新生儿黄疸-新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿黄疸,(neonatal jaundice),丰城市人民医院儿二科,詹明亮,新生儿黄疸,生理性黄疸,病理性黄疸,新生儿高胆红素血症,黄疸,定义,(definition),定义,(definition),新生儿黄疸,(neonatal jaundice):,新生儿期胆红素代谢异常，在体内积蓄造成皮肤粘膜黄染。,黄疸,白蛋白,黄疸,-,胆红素代谢过程,血红蛋白,珠蛋白,血红素,未结合胆红素,肝脏,Y,、,Z,蛋白,肝脏摄取,+,转移酶 葡萄糖醛酸,结合胆红素,经肝、胆管分泌和排泄,肠道,粪胆原粪胆素,排出体外,肠肝循环,-,葡萄糖,醛酸,苷酶,胆绿素,胆红素生成较多（红细胞破坏,）,转运胆红素能力不足,肝脏功能不成熟（摄取、结合和排泄,）,肝肠循环增加,新生儿胆红素代谢特点,新生儿黄疸分类,(,classification,),可分为：,生理性黄疸（,physiologic jaundice,）,病理性黄疸（,pathologic jaundice,）,很常见，,50,足月儿，,80,早产儿,由于新生儿胆红素代谢特点而产生,主要原因,:,肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足和生后短时内红细胞破坏过多,临床一般情况好，纳佳，无病理征象,一般不需特殊处理，但是早产儿需要区别对待,生理性黄疸,*,时间,:,出现：生后,23,天,高峰：,45,天,消退：足月儿,714,天,早产儿,34,周,*,水平,:,峰值足月儿,:205.2,mol/L(12mg/dl),早产儿,:257,mol/L(15mg/dl),上升幅度,:205.2,mol/L(12mg/dl),早产儿,:257,mol/L(15mg/dl),进展过,快,：每天上升超过,85,mol/L(5mg/dl),消退延,迟,（足月儿,2W,早产儿,4W,）,退而,复现,血清直接胆红素,26,mol/L(1.5mg/dl),病理性黄疸,生理性黄疸存在个体差异,95,年,99,年，调查,876,例,正常足月,母乳喂养,Tbil 20454.7,mol/L(11.93.1mg/dl,),34.4%,新生儿,Tbil 205.2,mol/L,14.3%,新生儿,Tbil 256,mol/L,生理性黄疸与病理性黄疸的区分并非绝对,如早产儿在缺氧、酸中毒、低体温时,足月儿,:205.2,mol/L(12mg/dl),早产儿,:256.5,mol/L(15mg/dl),高胆红素血症,(hyperbilirubinemia),病 理 性 黄 疸,生理性黄疸,高胆红素血症,引起病理性黄疸的代表性疾病,常见病因,*,新生儿溶血性疾病,新生儿溶血病,（母子血型不合，同族免疫性溶血）,红细胞酶缺陷（,G-6-PD,缺陷症等）,红细胞结构异常（遗传性球形红细胞增多症等）,感染,引起病理性黄疸的代表性疾病,*,新生儿溶血病,（同族免疫性溶血）,（,hemolytic disease of the newborn,）,红细胞,抗体,O A,或,B,Rh(-)Rh(+),母子血型不合,85.3,14.6,相对轻,比较重,Rh,溶血病,ABO,溶血病,频率,不常见,常见,黄疸,重度,中,-,重度,苍白,显著,轻,水肿,较常见,罕见,肝脾肿大,显著,较轻,第,1,胎受累,很少,约半数,下,1,胎更重,大多数,不一定,母血型,Rhd,e,c(,汉,0.5%),O,（多数）,婴儿血型,RhD,E,C,A,或,B,贫血,显著,轻,直接,Coombs,试验,阳性改良法阳性,抗体释放试验,阳性,阳性,血清游离抗体,阳性,阳性,新生儿溶血病如何诊断？,母亲有不良分娩史，母亲和婴儿有溶血病的血型特点,新生儿生后很早出现黄疸，且进展很快,可有水肿、苍白、肝脾肿大,母、子血型,血常规（,Hb,、,HCT,、网织红细胞和有核红细胞）,新生儿溶血病三项检查,病史,症状,体征,辅助检查,红细胞葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,(G-6-PD),缺陷病,地域特点：,我国广东、广西、海南、四川等地发生率高,。,遗传特点：,本病为,性联不完全显性,遗传性疾病，男性多发,。,发病特点：,起病可早可晚，大部分于生后,2,4,天出现黄疸；部分患儿因感染或接触氧化剂而发病,临床特点：有时会出现急性溶血（浓茶样尿、贫血）,贫血轻重不等且不一定与黄疸相平行。,进展较迅速，严重者在,1,周内发生核黄疸甚至死亡。,若及时治疗黄疸多于,7,10,天后逐渐消退。,化验特点：,除红细胞形态和网织红细胞异常外,高铁血红蛋白还原试验,是常用的筛查方法,红细胞,G-6-PD,活性测定,是确诊方法,红细胞葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,(G-6-PD),缺陷病,遗传性球形细胞增多症,本病是,常,染色体,显,性遗传，常有明显的家族史,一般于,48h,内起病,主要表现是贫血和黄疸,黄疸严重者可发生核黄疸，并需要换血。部分患者经常发现脾脏增大。,实验室检查：,血涂片,:,见小球形红细胞,数目多少不等,1,-30,),网织红细胞计数,:,增高,红细胞脆性,:,增高,若轻症患者特别球形红细胞数目少、红细胞脆性正常时，需要做,红细胞孵育后脆性试验,和,自身溶血试验,才能确诊。,白蛋白,黄疸,-,胆红素代谢过程,血红蛋白,珠蛋白,血红素,未结合胆红素,肝脏,Y,、,Z,蛋白,肝脏摄取,+,转移酶 葡萄糖醛酸,结合胆红素,经肝、胆管分泌和排泄,肠道,粪胆原粪胆素,排出体外,肠肝循环,-,葡萄糖,醛酸,苷酶,胆绿素,胆汁淤积,胆汁淤积性肝病,肝细胞性,胆管性,混合性,先天性胆汁酸合成障碍,进行性家族性肝内胆汁淤积症,良性复发性肝内胆汁淤积症,肝外胆管性胆汁淤积,肝内胆管性胆汁淤积,肝内胆管缺如,Caroli,病,硬化性胆管炎,朗罕细胞性组织细胞增生症,感染性肝病,代谢性肝病,胃肠外营养相关性,*,新生儿肝炎,肝细胞受损,对胆红素代谢异常,宫内病毒感染引起,（,TORCH,）,TORCH,Toxoplasmosis,弓形虫,Rubella,风疹,Cytomegalovirus,巨细胞包涵体病毒,Herpes simplex,单纯疱疹,Other,乙型肝炎病毒、柯萨奇病毒,李司忒菌、金葡菌,梅毒螺旋体,直接胆红素和间接胆红素均升高，肝功异常,宫内病毒感染引起,（,TORCH,）,以,CMV,感染最多，其次为,乙型肝炎病毒,感染,黄疸出现晚，大便色浅，尿色深,肝脏增大，重者脾脏也增大、皮肤暗黄胆道闭锁,可能与宫内病毒感染有关,症状与肝炎相似,黄疸：持续不退且加重,大便：胎便颜色正常，不久即排白陶土样便,直接胆红素增高为主,后期出现肝功能异常,3,个月后肝硬化,，,若不及时诊断和治疗 最后死于肝功能衰竭,临床有时与新生儿肝炎很难区分,生化指标,腹部超声,同位素,剖腹探查,腹腔镜下胆管造影,肝门肠吻合术肝移植,Crigler-Najjar,综合征,I,型和,II,型,I,型是葡萄糖醛酸转移酶完全缺乏所致,本病属,常,染色体,隐,性遗传,生后,1,2,天就出现,严重,的高未结合胆红素血症，快速上升,256.5,598.5,mol/L(15,35mg/dl),并,持续,存在。,无尿、便颜色均改变，无溶血性贫血和肝脏疾病等。,光疗和肝酶诱导剂治疗无效，需换血；很容易发生胆红素脑病,目前国内已经开展该病的基因诊断,UDPGT1,基因连锁分析,II,型为葡萄糖醛酸转移酶,部分缺乏,所致,为,常,染色体,显,性遗传，有家族史,黄疸程度较,I,型轻，胆红素可到,85,340,mol,L,，偶可发生核黄疸，用肝酶诱导剂,鲁米那,治疗有效。,*,早发型,(breast feeding jaundice),哺乳不足；肠肝循环增加,*,晚发型,(breast milk jaundice),肠道中,-,葡萄糖醛酸苷酶含量较多,母乳性黄疸,早发型,(breast feeding jaundice),晚发型,(breast milk jaundice),病因,喂养量不足,母乳中的特殊成分,出现时间,生后,3,4,天,生后,6,8,天,高峰时间,生后,5,7,天,生后,2,3,周,消退时间,6,12,周,发病率逐年上升,临床上除黄疸外，无其他症状和体征,治疗,早发型（鼓励喂养、监测的红素、必要时光疗）,晚发型（,15mg/dl,，,20mg/dl,）,预后较好,新生儿黄疸诊断步骤,黄疸,测总、直胆,间接胆红素增高,直接胆红素增高,HCT,，网织红，血型，血涂片,Coombs,试验,(,直接和间接,),24h,内发病,24h,以后发病,Coombs,试验,阳性,HCT,，,网织红,抗体,阳性（,Rh,A,B,等）,有核红细胞,或,球形红细胞,严重同族免疫性溶血,轻,中度同族免疫性溶血,Coombs,试验,弱阳性,Coombs,试验,阴性,Coombs,试验,阴性,HCT,或,网织红,或,非免疫因素,感染（,）,Coombs,试验,阴性,HCT,网织红,血涂片有溶血改变,HCT,网织红,或,药物,红细胞酶缺陷,红细胞膜缺陷,血红蛋白病,HCT,网织红,血涂片正常,HCT,或,网织红,或,生理性黄疸,母乳性黄疸,代谢因素,其他,红细胞增多症,感染,一般因素,直接胆红素增高,感染史,感染灶,感染中毒症状血常规、,CRP,血培养,SGA,多系统受累,检测,TORCH,肝脾增大，便白，尿黄；,ALT,、,TORCH,B,超、核素检查、腹腔镜,家族史,多系统受累,测定血激素水平,内分泌疾病,垂体功能低下,肾上腺功能减低,遗传代谢疾病,半乳糖血症,酪氨酸血症,高蛋氨酸血症,1,-,抗胰蛋白酶缺乏症,囊性纤维性变,肝胆疾病,胆道闭锁,新生儿肝炎,胆汁粘稠综合征,胆总管囊肿,宫内感染,：,巨细胞病毒,风疹病毒,弓形体病,单纯疱疹病毒,梅毒,败血症,新生儿黄疸的危害,高间接胆红素血症,神经毒性,胆红素脑病,Schmorl,在,1903,年第一次系统全面的描述了胆红素脑病，特别是核黄疸,蓝光治疗、换血疗法、应用抗,Rh,免疫球蛋白或,IVIg,等治疗措施以及使得,胆红素脑病,的发生大大降低。但是，胆红素的,神经毒性,常常持续存在,未结合胆红素,血脑屏障,脑,基底核,其他脑区,神经元,氧化磷酸化,解偶联,发病机制,血脑屏障的开放程度,（早产、缺氧、酸中毒、感染）,游离未结合胆红素梯度,胆红素浓度,神经元的易感性分布,患儿尸解发现，在基底节、海马、黑质、脑干核团区域有胆红素染色,临床表现,病史,高胆红素血症病史,，尤其是溶血性疾病，特别是母婴间,Rh,血型不合、,ABO,血型不合、红细胞异常者（如,G6PD,缺乏、遗传性球形红细胞增多症等）的高危人群容易发生,近年来发现在国外主要见于低出生体重儿，大多数,不伴有明显的高胆,临床表现与病变受累部位和脑的成熟度有关,足月儿,多有,明显神经系统症状和体征,15,无肯定的神经系统表现,20,30,表现不典型,分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病,警告期,(1224h),:,嗜睡，肌张力减弱，吸吮反射减弱，精神萎靡,痉挛期,(12d),：,痉挛，伸肌张力增高出现角弓反张，,80,患儿出现发热,恢复期,(12W),：,吸吮力和反应，呼吸好转，痉挛减轻，肌张力从增高发展到肌张力减低,后遗症期,(2m,后,),：,手足徐动,眼球运动障碍,听力障碍,智力发育落后,急性胆红素脑病分三期,慢性胆红素脑病,继发于高胆之后的慢性胆红素脑病,1,岁内,表现为肌张力低下，腱反射活跃，持续强迫性性紧张性颈反射和矫正反射，运动发育落后,1,岁后,可出现锥体外系运动异常 （几乎均有）,注视障碍 （多数）,听力受损 （,63,）,智力障碍 一般不严重,无明显高胆的早产儿核黄疸,主要遗留听力损伤,，较少出现锥体外系运动障碍,痉挛，角弓反张,功能检查,脑干听觉诱发电位可以早期检出胆红素的神经毒性,表现为各波的域值异常，,I,波的潜伏期延长，,I,、,III,、,V,波之间的传导延迟,如果仅有诱发电位异常，一般不会继发永久性听力受损,视觉诱发电位,脑干听觉诱发电位,正常,严重黄疸,听通路受损,影像检查,颅脑超声、,CT,、,MRI,对,急性,胆红素脑病诊断,价值不大,对,慢性,胆红素脑病的检出有重要意义,MRI,表现为双侧基底节对称性长,T1,、长T2,信号,*,高直接胆红素血症,肝脏损害,胆汁淤积,治疗,(treatment),1.,治疗原发病,减轻或阻断免疫反应,;,抗感染,;,保肝,;,暂停母乳,2.,退黄,光疗,：促进胆红素排出,酶激活剂,：增强肝细胞代谢,(,苯巴比妥）,换血,：快速移出过多的胆红素,中药：,?,3.,减轻神经毒性,白蛋白,纠正酸中毒和缺氧,光疗,(phototherapy),最常用，比较有效的退黄措施,Z,型胆红素,E,型胆红素和光红素,波长,450nm,左右的蓝光效果最好,指证：,足月儿,6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d,后,早产儿放宽指证,相对安全（皮疹、发热、不显失水,）,光疗,（,phototherapy,）,换血疗法,(exchange transfusion),主要是针对溶血病,短时间内换出大部分胆红素、游离抗体和致敏红细胞,指证,:,1.,产前已明确诊断溶血病，胎儿水肿，,Hb0.75mg/dl;,总胆红素,20mg/dl,或达体重（,g,）的,1,3.,有胆红素脑病的早期表现,早产儿或上一胎溶血者，伴有缺氧、酸中毒等放宽指征,术前准备：,换血需要有一定的技术条件，且血源困难，一般只能在条件较好的大医院才可进行。,1,家长谈话、签字、手术意外、感染、胆红素再升高，可能需第二次换血，不能保证不发生核黄疸后遗症。,2,监测指标：血常规网组织红细胞、肝功能、肾功能，电解质，血气、血糖、血培养，,G-6PD,活性、,T,、,R,、,HR,、,BP,、,SaO,2,、,TCB,。,3,术前积极光疗（双面）,4,术前禁食一次，插胃管抽空胃内容物，并予,10%,水合氯醛,0.5ml/kg,，鼻饲镇静,5,术前,2,小时用白蛋白,1g/kg,静滴,6,物品准备：辐射台，多功能监护仪、,10%,葡萄糖、生理盐水、肝素、钙剂、注射器、输液架、废血缸、留置针头、三通接头、无菌纱布、氧气、复苏囊,7,备血型、交叉合血：血量为,150-180ml/kg,。,3,、具体方法：,选择双通道快速同步换血方法,头部静脉供输入血,脐静脉、肱、桡或股动脉供放出血,置患儿于辐射台上，兰光毯光疗下，动、静脉置好管，多功能监测及鼻导管吸氧下，进行双通道快速同步换血术，以,5ml/,分钟的速度，开始以,10ml/,次导量交换，以后以,20ml/,次等量交换，术前、术中、术后测,TCB,、血常规、肝肾功能、,E4A,。,4,、术后处理：,继续多功能监测，测,BP Q1/2h4,次。正常后致,Q4h,，测血糖,1-2,次,/,日，,TcB Q4h,，术后禁食一次，继续光疗，如证实为新生儿溶血症，术后加用,IVIgG 400-600 mg/kg iv by drip Qd2-3,次，白蛋白,1g/kg/,次，血常规,1-2,天复查一次，防治晚发性贫血,换 血 现 场,高直接胆红素的治疗,保肝：强力宁、肝泰乐,利胆：熊去氧胆酸、思美泰,补充脂溶性维生素：,A,、,D,、,E,、,K,必要时：补充凝血因子,促进肝细胞再生：肝细胞生长因子,谢 谢！,