护理病历书写要求专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,安徽省护理文书书写要求,年,4,月,15,日,护理病历书写要求专家讲座,第1页,第一节 基本要求,1.,护理文件书写应该客观、真实、准确、及时、完整。,2.,护理文件书写应该使用蓝黑墨水，统计者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证护士书写护理文件，应该经过本医疗机构指定正当护士即时审阅，其修改意见及署名用红色墨水笔书写。,3.,护理文件书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，标点符号应用正确。,护理病历书写要求专家讲座,第2页,4.书写过程中出现错字时，应该用双横线画在错字上（统计者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来字迹。,5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。,6护士需要填写或书写护理文书包含：体温单、医嘱单、病程统计中手术清点统计和危重患者护理统计。,护理病历书写要求专家讲座,第3页,第二节 体温单,1.体温单为表格式，内容包含：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药品过敏统计等。,2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。,护理病历书写要求专家讲座,第4页,用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数后面画一斜线，再填写“”。比如，术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用红墨水笔)。,护理病历书写要求专家讲座,第5页,3.,在,40,42,所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新科室和床号，并用括号表示。,4.,新入院患者天天测量体温、脉搏、呼吸,2,次,(7:00,，,15:00),，连续,3,天，体温正常患者天天测量体温、脉搏、呼吸,1,次,(15:00),。体温到达,37.5,及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸,3,次,(7:00,，,15:00,，,19:00),；体温到达,38.5,及以上者，每,4,小时测体温、脉搏、呼吸,1,次（最少每日,5,次，若,23:00,体温在,38.5,以下，,3:00,能够不测），至体温降至,38.5,以下连续,3,天者每日测体温、脉搏、呼吸,3,次，恢复正常,3,天后改为每日,1,次。体温到达,38.5,及以上者须行物理或药品降温。,护理病历书写要求专家讲座,第6页,5.,体温、脉搏、呼吸图绘制：,（,1,）体温曲线绘制：,用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“,”,表示，肛温用“,O”,表示，两次体温之间用蓝线相连。,物理降温或药品降温半小时后，所测体温画在物理降温前同一纵格内，以红“,O”,表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理统计中作对应统计。,护理病历书写要求专家讲座,第7页,体温不升，低于35者，在35线处画记体温标识。,患者因为诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34线以下对应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，天天最多写2次外出(7:00,15:00)。,护理病历书写要求专家讲座,第8页,（,2,）脉搏、心率曲线绘制：,脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。,如脉搏与体温重合，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。,脉搏短绌患者，其心率用红“,O”,表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。,使专心脏起搏器患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。,心率大于,180,次,/,分患者，其心率绘制于,180,次,/,分处。,护理病历书写要求专家讲座,第9页,（3）呼吸曲线绘制：,呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。,使用呼吸机患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。,如呼吸与体温重合，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。,护理病历书写要求专家讲座,第10页,6.,在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔统计大便次数、出入液量、血压、体重、药品过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称，只需填数字，无须写单位。,7.,大便次数均于下午测体温时问询，结果记入当日大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“,E”,表示；灌肠后排便一次用“,l,E”,表示。导尿以“,C”,表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“,C”,为分母，尿量为分子。比如：,24,小时内保留导尿共,1500ml,，则表示为“,l500/C”,记出量时在尿量下空格内写上“其它（,ml,）”，将除尿量外出量数字统计于对应栏内。,护理病历书写要求专家讲座,第11页,8.新入院患者首次血压、体重常规统计在体温单对应栏内。住院患者每七天均需测量体重，统计于当日对应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。,9.药品过敏栏：填写过敏反应药品名称（填写于做过敏试验对应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。,10.长久住院精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制统计单统计生命体征测量数值。,护理病历书写要求专家讲座,第12页,第三节 医嘱执行统计,1,医嘱是医疗活动中由医师下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。,长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。,2.,医嘱执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人查对并署名。,3.,普通情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。,护理病历书写要求专家讲座,第13页,第四节 危重患者护理统计,l.,病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。,2依据卫生部,综合医院分级护理指导标准（试行）,，医护人员依据患者病情和生活自理能力确定特级护理患者均须统计危重患者护理统计，一级护理中病重患者亦须统计。,护理病历书写要求专家讲座,第14页,3.,统计要求：患者病情改变时需随时统计。病危患者每班最少统计,1,次，特级护理患者每小时最少统计一次，病重患者最少,2,天统计一次。统计时间应该详细到分钟，统计完成后护士署名。,4.,统计内容：应统计体温、脉搏、呼吸、血压等病情改变、护理办法和效果、护士署名等。出入液量依据病情和医嘱统计。体温统计依据体温统计要求。,护理病历书写要求专家讲座,第15页,5.,记出入量内容及要求：,（,1,）入量包含每日饮水、食物中含水量、,TEN(,胃肠内营养,),、输入液量、输血等。为准确统计口服入液量，应使用可计量容器测量。固体食物须统计其数量，再折算含水量给予统计。出量指患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁患者应设法保留导尿给予记量；自行排尿者，统计每次尿量，或依据病情需要将,24,小时尿量集中于一个容器内测量统计。,护理病历书写要求专家讲座,第16页,（2）统计格式：出入液量详细内容记入“项目”栏内，如药品不超出5ml（儿科除外）也记入项目栏内，详细量用数值表示记入“量”栏内。,（3）出入量统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。,护理病历书写要求专家讲座,第17页,6.,病情观察及处理：包含患者病情改变、药品反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面异常情况，针对异常情况采取办法以及处理后患者效果。,护理病历书写要求专家讲座,第18页,第五节 手术护理统计,l.手术护理统计是指患者在接收手术过程中，由手术室巡回护士书写统计。,2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前普通情况和术前诊疗、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。,3.手术前，护士应检验手术所用各种无菌包灭菌时间、使用期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，统计“合格”。,护理病历书写要求专家讲座,第19页,4.,巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行查对登记，输血病人还应对血型、用血量进行查对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并署名。,5.,巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料数量进行认真清点、查对，由巡回护士对详细情况进行统计，要求填写详细查对数目。查对无误后巡回护士与洗手护士共同署名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。,护理病历书写要求专家讲座,第20页,6.术毕，应如实统计手术患者基本生命体征（注：应与麻醉统计末次数值一致），有没有气管插管、留置引流管和带回液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。,7.巡回护士应对术中是否留取标本进行统计。标本送检与交接，另按手术室相关要求执行。,护理病历书写要求专家讲座,第21页,第六节 各专科危重患者护理统计,1.病危患者护理统计及要求。,2.ICU患者护理单2统计及要求，本单适合用于使用呼吸机病危患者。,3.CCU危重患者护理单统计及要求。,4.NICU危重患者护理单2统计及要求，本单适合用于使用呼吸机病危患者。,5.心脏外科危重患者护理单2统计及要求，本单适合用于使用呼吸机病危患者。,护理病历书写要求专家讲座,第22页,第七节 住院患者护理统计单,本统计单分内科患者、外科住院患者护理统计单。适合用于普通患者依据医嘱要求提供基础生命体征及观察重点项目标统计。,病人入院评定单应依据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。,护理病历书写要求专家讲座,第23页,护理病历书写要求专家讲座,第24页,护理病历书写要求专家讲座,第25页,护理病历书写要求专家讲座,第26页,护理病历书写要求专家讲座,第27页,护理病历书写要求专家讲座,第28页,护理病历书写要求专家讲座,第29页,