心律失常药物治疗专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常药物治疗专家讲座,第1页,临床评定,主诉：心悸,基础疾病史,血流动力学：,血压，心、脑、肾及周围灌注,ECG：,速率,节律,QRS宽度,心律失常药物治疗专家讲座,第2页,迟缓心律失常,快速心律失常,窦性心动过速,室上性,房性心律失常,房性期前收缩,房性快速心律失常,房室结折返性心动过速,房室旁路介导心动过速,室性,室性期前收缩,室性心动过速,特殊类型室速,心室扑动、心室颤动,心律失常药物治疗专家讲座,第3页,迟缓心律失常,病窦综合症(SSS),房内传导阻滞,房室传导阻滞：一度，二度（I，II型），三度,室内传导阻滞：RBBB，LBBB，分支阻滞等,治疗：,药品：阿托品，异丙肾上腺素,心脏起博,心律失常药物治疗专家讲座,第4页,快速心律失常(1),室上性,窦性心动过速(100180次/分钟)：在急诊情况下重点是找出窦速原因进行治疗（如心衰，发烧，缺氧等），而不是强行减慢心率。,房性心动过速：主要指连续、无休止发作和一些频繁短阵发作。频率：100160次/分钟，节律不规则。折返性者能够终止发作，自律性增高者（如慢性连续性房速）急诊以减慢心室率为主。,心律失常药物治疗专家讲座,第5页,快速心律失常(2),阵发性,室上性心动过速（PSVT）：,节律绝对规则，速率：150220次/分钟，急诊常见，普通均能够终止发作。,心房颤动或心房扑动：,阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其它可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,心律失常药物治疗专家讲座,第6页,快速心律失常(3),室性,室性心动过速：不合并器质性心脏病偶发短阵室速能够观察。连续室速，不论是否合并其它情况，都应该进行急诊处理。,心室颤动：必须按照心肺复苏标准进行抢救，及早电除颤。,一些室性早搏：并非全部室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功效不全，或一些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗。心律失常药物治疗专家讲座,第7页,急诊处理标准,病因和诱因治疗，记住：心律失常只是疾病表现,改进血流动力学状态：,有些心律失常不轻易立刻终止，但快速心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑,终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重血流动力学障碍，必须首先考虑终止心律失常。有些心律失常没有可寻找病因，如室上性心动过速，唯一治疗目标就是使其终止,。,心律失常药物治疗专家讲座,第8页,药效评价分类,类：,非常好，有明确证据证实安全有效，明确推荐采取。,a类：,可接收，安全，有用，有好至很好证据支持应用。,b类：,可接收，有用，有普通至好证据支持使用。,未确定类处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，当前认为无益无害，有希望但需深入证实，不推荐使用。,类：,不可接收，无益，可能有害。,心律失常药物治疗专家讲座,第9页,心律失常处理程序,心律失常药物治疗专家讲座,第10页,室上性心律失常治疗(1),一、阵发性室上性心动过速（1）,首先试用,迷走神经刺激。,无心功效受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷,也可选取阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、地高辛（b）。,药品不能终止时电转复！,心律失常药物治疗专家讲座,第11页,室上性心律失常治疗(2),一、阵发性室上性心动过速（2）,当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。,心功效受损时，选取地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,心律失常药物治疗专家讲座,第12页,室上性心律失常治疗(3),二、房颤/房扑（1）,血流动力学不稳定快速房颤、房扑，不论连续时间长短，均应马上电转复（）！,控制心室率：血流动力学稳定快速房颤、房扑，不论连续时间长短，均需用药品控制室率。,心功效正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率办法无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（b）,心功效受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,心律失常药物治疗专家讲座,第13页,室上性心律失常治疗(4),二、房颤/房扑（2）,预激房颤/房扑:马上电转复！,药品治疗：,心功效正常：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）；,心功效受损者只能选择胺碘酮（b）,心律失常药物治疗专家讲座,第14页,室上性心律失常治疗(5),二、房颤/房扑（3）,转复窦律：,电转复效果最确实，成功率高，副作用小。,心功效正常者可试用静脉药品转复：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）。,顿服普罗帕酮600mg。,心功效受损时选取静脉胺碘酮（b）。,当前新开发类药品许多有转复房颤作用，如,多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等,心律失常药物治疗专家讲座,第15页,室上性心律失常治疗(6),三、房性心动过速（1）,刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，普通仅用于明确房速诊疗,考虑为折返性者应试图终止发作：,心功效好可选取阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其它可选取药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b）,心功效受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）,心律失常药物治疗专家讲座,第16页,室上性心律失常治疗(7),三、房性心动过速（2）,自律性增高所致者，急诊药品及电转复均无效，部分无休止发作者，可伴有显著心脏扩大和心功效不全,按心功效不全进行综合治疗,对心律失常只用药控制心室率，如地高辛、胺碘酮,日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大心脏显著回缩,根治需进行射频消融。,心律失常药物治疗专家讲座,第17页,室性心律失常治疗(1),一、血流动力学稳定宽QRS心动过速：,诊疗分类：VT,（,81%），SVT,若必定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后,必定为室上速并差传，可用腺苷,在无法明确诊疗时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功效损害时只可使用胺碘酮,索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速,注意促心律失常作用,心律失常药物治疗专家讲座,第18页,稳定单形或多形室速处理程序,心律失常药物治疗专家讲座,第19页,室性心律失常治疗(2),二、血流动力学稳定室速：,可首先进行药品治疗,惯用药品：静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,心功效不全病人首先考虑胺碘酮,能够使用电转复,心律失常药物治疗专家讲座,第20页,室性心律失常治疗(3),三、多形性室速：,血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理,血流动力学稳定者应判别有没有QT延长,伴QT延长扭转性室速,停顿使用可致QT延长药品,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,暂时起搏（未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定类）,心律失常药物治疗专家讲座,第21页,室性心律失常治疗(4),三、多形性室速：,不伴QT延长多形性室速,病因治疗,缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因,其它情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,心律失常药物治疗专家讲座,第22页,室性心律失常治疗(5),四、室颤/无脉搏室速：,首先进行3次除颤（类）,不能转复或无法维持稳定灌注心律者，按心肺复苏程序进行治疗（包含肾上腺素、气管插管等）,抗心律失常药首选胺碘酮（b）,利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,心律失常药物治疗专家讲座,第23页,室颤/无脉搏室速处理程序,心律失常药物治疗专家讲座,第24页,抗心律失常药(1),胺碘酮适应症：,除颤后室颤/室速（b）,血流动力学稳定室速、多形性室速、未明确诊疗宽QRS心动过速（b）,控制快速房颤、房扑、房速室率（b）,尤其适合用于有心功效受损病人,心律失常药物治疗专家讲座,第25页,抗心律失常药(2),胺碘酮：,促心律失常作用少,负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注,维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分,每日总量可达2g,主要副作用是低血压和心动过缓,心律失常药物治疗专家讲座,第26页,抗心律失常药(3),普鲁卡因胺：,适应症：,抑制房性及室性心律失常,转复各种室上性心律失常（a）,控制快速房颤室率（b）,未明确诊疗宽QRS心动过速,剂量：,20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg,紧急情况下可50mg/kg至最大剂量,用药超出24小时者，应亲密监测心电图和血药浓度,心律失常药物治疗专家讲座,第27页,抗心律失常药(4),索他洛尔：,适应症：室性和室上性心律失常,剂量：11.5mg/kg静注，10mg/分,注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，尤其是扭转性室速,心功效不好时慎用,心律失常药物治疗专家讲座,第28页,抗心律失常药(5),利多卡因：,适应症,用于治疗室早、室速和室颤，尤其适合用于心肌梗塞病人,（b）,，但不推荐预防用药,室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）,控制血流动力学不稳定室早（未确定类）,血流动力学稳定室速（b）,静滴用于心律失常转复后维持（未确定类）,心律失常药物治疗专家讲座,第29页,抗心律失常药(6),利多卡因：,心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效35分钟可重复，总量3mg/kg,负荷量后可用14mg/分，静滴,24小时后应减量，以降低毒副作用,心功效不好，70岁以上老年人，肝功效异常者，减量,心律失常药物治疗专家讲座,第30页,抗心律失常药(7),-阻滞剂：,适应症：急性冠状动脉综合征（类）,使用方法：,阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服,美托洛尔：5mg静注（5分钟内），可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服,心律失常药物治疗专家讲座,第31页,抗心律失常药(8),-阻滞剂：,艾司洛尔：,用于控制房颤和房扑室率（类），异位性房早（b），窦速（b），扭转性室速（安装起搏器后）（b）,0.5mg/kg静注（1分钟），继以50g/kg/分钟静脉维持。4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 g/kg/分钟。以这类推。最大维持量300 g/kg/分钟，可连续用药48小时,心律失常药物治疗专家讲座,第32页,抗心律失常药(9),溴苄胺：,作用复杂，有低血压等副作用,现有更安全有效药品,当前已无厂家生产,年心肺复苏指南中取消了本药,镁剂：,只可用于低血镁和扭转性室速,不推荐AMI后常规预防性应用,剂量：12g加入50100ml5%GS静滴,心律失常药物治疗专家讲座,第33页,抗心律失常药(10),腺苷：,用于终止交界区参加室上速,对其它室上性心律失常无效，但可减慢交界区传导，有利于诊疗,不应用于诊疗未明确宽QRS心动过速,起始剂量6mg，13秒内注入。无效12分钟后可给2mg,副作用多见但短暂,心律失常药物治疗专家讲座,第34页,抗心律失常药(11),氟卡胺：,静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。防止用于心功效不好及冠心病病人,依布利特（Ibutilide）：,用于急性终止房颤、房扑，尤其是改进电转复效果,剂量：1mg静注（10分钟），间隔10分钟可重复,需连续心电监测46小时，预防扭转性室速,心律失常药物治疗专家讲座,第35页,抗心律失常药(12),钙拮抗剂：,只用于终止室上速和控制快速房颤室率,维拉帕米可用于一些特殊类型室速,普罗帕酮：,口服用于无器质性心脏病室性和室上性心律失常，终止阵发房颤，静脉用于终止室上性心律失常,有比较显著负性肌力作用和负性传导作用，应防止用于心功效不全和有传导障碍病人,心律失常药物治疗专家讲座,第36页,