应每2小时翻身拍背1次。经过翻身改变患者体位，因重力作用发生改变，促使气道分泌物移动，使通气/灌注改进，增加氧运输。拍背时患者取侧卧位或坐位，护士一手扶住患者肩膀，另一手掌屈曲成杯状，手腕微曲呈150角，由外向内，由下向上，有节奏轻轻拍打背部或胸前壁。不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3-5分钟/次。经过拍背，使支气管、细支气管内痰液因震动而产生咳嗽反射，同时勉励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，随即咳出。,护理查房基础知识专家讲座,第21页,氧气吸入 老年患者肺贮备功效低下，循环血流迟缓，血氧含量低于年轻人，而充分氧气能提升动脉血氧含量，改进微循环灌注，维持组织器官正常功效；吸氧可增加肺细胞免疫功效，从而降低肺部感染率。,清洁空气 患者长久卧床及床上大、小便是病房空气污染主要原因。普通自然通风2-3次/天，20-30分钟/次。用稀释84消毒液天天擦拭桌子、床头及拖地。晨间护理时必须湿式扫床。,保暖 给卧床患者更换尿布、翻身、拍背、进行治疗时，尽可能少暴露患者因为严寒可使患者气管血管收缩，黏膜上皮抵抗力下降，细菌轻易侵入呼吸器官。,长久卧床病人怎样预防肺部感染,护理查房基础知识专家讲座,第22页,压疮新进展,压疮定义,：是皮肤或皮下组织因为压力、剪切力、或摩擦力而造成皮肤、肌肉和皮下组织不足损伤，常发生在身体骨隆突处。它有六个分期,压疮,护理查房基础知识专家讲座,第23页,可疑深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。,I期压疮,皮肤是完整，在骨隆突局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不一样。,压疮,护理查房基础知识专家讲座,第24页,II期压疮,表皮和真皮缺失，伤口底部是粉红色，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水泡或者表浅溃疡,III期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉还未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确。可能有潜行和窦道。,压疮,护理查房基础知识专家讲座,第25页,难以分期压疮：,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖,IV期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道,压疮,护理查房基础知识专家讲座第26页,有试验表明，,湿性环境,加速伤口愈合，,按摩无助于压疮,，在预,防上我们应做到：,1、皮肤护理：全方面检验皮肤，用手后面来感觉柔软或发烧区域。发红区域不要按摩，当皮肤受到大小便污染时及时使用温水和中性肥皂清洗；预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。,2、经常改变体位，防止直接压迫在骨隆突处，不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。,3、使用设备降低压力如使用泡沫，枕头或气垫床来降低压力；保持床单平整；穿衣服不要有粗大缝合处；热水袋不要用于没有感觉身体部分。,4、加强营养：摄入水分要充分，一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口愈合。,压疮新进展,压疮,护理查房基础知识专家讲座,第27页,