心内科常用急救药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心内科常用急救药,宜昌市第一人民医院心内科,贺红霞,血管活性药物,危重病救治中举足轻重,为什么要使用血管活性药物,调整心脏前后负荷，调整心肌收缩力,循环重症监护的目的，取得合理的心输出量（低心排综合征、感染性的暖休克）,血管活性药物使用的理想状态,1,合理的前后负荷，,合理的心肌收缩力，,合理的心率,是血管活性药物使用的终极目标,血管活性药物使用的理想状态,2,肢端温暖,末梢循环好,尿量充足,内脏灌注充分,心率满意,没有因为血管扩张反射性加快心率，没有因为血压升高而减慢心率,血压满意,最后的指标,血管活性药物使用注意事项,1,血管活性药物不仅作用于血管，对于内脏器官功能也有影响如支气管,不同的情况下机体对于血管活性药物效能有区别如年龄，酸碱状态等,血管活性药物使用注意事项,2,使用微泵泵药时，尽量不用外周血管，选择大血管，如颈内静脉、锁骨下静脉、肘正中静脉等，最好不要选择下肢静脉,从小剂量开始，再根据情况调整泵药速度,药物用完更换注射器后，有的病人可能出现头晕、心悸、胸闷等，应密切观察生命体征、周围循环、四肢温度、动脉搏动等。更换注射器时应当注意必须断开延长线，等微泵调和后再接通,在泵血管活性药物时，应建立静脉双通道，一个通道泵血管活性药物，另一个用于其它药物应用,注意不同体位对于血管活性药物影响,强调载液的问题,血管活性药物使用注意事项,3,药物配制,1,、药物将就液体：,KG*3/50ml,或者,KG*1.2/20ml,2,、液体将就药物，对于比较贵重的药物（如,PGE1),或者预计使用量小，过期易失效的（如硝普钠）配制时使用,3,、对于某些和病人体重没有明显关系的药物，配制时以方便计算为准如硝酸甘油,附录 微泵配药法,按病人的,KG,体重*,3,加入药物,mg,，配成溶液总量,50ml,，每小时输入,1ml,，浓度相当于,1ug/min/kg,例如：,60*3=180mg,，配成,50ml,总液体，每小时输入,2ml,，浓度为,2ug/min/kg,。,依次类推，按病人的KG,体重*,0.3,加入药物,mg,每小时输入,1ml,，浓度相当于,0.1ug/min/kg,；按病人的,KG,体重*,0.03,加入药物,mg,每小时输入,1ml,，浓度相当于,0.01ug/min/kg,循环系统常见血管活性药物,分类,狭义,血管活性药,肾上腺能受体（,、,）激动剂和肾上腺能受体阻滞剂,激动剂有,内源性儿茶酚胺：肾上腺素（付肾）去甲肾上腺素（正肾）多巴胺,合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素，多巴酚丁胺、多培沙明,合成非儿茶酚胺：去氧肾上腺素（苯肾）、麻黄素、间羟胺,广义,血管活性药,除上述外，还有控制性降压药（硝酸甘油、硝普钠）、钙通道阻滞剂（合贝爽）以及磷酸二酯酶,III,抑制剂（如米力农、氨力龙）,硝酸酯类,硝酸酯类药理学基础一致,提供,NO(,内皮舒张因子,EDRF,）的前体,包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛,),、单硝酸异山梨酯（欣康），不同的药物的药物动力学不完全相同。,循环重症监护中常用的静脉制剂为硝酸甘油、硝酸异山梨酯（异舒吉）,硝酸酯类,各种硝酸酯类共性：,先扩静脉，再扩动脉：静脉反应强于动脉，小剂量时作用为减轻前负荷；大剂量时为前后负荷均有降低,使用中容易导致快速耐药性（对于常规剂量的药物反应差或无反应），此类情况一般停药,1,周左右恢复,硝酸甘油,硝酸甘油,(5mg/ml):,从,5ug/min,起，每,3-5min,增加,5ug/min,如果在,20ug/min,时仍无效，可以,10ug/min,递增，最大剂量,200ug/min,微泵注射：,NS45ml+NG25mg(5ml),iv,泵入,0.6ml/h,起,，,最大剂量,24ml/h(6ml/h=50ug/min,),静脉点滴：,5%GS250ml+NG25mgivdrip-30ml/h,（相当于,50ug/min,，最大,120ml/h,硝酸甘油,特别说明：,1.,下壁心肌梗死，硝酸酯类药物要谨慎应对。,2.,对依赖前负荷的右室心肌梗死，禁用硝酸酯类药物,3.,硝酸甘油有耐药性，持续静滴一般不超过,3,天,4.,小剂量,5-10ug/min,降低肺毛压，,40-60ug/min,扩张静脉及动脉，治疗心绞痛从,40-50ug/min,5.,副作用：心动过速，搏动性头痛，呕吐，皮肤暂时发红，眼压升高。,6.,使用硝酸酯类药物前后,24,小时禁用西地那非,200,硝酸异山梨酯（异舒吉）,静脉用药剂量：,2-7mg/h,硝酸酯类药物的药代动学,硝酸甘油,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,首过效应,有,有,无,血浆半衰期,30min,60min,360min,生物利用度,10%,19-29%,100%,有效血浆浓度维持,时间,2-4h,8-17h,血浆蛋白结合率,60%,5%,个体差异,大,大,25%,失活方式,肝代谢,肝代谢,葡醛酸结合物尿中排泄,表观分布容积,20L105L,48L,肾功能不全时是否需要调整剂量,需要,需要,否,不同给药途径特点,舌 下,起效 半衰期,口 服,起效 半衰期,静 脉,起效 半衰期,硝酸甘油,2-3,2-8,-,即刻,30,二硝酸异山梨醇酯,2-5,60-120,15-20,240,即刻,60,5-,单硝异山梨醇酯,-,30,360,即刻,360,单硝酸异山梨酯大剂量使用会有药物蓄积，应注意使用剂量,！,鲁南欣康,静脉滴注,-,剂量的调整,初 始 剂 量,：,可 以 从,2 mg/h,开 始，然 后 根 据 病 情 需 要,每 隔,1,小时 递 增,1 mg/h,，直 至 达 到 最 佳 治 疗 效 果,硝酸酯药效个体之间差异非常大,因此需要及时调整剂量,临床可以用症状缓解以及血压的变化来调节剂量,维,持剂量：,-,通常一般剂量,2-7mg ISMN/h,-,必要时最大可调整至,8-10mg ISMN/h,-,急性左心室衰竭病人高达,10mg/h(,平均,7.5mg ISMN/h),-,治疗可持续,3-7,天,(,有时可更长,),鲁南欣康的用法,1.,输液调节器法,:,将,40mg(2,支,),溶 于,5%G.S,或,0.9%N.S,中至,100ml,液中静脉滴注,初始剂量,是,2mg/5ml/h,;,随后逐渐增加,1mg/2.5ml/h;,最大,至,8-10mg/20ml-25ml/h,.,2.,输 液 泵法,将,40mg(2,支,),溶于,5%G.S,或,0.9%N.S,中至,100ml,液中静脉泵入,初始剂量,是,2mg/5ml/h,随后逐渐增加,1mg/2.5ml/h,;,最大,至,8-10mg/20ml-25ml/h.,3.,微 量泵法,:,将,40mg(2,支,),溶于,5%G.S,或,0.9%N.S,中至,50ml,液中静脉泵入,初始剂量,是,2mg/2.5ml/h,随后逐渐增加,1mg/1.25ml/h,;,最大,至,8-10mg/10ml-12.5ml/h.,4.,冠 脉 内 注 射 剂 量：,2 mg/,次 冠 脉 内 注 射,(0.5ml,不稀释,),。用 于,PTCA,或 冠 脉 造 影 时,5.,静 脉 内 推 注 剂 量：缓慢静推,2 mg/1ml/,次，,1,支溶于,5%G.S,至,10ml(2mg/1ml),用 于 处 理 急 性 心 源 性 肺 水 肿,AHA/ACC,的,ACS,治疗指南,急性期硝酸酯药物应用的注意事项：,-,若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；,-,若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应；,-,一旦出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限；,-,既往血压正常患者，,SBP,降至,10ug/kg/min,受体作用,，导致,SVR,增加，收缩压及舒张压均升高，肾血管收缩，肾血流及尿量减少有,升压作用；,20ug/kg/min,，,广泛性血管收缩,最大剂量：,50ug/kg/min,多巴胺,微泵注射：,NS32ml+,多巴胺,180mg,（,3,倍体重,),，泵注,2ml/h,起,-1ug/kg/min,相当于,1ml/h,静脉点滴：,5%GS250ml+,多巴胺,120mgivdrip,（,30ml/h=5ug/kg/min),多巴胺,心衰,：,0.5-2ug/kg/min,以利尿为主，,2-5ug/kg/min,具有利尿、强心作用,休克,：,5ug/kg/min,起，加量至,10ug/kg/min,，极量为,20ug/kg/min,抢救,：,多巴胺,20mg iv,多巴胺,特别说明,：,1.,不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺在同一输液器内混合，碱性药物可使多巴胺失活,2.,多巴胺的治疗也不能突然停药，需要逐渐减量。,3.5ug/kg/min,时，可以根据心率、血压、尿量、周围灌注、异位心搏情况调药，每,10-30min,增加,1-4ug/kg/min,，重症患者可以从,5ug/kg/min,开始，每次可以,5-10ug/kg/min,递增,4.,有条件最好观察中心静脉压，肺毛压、心输出量。,5.,如有外溢，可用,5-10mg,酚妥拉明稀释液就注射部位作浸润。,6.,副作用：异位心搏，心跳加快，心绞痛。超过,10ug/kg/min,可导致体循环和内脏血管的收缩，更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用。,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺（,20mg,：,2ml,）,:,选择性,1,受体激动剂,起始剂量：,2-3ug/kg/min,常用剂量,:2-10ug/kg/min,，常与多巴胺合用,最大剂量：,20ug/kg/min,微泵注射：,NS32ml+,多巴酚丁胺,180mg,（,3,倍体重,),，泵注,2ml/h,起,-1ug/kg/min,相当于,1ml/h,静脉点滴：,5%GS250ml+,多巴酚丁胺,120mgivdrip,（,30ml/h=5ug/kg/min),多巴酚丁胺,特别说明,：,1.,老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低。,2.,大于,20ug/kg/min,的给药剂量可使心率增加超过,10%,，能导致或加重心肌缺血。当给药剂量达,40ug/kg/min,时，可能导致中毒,3.,严重心脏流出道梗阻者禁用。急性心梗和心源性休克合并严重低血压慎用，,72,小时后可出现耐受，需加大剂量，减药应逐渐。,去甲肾上腺素（正肾）,去甲肾上腺素（,2mg/ml,）,肾上腺素能受体激动剂，主要,用于对多巴胺疗效差的低血压状态；,0.1ug/kg/min,：,受体激动为主,0.1ug/kg/min:,强烈的,受体激动剂，引起周围血管极度收缩。,适应症,:,高排低阻型休克；,SVR,明显降低的过敏或神经性休克；嗜铬细胞瘤切除引起的低血压，口服用于食管胃粘膜血管止血,微泵注射：,1.,NS44ml+,去甲肾上腺素,12mg iv,泵入,1ml/h=4ug/min,剂量范围,0.5-30ug/min,，有效剂量,4-10ug/min,2,.,体重（,kg,）*,0.03mg/50ml,一般用量：,0.01-,0.1ug/kg/min,（,0.2ug/kg/min,）,注意事项：药液外溢可引起局部组织坏死，常与多巴酚丁胺联合。,异丙肾上腺素（异丙肾）,肾上腺素能受体激动剂,：,主要兴奋,1,受体，增快心率，增强心肌收缩力，增强心肌传导性，缩短窦房结不应期，对正常心脏起搏点兴奋性较强,扩张周围血管及肺动脉，作用于支气管,2,受体,适应症,:,心动过缓、完全性房室传导阻滞；尖端扭转性室速；肺动脉高压；支气管痉挛,禁忌症,：心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤,注意事项,：遇有胸痛及心律失常应及早重视,异丙肾上腺素（异丙肾）,用法：,微泵配制,1,：,Wt,（,kg,）*,0.03mg/50ml,一般用量：,0.01-0.05ug/kg/min,（,0.1ug/kg/min,）,微泵配制,2,：见后页表,肾上腺素（付肾）,肾上腺素（,1mg/ml,）,肾上腺素能受体激动剂：,、,1,、,2,适应症：,1.,兴奋心脏，增加心肌收缩力，用于心肺复苏,2.,提高血压,3.,松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，控制哮喘,4.,用于严重的过敏反应，如过敏性休克,5.,治疗低血糖症，如胰岛素过量者,6.,局部给药，,0.1%,以控制皮肤黏膜表面出血。,肾上腺素（付肾）,用法,过敏性休克：初量,0.5mg,皮下或肌肉，随后,0.025-0.05mg,静脉，如有需要可每隔,5-15min,重复给药,支气管痉挛：初量,:0.2-0.5mg,皮下，必要时每隔,20,分钟到,4,小时重复,1,次,心肺复苏心脏骤停中：每,3-5min,钟,1mg,静推，气管内给药剂量,2-2.5mg,微泵配制：,Wt(kg)*0.03mg/50ml,一般用量：,0.01-0.1ug/kg/min,（,0.1ug/kg/min,，主要激动,受体，强烈收缩血管，掩盖,2,效应间羟胺,(,阿拉明）,间羟胺,10mg/ml,肾上腺素能激动剂，直接兴奋,受体，血管收缩，较强升压作用，收缩压及舒张压均升高，为外周升压药,适应症,：各种类型休克；心脏手术后低排综合征等引起的低血压,注意,:,1.,不可与碱性药物共同滴注；,2.,使用时一般与多巴胺、多巴酚丁胺联用，剂量为,1:2-3,，在二者无效低血压时加用,3.,过量表现为抽搐严重高血压，严重心律失常，高血压可以用,5-10mg,酚妥拉明对抗,4.,连续使用后不能突然停药。,用法：,皮下及肌肉注射：,2-10mg/,次，重复用药在,10,分钟后,静脉注射，初量,0.5-5mg,，继而静脉滴注，用于重症休克,静脉滴注：,15-100mg,加入液体滴注，根据血压调速度，极量,100mg,（,0.3-0.4mg/min,）,硫氮唑酮（合贝爽）,苯丙嗪类钙通道阻滞剂,适应症：心肌缺血和心肌梗死；,IV,类抗心律失常药；高血压急症,禁忌症：低血压；心力衰竭；病窦综合征；原因不明的宽,QRS,心动过速,用法：,静注,5-15mg,用于终止,PSTV,的发作,微泵配制：,Wt,（,kg,）*,3mg/50ml,一般用量：,0.5-2ug/kg/min,用于扩张冠脉,5-15ug/kg/min,用于高血压急症,米力农,磷酸二酯酶抑制剂,(5mg/5ml),适应症,：重度充血性心力衰竭者，可在常规应用洋地黄和利尿剂基础上应用不良反应,：长期使用可增加慢性心力衰竭患者死亡率；,12%,出现室性心律失常（室颤）；血小板减少，与速尿混合可产生沉淀。,微泵,：,20mg/50ml,（小体重,15mg/50ml,）,负荷量：,25-75ug/kg,，,5-10,分钟缓慢推注,维持量：,0.25-1ug/kg/min,，,一般剂量：,2-4mg/h,，一天最大剂量不超过,1.13mg/kg,。,注意,：低血压心动过速心肌梗塞慎用，肾功能不全减半用，不宜用于瓣膜严重狭窄及梗阻性肥厚心肌病，房扑房颤者宜先用洋地黄控制心室率。合用强利尿剂时易引起水电解质紊乱。,米力农用法与用量,(,一,),1.,静脉负荷量：应先按,37.5ug/kg-50ug/kg,（,1.875mg-2.5mg/50kg,）,计算，缓慢静脉注射,10,分钟。欧美指南是,25ug/kg-75ug/kg(1.25mg-3.75mg/50kg),2.,静脉维持量：每天静脉滴注或,24,小时静脉泵入，以,0.375ug-0.75ug/kg/min,静脉滴注，剂量为,（,27-54mg/50kg,），,5,至,14,天,最简单的静脉使用方法,:,体重在,50,公斤,以上的患者,：,1.,静脉负荷量：溶于,5%G.S10ml,中米力农半支,(,2.5mg,50ug/50kg,),缓慢静推,10,分钟,以上,；,2.,静脉维持量：,1,）,微量泵法：,在,5%葡萄糖液至,50ml,加入米力农,5,支（,0.347ug/kg/min,）,-10,支,(0.694ug/kg/min),持续,24,小时,泵入,(,2.1,毫升,/,小时,),2,）,普通输液泵法：,在,5%,葡萄糖液至,100ml,加入米力农,5,支,10,支,持续,24,小时,泵入,(,4.2,毫升,/,小时,),3,）,输液调节器法：,在,5%,葡萄糖液至,250ml,加入,米力农,5,支,10,支，,以,10,毫升,/,小时,持续,24,小时,静滴,.,每增加,10Kg,体重,增加,2,支米力农,最大量为,11.0,支,/50kg-17.3,支,/80kg.,米力农,用法与用量,二,),用药时的注意事项,(,一,),用药期间应监测心电图，心率及血压，可随时调整剂量,因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用,合并用强利尿剂,(,托拉塞米,),时，应注意纠正血容量不足与保持电解质平衡,因其肾脏排泄,与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间,.,用药时的注意事项,(,二,),与常用强心药，利尿药，血管扩张药合用时，临床未见药物不良的相互影响,与洋地黄,.,多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶碱,去甲肾上腺素,硝酸酯类等合用时有协同作用,与,b,受体阻滞剂,可达龙等合用,血流动力学效应不减弱,同时可对抗其负性肌力作用,其它心血管急救用药,胺碘酮（可达龙）,可达龙（,150mg,：,3ml,）,器质性心脏病合并室上速、房扑、房颤、室性心动过速,静脉负荷量：,5%GS20ml+,可达龙,150mg iv,（,5-10min,），,10-15min,后可重复。,起效后改静脉点滴,微泵注射：,5%GS41ml+,可达龙,450mg iv,泵注，,6.6ml/h,相当于,1mg/min(6,小时后减量至,3.3ml/h,）,静脉滴注：,5%GS250ml+,可达龙,450mg ivdrip34ml/h=1mg/min,，,6,小时后减量至,17ml/h=0.5mg/min,可达龙,特别说明：,1,、尽量用糖配,2.,易引起静脉炎，浓度高时必须通过深静脉输注。,3.,静脉开始使用时同时加用口服制剂,4.24,小时总量,1200mg,，静脉连续用,4,天后以口服药维持（新的指南,24,小时总量,2200mg,）,5.,口服：可达龙,0.2tid-1,周后改,bid-1,周后,qd,维持,6.,副作用,:,低血压、心动过缓、肺纤维化、甲亢、甲减,利多卡因,利多卡因（,2%:5ml,；,100mg/5ml,）,静脉负荷量：,NS40ml+,利多卡因,50-100mg iv,（,1-2mg/kg,），无效每,5min,后可重复注射（,1,小时内总量,300mg,）,维持量：,静脉滴注：,NS250ml+,利多卡因,500mg ivdrip30ml/h=1mg/min,微泵注射：,NS35ml+,利多卡因,300mg,iv,泵（,10ml/h=1mg/min,）,有效剂量：,1-4mg/min,利多卡因,特别说明,副作用：神经系统症状，剂量大时可导致呼吸抑制，,AVB,，血压下降。,吗啡,吗啡（,10mg/1ml,）,NS10ml+,吗啡,10mg iv 2-3ml,慢,副作用：恶心呕吐低血压和呼吸抑制,冻干重组人脑利钠肽（新活素）,BNP,（,0.5mg,）,用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭。,负荷剂量,1.5-2.0ug/kg iv-0.0075-0.015ug/kg/min,静脉维持,微泵注射,NS50ml+BNP0.5mg iv,泵注,负荷量推,9ml,（,3-5min,推完），然后,4.2ml/h iv,泵注维持,持续用药,24-72h,谢 谢,