新月体IgA肾病治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,河北医科大学第三医院,河北省肾脏病研究所,李 英,概述及流行病学,临 床 特 点,治 疗 方 案,预 后,小 结,主要内容,概 述,IgA,肾病是世界范围内最常见的肾小球疾病，是导致慢性肾衰竭的重要病因。我国是,IgA,肾病的高发地区，在原发性肾小球疾病中，,IgA,肾病占第一位。,IgA,肾病临床及病理表现为多样性，其治疗及预后相差悬殊。其中，部分,IgA,肾病可伴有新月体，当新月体数量超过肾活检所取肾小球总数的,50%,以上，且新月体占肾小球面积的,50%,以上时，称为新月体型,IgA,肾病。,概 述,少数新月体型,IgA,肾病患者同时有,ANCN,和（或）,MPO,抗体阳性，称为,血管炎与,IgA,肾病重叠综合征,，,有人认为该型是新月体型,IgA,肾病的一种亚型。,部分,IgA,肾病伴发的新月体数量少于,50%,，且新月体占肾小球,Bowman,囊的面积少于,50%,，新月体为细胞性新月体或细胞纤维性新月体，可伴肾小球毛细血管袢节段性纤维素坏死、毛细血管内微血栓形成。,流行病学,成人原发性,IgA,肾病中发生率,3.1%,17%,。,青少年,IgA,肾病中，有,21.3%,的患者伴有不同程度的新月体，但新月体型,IgA,肾病的发生率为,0.9%,。,国内一组,463,例,IgA,肾病调查结果显示，新月体型,IgA,肾病,20,例，占,4.32%,。,新月体型,IgA,肾病是国内除狼疮性肾炎之外最常见的,II,型免疫复合物型新月体肾炎，约占新月体肾小球肾炎总数的,16.4%,，其发病率报道不一。,临床特点,新月体型,IgA,肾病多表现为急进性肾炎综合征，且多发生于中年人。,新月体型,IgA,肾病,常伴有明显的蛋白尿、高血压和肾功能减退，其中约,30%,表现为尿毒症。,肉眼血尿的发生率高达,75%,，且肉眼血尿的发生与新月体的形成有关。,南京军区总医院对,20,例新月体型,IgA,肾病患者的临床表现进行回顾性分析，发现,90%,患者表现为急进性肾炎综合征，入院时平均,Scr,为,398,264(142820)umol/L,，仅有,2,例患者表现为慢性肾炎综合征。,临床特点,有发作性肉眼血尿,14,例,(70%),、高血压,13,例,(65%),、肾病综合征,9,例,(45%),及非肾病样大量蛋白尿,8,例,(40%),。,病理表现,新月体型,IgA,肾病光镜下表现：,可见细胞性和,(,或,),细胞纤维性、纤维性新月体，数量超过所取肾小球总数的,50%,以上，新月体占肾小球,Bowman,囊面积的,50%,以上，常伴,Bowman,囊壁断裂。病变早期以细胞性新月体为主，病程超过,2,周，纤维性新月体明显增加。,细胞性新月体,细胞纤维性新月体,纤维性新月体,病理表现,新月体型,IgA,肾病光镜下表现：,病变肾小球可有内皮细胞增生，中,-,重度系膜细胞增生，节段硬化乃至全球硬化，毛细血管内可见微血栓形成；肾小管中,-,重度萎缩，间质内可见单核细胞及,T,细胞浸润，且较无新月体的,IgA,肾病明显增加。并伴有不同程度的间质纤维化。,内皮细胞增生,肾小球硬化,肾小管萎缩、间质纤维化,病理表现,新月体型,IgA,肾病免疫病理表现：,新月体型,IgA,肾病免疫病理与普通,IgA,肾病无明显差异，但有学者认为新月体型,IgA,肾病的免疫病理中常合并,IgM,沉积，补体,C4,沉积也较常见。,IgA,C3,虽然新月体型,IgA,肾病发病率低，但是该类型肾脏病理损伤重，病情进展较快，如不能得到积极有效的治疗，短时间内将发展至终末期肾脏病，因此需要强化治疗。,治疗进展,新月体型,IgA,肾病病情较重，进展较快，但目前尚无大规模前瞻、随机对照的临床研究。,大多按血管炎肾损害的方案进行治疗，主要是给予糖皮质激素加环磷酰胺等细胞毒类药物。,治疗进展,新月体型,IgA,肾病的治疗,快速进展的,IgA,肾病,新月体小于,50%,，且新月体占肾小球,Bowman,囊面积小于,50%,的,IgA,肾病,IgA,肾病伴新月体形成、同时,p-ANCN,及,MPO,抗体阳性,肾脏病理以慢性病变为主者,合并肾衰竭者,英国,Mclntyre,等报道了,9,例伴有新月体形成的,IgA,肾病患者的治疗情况。,【,活检肾小球约有,20%-70%,新月体形成,】,Clin Nephrol.2001 Sep;56(3):193-8.,治疗进展,泼尼松龙,0.8 mg/kg,d,+,环磷酰胺,1.5mg/kg,d,4,周,泼尼松龙,0.4 mg/kg,d,+,环磷酰胺,1.5mg/kg,d,至,6,个月,泼尼松龙,5-7.5mg/d,+,硫唑嘌呤,1mg/kg,d,2,年,随访,10-36 months,Clin Nephrol.2001 Sep;56(3):193-8.,治疗进展,Scr,平均值从,149.616.5(81-227)umol/L,降至,116.48.6(80-158)umol/L,，,p=0.01,；,Ccr,平均值从,57.19.9(21-104)ml/min,升至,87.210.1(39-125)ml/min,，,p=0.004,；,UTp,平均值由,4.541.1(1.0-11.27)g/24h,降至,1.20.27(0.01-2.65)g/24h,，,p=0.004,；,重复肾活检结果：,9,例患者中,8,例肾组织病理明显改善，新月体消失，肾脏急性炎性改变减轻。,结果提示，口服强的松龙联合环磷酰胺可以安全、有效地缓解伴有新月体形成和严重的急性炎症反应的,IgA,肾病的病情，且没有明显副作用，不影响患者血压。,治疗进展,亚特兰大艾莫利大学的,Tumlin,等对,12,例新月体型,IgA,肾病患者给予激素,+,环磷酰胺治疗,6,个月。,Nephrol Dial Transplant.2003 Jul;18(7):1321-9,新月体型,IgA,肾病,甲泼尼龙,15mg/Kg,d,冲击,3d,泼尼松,1mg/Kg,d,口服,60d,泼尼松,0.6mg/Kg,d,口服,60d,泼尼松,0.3mg/Kg,d,口服,60d,泼尼松,0.15mg/Kg,d,口服,60d,泼尼松,10mg/d,口服,60d,静脉每月输注环磷酰胺（,0.5-0.75 g/m,2,），,6,个月,Nephrol Dial Transplant.2003 Jul;18(7)1321-9,治疗进展,SCr,由,2.650.39,降至,1.510.10mg/dl(P0.03),UTp,从,4.04,降至,1.35g/24h(P0.01),Ccr,在一定程度上升高，但是治疗前后差异无统计学意义,(P0.08),。,治疗进展,Nephrol Dial Transplant.2003 Jul;18(7):1321-9,重复肾活检显示：毛细血管增殖、细胞性新月体和核碎裂消失，但间质纤维化和肾小管损害没有改善。,免疫抑制剂联合细胞毒药物能够减轻新月体型,IgA,肾病的蛋白尿，改善增殖性病理改变，并可以稳定肾功能。,治疗进展,马替麦考酚酯,Mycophenolate mofetil(MMF),伴有血管炎的狼疮性肾炎疗效显著,ANCA,相关性血管炎,抗,GBM,肾炎,用法：,肾脏病与透析肾移植杂志,.2004,13:253-255,治疗进展,MMF,目前有学者主张对新月体型,IgA,肾病在甲泼尼龙冲击治疗基础上，给予,MMF,和中小剂量泼尼松治疗。,MMF,1.5-2.0g/d,6-12,月,MMF,1.0g/d,6,月,MMF,0.75g/d,维持,2,年,适用于病理有较多细胞性新月体及血管袢坏死、同时合并大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的,IgA,肾病,体重,50kg,以下患者：,MMF,起始剂量为,1.5g/d,。,Nephro Dial Transplant.2005,20:2139-2145.,治疗进展,哥伦比亚大学,Frisch,等，,IgA,肾病患者进行了一项,MMF,与安慰剂对照的多中心随机双盲研究。,治疗进展,Nephro Dial Transplant.2005,20:2139-2145.,患者：,32,例,年龄：,18-75,岁,MMF,：,1g Bid 1,年,安慰剂,1,年,共随访,2,年,治疗进展,Lead time,：,活检至实验开始时间,%GS,：,球性硬化百分数,%TA/IF,：,小管萎缩间质纤维化百分数,Nephro Dial Transplant.2005,20:2139-2145.,治疗进展,Nephro Dial Transplant.2005,20:2139-2145.,该种治疗方法并没有让患者获益，并且可能影响患者疾病的进展。因此，,MMF,可能对伴有中度肾功能不全的,IgA,肾病患者无效。,37,例新月体型,IgA,肾病,肾脏病与透析肾移植杂志 第,16,卷 第,5,期,2007,年,10,月,治疗进展,CTX,组,0.75 g/m,2,每月一次静滴,6,月后改为每,3,月一次,甲泼尼龙,0.5g/d,静脉冲击,3,天,泼尼松,起始剂量,0.8mg/kg,d,口服,MMF,组,1.5-2.0 g/d,6,个月后减量,男女比例,21,：,16,年龄,12 50,岁,MMF,组,19,例,CTX,组,18例,肾脏病与透析肾移植杂志 第,16,卷 第,5,期,2007,年,10,月,治疗进展,MMF,组缓解率显著高于,CTX,组,(P0.05),，两组中位缓解时间分别为,5,个月和,8,个月。,MMF,组,12,个月完全缓解率和总缓解率均显著高于,CTX,组,(66.7%vs 25.0%,P0.05,；,94.4%vs 64.4%,P0.05),。,MMF,组,12,月时尿蛋白水平显著低于,CTX,组,(0.520.47)g/d vs(1.030.70)g/d,P0.05,，,血浆白蛋白显著高于,CTX,组,(42.23.2)g/L vs(38.95.4)g/L,P0.05,。,胃肠道不适、白细胞低下、上感和带状疱疹等不良反应发生率,MMF,组均低于,CTX,组。,MMF,治疗新月体型,IgAN,疗效和安全性优于,CTX,组。,国内外应用,MMF,治疗新月体型,IgA,肾病得出了不同的结果，其原因可能与,病理轻重不一、种族、性别或不同的血药浓度,有关，但确切的结论还有待于大样本的研究证实。,治疗进展,.,J Clin Apher.1999;14(4):185-7,治疗进展,快速进展的,IgA,肾病,有学者认为，快速进展的,IgA,肾病，尤其是伴有广泛新月体形成时，循环免疫复合物,IgA,在其中发挥了重要作用。,1985,年，,Coppo,等采用血浆置换联合免疫抑制剂治疗,1,例新月体形成且伴进展性肾衰竭的,IgA,肾病患者。血浆置换显著降低了该患者的循环中,IgA,水平，同时尿蛋白丢失和严重镜下血尿逐渐消失，肾功能完全恢复。,Chambers,等报道了,2,例 伴有尿毒症、高血压的新月体,IgA,肾病的年轻男性患者，给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗并联合血浆疗法，发现该治疗明显改善了患者的肾功能。,Nephron.1985;40(4):488-90,但是，目前尚无足够证据支持，新月体型,IgA,肾病患者可以从该治疗方法中获益,对于进展迅速的,IgA,肾病患者，也有人主张用免疫球蛋白静脉滴注方法治疗，可改善蛋白尿及血尿。重复肾活检显示肾组织活动性指标降低，肾小球内,IgA,和,C3,沉积减少。,Nephron.1985;40(4):488-90,J Clin Apher.1999;14(4):185-7,治疗进展,快速进展的,IgA,肾病,Clin Nephrol.1997 Nov;48(5):269-73,Clin Nephrol.1998 Jul;50(1):64,治疗进展,新月体小于,50%,，且新月体小于,50%,肾小球,Bowman,囊面积的,IgA,肾病的治疗,如果新月体为细胞性，或伴有肾小球毛细血管袢节段性纤维素坏死、毛细血管微血栓形成等，提示患者肾脏活动性病变明显，应给予强化治疗。,可给予糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂治疗，如,CTX,口服或冲击，如不能耐受或者有禁忌则可选择,MMF,等。,Clin Nephrol.1997 Nov;48(5):269-73,Clin Nephrol.1998 Jul;50(1):64,治疗进展,新月体形成、同时,p-ANCN,及,MPO,抗体阳性,IgA,肾病患者,也应给予强化治疗，可以参考血管炎治疗方案，糖皮质激素冲击联合,CTX,治疗效果肯定。如果病情严重，可以行血浆置换治疗。,德国学者,Allmaras,等报道了,3,例快速进展肾衰竭患者，病理为伴有,IgA,、,C3,沉积的新月体肾炎，血清,P-ANCA,和,MPO,抗体阳性的治疗情况。,3,例均给予甲基强的松龙和环磷酰胺治疗，其中,2,例进行了血液透析。,3,位患者均从该治疗方法中获益，透析的,2,例患者分别于,2,周、,9,个月时脱离了透析。,治疗进展,推荐新月体型,IgA,肾病按血管炎肾脏损害的方案，建议用激素和环磷酰胺治疗。,给予甲泼尼龙,(15mg/kg,d),连续静脉滴注,3,天，然后改为口服；环磷酰胺可每日口服或每月静脉滴注,0.5g/m,2,，持续,6,个月。,2012,年,KDIGO,指南,有学者建议，肾组织中有较多细胞性新月体及血管袢坏死，同时临床上合并大量蛋白尿和肾功能急骤恶化者，在给予糖皮质激素加环磷酰胺治疗,6,个月后，即使尿量和肾功能恢复正常，但肾脏病理尚未恢复正常，应给予,AZA,继续治疗,2,年,(01g/d),。,治疗进展,糖皮质激素,环磷酰胺,治疗,6,个月,硫唑嘌呤,继续治疗,2,年,治疗进展,对于肾脏病理以慢性病变为主的治疗,对于肾衰竭患者的治疗,兼顾患者的整体情况，决定是否给予积极治疗。,要给予对症和支持治疗，并在透析治疗的同时给予糖皮质激素加免疫抑制治疗,疾病预后,新月体型,IgA,肾病预后不良，伴有局灶节段性新月体的,IgA,肾病患者预后也差。肾活检时，新月体比例越高，发生,ESRD,风险越大，,病理上,25-30%,新月体的患者，,3,年有,10%,进展至,ESRD,，而大于,50%,新月体的患者，,3,年,45%,进展至,ESRD,。,Clin Nephrol.198625:37-41,另一组,8,例伴有新月体形成的,IgA,肾病患者，细胞性新月体占肾小球的,10-40%,，随访,5,年，超过,62%,的患者进入,ESRD,。,Nephro Dial Transplantl.2000,15:837-835,内皮细胞重度增生、肾小球硬化比例、肾间质纤维化及小管萎缩程度等，也是提示预后不良的指标,Am J Kidney Dis.1997,29:829-842,小 结,总之，目前对于新月体型,IgA,肾病尚缺乏大型,RCT,研究，但是回顾性研究显示，糖皮质激素联合免疫抑制剂能够减轻蛋白尿，稳定肾功能，改善新月体型,IgA,肾病的预后。本病病情重、进展快、预后不良，因此，应早期诊断，早期给予免疫抑制强化治疗。,