1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑
2、母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理文件连续质量改进,五病区,护理文件持续质量改进专家讲座,第1页,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题,1,、新入院患者未无阳性体征,2,、吸氧患者未统计吸氧方式及流量,3,、护理统计泛化，无专科特点，统计不能反应个性化病情，未表达观察关键点,4,、发生病情改变后只统计医嘱办法，无专科护理且未及时评定,护 理 记 录 单,护理文件持续质量改进专家讲座,第2页,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题,5、有导管患者未进行导管滑脱风险原因评
3、定，无防范办法,6、统计不准确，缺乏真实性。如患者胸腔闭式引流接引流袋引流中而统计却是夹闭中。,护 理 记 录 单,护理文件持续质量改进专家讲座,第3页,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题,1、二十四小时出入量填写不准确，实际不符,2、仍统计呼吸,3、绘制失真或遗漏 如部分病人体温、脉搏与实际不符；高热病人给予物理降温后，没有绘制,30,分钟后体温；,bid/qd,血压体 温单有漏记,体 温 单,护理文件持续质量改进专家讲座,第4页,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题,1、暂时医嘱有护士漏署名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒绝治疗等原因未执行医嘱未署名;执行医嘱后漏署名,2、暂时医
4、嘱皮试执行栏执行时间签时不规范。如青霉素皮试11：00开医嘱，结果签字时间统计是11：30。,3、执行暂时医嘱时，不能做到谁执行谁署名，仍出当代签现象。,医 嘱 单,护理文件持续质量改进专家讲座,第5页,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题 原 因 分 析,1,、病情观察不严密,部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者病情观察不严密,2,、责任心不强，,个别护士责任心不强，对工作不认真负责，抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。,护理文件持续质量改进专家讲座,第6页,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题 原 因 分 析,3,、部分护理人员素质低下,护士观察病人能力及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全方面、准确地观察和统计对病人实施护理情况。,4,、法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。,5,、改版后护理文件书写规范标准未掌握,护理文件持续质量改进专家讲座,第7页,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题 改 进 措 施,1,、加强对护士专科知识培训，提升观察病情能力。,2,、加强对护理人员书写能力培训，对护理文件书写中存在问题及时进行讨论，分析原因，采取整改办法。,3,、加强检验指导、督促和考评,4,、认真学习新护理文件书写规范,工具正确及时评分。,护理文件持续质量改进专家讲座,第8页,
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