护理记录单存在问题专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,强化护理文书书写 降低纠纷,护理部,护理记录单存在问题专家讲座,第1页,护理文书在医疗纠纷中负担着主要、不可替换作用，完整、规范护理文书书写是有效降低医疗纠纷、确保医院健康发展保障。,护理记录单存在问题专家讲座,第2页,护理文书是临床护理工作详细统计和完善病案主要组成部分，它不但反应临床护理质量及护理水平，总结临床护理工作经验，而且还是分析医疗事故原因及处理医疗纠纷最主要法律依据。自,医疗事故处理条例,颁布以后，护理文书作为护士对患者住院期间护理过程客观反应，成为处理医疗事故主要法律文件，越来越受到护士和医院重视。,护理记录单存在问题专家讲座,第3页,所以，应加强完善护理统计内容，注意护理文书书写质量，做到客观、真实、准确、及时、完整、连续，使医院降低医疗纠纷，促进医院健康发展。,护理记录单存在问题专家讲座,第4页,护理文书中易存在问题,护士缺乏自我保护,很多护士受传统观念影响，认为只要完成对患者躯体护理，认真执行医嘱，对护理文书书写不重视，而且因为护理人员责任心不强，法律意识淡薄，只重视技能操作而忽略护理文书书写，致使在护理统计中出现漏记、错记、医护统计描述不一致、署名字迹潦草等现象，发生医疗纠纷时对护理工作和医院造成影响。,护理记录单存在问题专家讲座,第5页,护理统计与病程不符,护理统计是对患者病程发展、改变实时监测，是表达患者整个病情改变主要数据。但在护理过程中护理统计与病程不相符、护理内容过于简单，公式化是最常发生错误。,护理记录单存在问题专家讲座,第6页,护理人员因为工作繁杂，不能及时统计病人当初客观征象，对患者病情发展、生命体征监测不及时补充，只依据自己主观意识将未测量体温、脉搏、呼吸，大小便情况等数据写入护理统计中，造成统计不准确、不真实；在护理文书统计过程中，护士对一些错字进行涂改、修补，字迹潦草，含糊不清，发生医疗纠纷时会使其准确性、可信度大大降低，引发败诉。,护理记录单存在问题专家讲座,第7页,语言表示能力差,护理人员水平参差不齐，尤其是一些刚入院年轻护士，工作经验缺乏，业务和操作水平差，不能将所学知识正确地应用到实际工作中，以致护理过程中与患者在语言上、操作上发生偏差，在护理文书统计中出现语言不精练，病情描述不准确，不能真实反应患者实际情况，其它护理人员也未主动帮助处理遗漏下来问题和缺点，只重视终末质量控制而忽略了病历书写过程质量控制，致使不合格护理病历进入病案室，成为发生纠纷时医院败诉主要原因。,护理记录单存在问题专家讲座,第8页,强化护理文书，降低医疗纠纷,提升自我保护能力,完整、合理护理统计不但可作为护理质量评价内容，也是患者接收护理服务证实，在护理活动中起着主要作用。所以，应提升护士风险意识，加强法律法规学习，增强护士法律意识和责任心，使护理人员从思想上认识到护理文书在医疗纠纷中主要作用，加强完善护理统计，提升对自己保护意识。,护理记录单存在问题专家讲座,第9页,规范护理文书书写,组织护理人员进行,医疗事故处理条例,和,病历书写基本规范,培训，制订护理文书书写标准，确保护理文书必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性标准进行书写。并对书写内容进行自检，发觉问题和漏洞及时更改；当护理工作繁忙不能及时统计时，应在患者病情稳定后及时补齐，不停提升护理文书质量，提升护理质量。,护理记录单存在问题专家讲座,第10页,提升护理人员综合素质,提升护理人员综合素质和整体水平，加强对护士理论知识和操作技能指导，加强职业道德教育，明确医务人员工作职责，培养护士综合素质能力，使护士不但有良好医德、丰富专业知识、精湛专业技能，还具备良好沟通能力、观察能力及综合分析问题、处理问题能力，有效地提升护理文书书写质量。,护理记录单存在问题专家讲座,第11页,总之，护理文书在处理医疗纠纷每个步骤中起着至关主要作用。应加强护理人员各方面素质，提升法律意识，提升护理人员专业水平，增强和规范护理流程，努力提升护理文书质量，使护理统计和护理管理工作更完善，在为患者提供优质服务同时，更加好地保护本身和医院正当权益，降低医疗纠纷。,护理记录单存在问题专家讲座,第12页,重（危）症护理统计单存在问题与书写标准,病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。适合用于全部病重、病危患者，以及病情发生改变、需要监护患者。护理统计以护理统计单形式统计。,护理记录单存在问题专家讲座,第13页,一、内容,1,、楣栏：包含患者姓名、性别、年纪、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊疗、入院日期和时间、护士署名、页码等。,2,、填写内容：包含统计日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情改变、护理办法、主要医嘱执行情况及效果、护士署名、页码等。,3,、不一样专科护理统计表格能够依据专科特点设计，以简化、实用为标准。,护理记录单存在问题专家讲座,第14页,二、要求,1,、依据医嘱要求及对应专科疾病护理特点，亲密观察并及时、客观统计患者病情改变、生命体征、给予治疗、护理办法和效果等；统计时间采取,24,小时制，应该详细到分钟。,2,、依据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。,3,、吸氧。单位为升,/,分（,L/min,），直接在对应栏内填入数值，并统计吸氧方法，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写数值单位。,护理记录单存在问题专家讲座,第15页,4,、皮肤情况，依据患者皮肤情况，皮肤正常者以,“,”,表示；出现异常情况者（如压疮、出血点、破损、水肿等）以,“,”,表示，并在病情观察栏内详细描述异常情况。,5,、管路护理。依据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以,“,”,表示；出现异常情况者以,“,”,表示，并在病情观察栏内详细描述异常情况。,护理记录单存在问题专家讲座,第16页,6,、准确统计出入量,（,1,）入量 单位为毫升（,ml,）包含：每餐所进食物、饮水量（包含口服及鼻饲管、肠管输注营养液等）、经静脉输注各种药液等。,（,2,）出量 单位为毫升（,ml,）包含：尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除统计液量外，还需将颜色、性状统计于病情栏内。,（,3,）下午,7,时应小结日间（,7,：,0019,：,00,）液体出入量，在项目栏中写,“,12,小时小结,”,或,“,小时小结,”,，并用蓝黑笔双线标识。次晨,7,时用蓝黑笔总结,24,小时（,7,：,007,：,00,）出入液量，并用红笔双线标识，然后统计在体温单上。不足,12,小时或,24,小时按实际统计时数小结或总结。,护理记录单存在问题专家讲座,第17页,7,、依据患者病情决定统计频次。体温若无特殊改变时最少每日测量,4,次，患者发生病情改变或抢救时应随时客观、准确统计，遇有特殊情况，应在,6,小时内据实补记。,8,、手术患者应统计麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者情况、伤口、引流及各种管道情况等。,9,、死亡患者应重点统计抢救经过、抢救时间、死亡时间。,10,、每次统计应在护士署名栏内签全名。,护理记录单存在问题专家讲座,第18页,存在主要问题,护理文书书写中反应问题,规范病历由两部分组成，一部分由医生书写，另一部分有护士书写。它记载着医护人员医疗、护理活动实践过程，是综合评价患者住院过程中医护人员工作质量主要方面；是患者取得救治真实反应；也是医疗事故、纠纷处理中法律依据。正确书写病历是每一个医务人员基本功。,护理记录单存在问题专家讲座,第19页,存在主要问题,体温单：,统计数据不客观，可信度差,出入院时间统计不准确（未统计至分 钟），死亡时间与病历中统计不一致。,物理降温后体温未绘制,灌肠后未标识排便情况或标识不准确,房颤患者无脉搏短绌绘制,出入量统计有误,有字迹潦草、涂改、不整齐现象,护理记录单存在问题专家讲座,第20页,医嘱单：,严格执行查对制度是医嘱全方面落实根本确保；及时、准确、无误地执行医嘱，确保患者用药、治疗安全、有效是每个护士职责和应尽义务。,护理记录单存在问题专家讲座,第21页,存在主要问题,医嘱单,护士法律意识差，护患沟通不到位，盲目执行不规范、不明确和医生未签字医嘱,执行医嘱时间不准确,即刻医嘱执行不及时,有署名，无执行统计,不一样时间医嘱内容，署名不符合要求,非抢救情况下执行口头医嘱,重整医嘱和出院医嘱处理不正确（擅改或取消原医嘱内容）,护理记录单存在问题专家讲座,第22页,重危患者护理统计单,卫生部,关于在医疗机构推行表格式护理文书通知,中明确提到：,护理统计单适用范围：,病重、病危患者,病情发生改变、需要监护患者,护理记录单存在问题专家讲座,第23页,存在主要问题,重危患者护理统计单,不明确重危患者护理统计单适用范围，对全部一级护理患者和普通手术患者均统计重危患者护理统计单，而真正病情改变需要统计患者却未统计重危患者护理统计单。,病情观察统计不及时、不客观、不全方面，有主要观察统计内容和治疗、护理办法缺失。如心律失常患者，实施心电监护却无监护结果统计；,护理记录单存在问题专家讲座,第24页,存在主要问题,重危患者护理统计单,患者病情发生改变时未及时通知医生；统计内容不完整，也未增加观察统计频次,抢救统计不详，只统计抢救一次无详细内容。,存在医护统计不一致情况,统计错误，如丙球蛋白,5.0,静点，统计为丙球蛋白,0.5,静点；时间统计不正确如：,24:30,、,24:55,；同一份统计中有按,24,小时制书写，有按,am,、,pm,书写,护理记录单存在问题专家讲座,第25页,存在主要问题,重危患者护理统计单,护理办法不到位，有依赖患者家眷护理情况。,统计内容无专科特色。,字迹不清、潦草难辨，有错别字。,护理记录单存在问题专家讲座,第26页,