嗜铬细胞瘤病例评析.ppt

单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,嗜铬细胞瘤病例评析,解放军总医院,李 剑,女性，,24,岁,主因“发作性心悸、乏力,1,月余，右肾上腺 区占位,20,天”于,2014-11-18,入院,病 例,现病史,患者,2014,年,10,月中旬无明显诱因出现心悸、乏力，呈阵发性，当地医院产检血压,180/100mmHg,。,2014,年,10,月,21,日因咳嗽、咳痰、大汗、呼吸困难、发作性晕倒,1,次就诊于,XXX,医院，诊断,“,重症肺炎,ARDS,孕,18,周,”,，给予抗感染，无创呼吸机治疗，因胎死宫内终止妊娠，住院期间血压高达,200/110mmHg,，血压波动大，查肾上腺,CT,：右肾上腺区,4cm*7cm,大小占位。,经静脉及口服降压药物联合降压治疗（具体用药不详，含,硝普钠和乌拉地尔,），血压波动大，重症肺炎治疗好转出院。出院后患者未口服降压药，,11,月,13,日就诊于我科门诊。,现病史,发病以来，无发作性头痛、面色苍白，无满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、紫纹等,精神欠佳，体力下降，食欲、睡眠正常，大小便无异常，近,4,个月体重降低,5,公斤,既往体健，否认食物、药物过敏史,婚育史：未婚，孕,1,产,0,个人史、月经史、家族史无特殊,查 体,T,：,37,，,R,：,20,次,/,分，,P,：,138,次,/,分，,BP125/86mmHg,，身高：,156cm,，体重：,43.2kg,，,BMI17.8kg/m,2,.,全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率,138,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。,轮椅推入，其兄陪同就诊，其兄无类似病史，甲状腺不大,心电图,术前,MRI,病例特点,年轻女性,血压高,心率快,消瘦,腹部占位,诊断与鉴别诊断,结核？,甲亢？,糖尿病？,高钙血症？,高血压病？,嗜铬细胞瘤？（,MEN?),还需要哪些信息？,131,I-MIBG,扫描,肾上腺功能,甲状腺功能,血钙,甲状腺超声,腹部影像学检查,内分泌功能检查,主要危险,血压（心衰，脑出血）,心率，心律,心脏功能,代谢紊乱,有无家族史,?,有无,MEN?,当务之急,控制血压,控制心率,改善心功能,关键性鉴别诊断,嗜铬细胞瘤的诊断,定性,定位,化 验,甲状腺功能（,2014-11-17 301,医院）,TT4 106.4nmol/L,，,TT3 1.86nmol/L,，,FT3 4.73pmol/L,，,FT4 17.05pmol/L,，,TSH1.13mU/L,TG-Ab,、,TPO-Ab,阴性。,血清降钙素,2.0pg/ml,；,PTH 31.73pg/ml,血生化（,2014-11-17 301,医院）：,葡萄糖,6.23mmol/L,肌酐,41.6umol/L,尿酸,360.4umol/L,钾,3.87mmol/L,钠,142.6mmol/L,氯化物,106.6mmol/L,二氧化碳,22.3mmol/L,化 验,尿,NE,：,719.95ug/24h,（,22.09-75.36),尿,E:84.88ug/24h,(1.52-34.53),尿,DA,：,467.36ug/24h,(93.18-470.31),甲胎蛋白,96.75ug/L,癌胚抗原,5.10ug/L,化 验,75gOGTT,血糖（,mmol/L,）,C,肽（,ng/ml,）,胰岛素,（,mU/L,）,0h,5.28,151,5.53,1h,8.83,11.01,103.7,2h,5.78,5.77,24.5,全血糖化血红蛋白：,4.2%,化 验,ACTH-F,节律无异常,0:00,8:00,16:00,ACTH,（,pmol/L,）,2.29,8.08,6.33,F,（,nmol/L,）,57.22,394.14,278.54,化 验,开博通试验无异常,肾素,（,ug/L,）,血管紧张素,II,（,ng/L,）,醛固酮,（,pmol/L,）,服药前,12.3,83.2,175.3,服药,1h,4.3,77.3,179.2,服药,2h,12.9,45.9,169.9,检 查,腹部超声（,2014-11-17 301,医院）：腹膜后近右侧肾上腺区见大小约,6.4X3.9,cm,实性不均质包块，边界清，内部回声不均匀，左侧肾上腺区未见明显异常,腹部,CT,平扫（,2014-11-17 301,医院）：胰头区见一类圆形低密度影，密度不均匀，内见多发点条状钙化，,CT,值,13-408HU,，直径约,3.6cm,，意见：肝左叶小钙化灶；胰头区肿瘤性病变,检 查,甲状腺超声未见明显异常,血管超声：双肾动脉、双侧颈动脉、双下肢动脉未见异常,心电图：窦性心动过速，下侧壁心肌缺血，左室高电压,心脏超声：左室内径正常上限，整体收缩功能减低；检查过程中心率快，提示患者长期血压高导致心脏损害,131,I-MIBG,检测结果,右侧腹膜后占位，,131,I-MIBG,阳性,术前,MRI,诊治措施,对症治疗,围手术期准备,治 疗,注意休息，避免劳累、应激,盐酸酚苄明片,5mg 3/,日 口服（根据血压，逐渐加量）,硝苯地平,20mg,2/,日，倍他乐克,25mg,2/,日,安体舒通,20mg/,日，万爽力等,监测血压、心率,泌尿外科就诊完善术前准备，手术治疗,病理报告,术后复查,基因检测结果,基 因,结 果,嗜铬细胞瘤,RET,正常,VHL,正常,SDHB,正常,SDHC,正常,SDHD,正常,嗜铬细胞瘤诊治原则与指南,受体分布,1,受体,凡能被去氧肾上腺素激动，并为哌唑嗪阻断的,受体称为,1,受体,血管、瞳孔开大肌、胃肠及膀胱括约肌等处,2,受体,凡能被可乐定激动，并为育亨宾阻断的,受体称之为,2,受体,去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜，也存在于血管等处的突触后膜,受体,1,受体,心脏组织中,引起心率和心肌收缩力增加,2,受体,支气管、血管平滑肌细胞上,引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等,3,受体,主要存在于脂肪细胞上,引起脂肪分解,受体激动剂：肾上腺素,激动,、,受体,主要作用部位为心脏、血管及平滑肌,心脏,兴奋心肌、传导系统和窦房结的,1,受体，心肌收缩力增强、兴奋性提高、心率加快传导速度加快、自律性加快。心输出量增加。兴奋,2,受体故能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，作用迅速而强烈,血管,激动,受体，使皮肤、黏膜和腹腔内脏血管收缩；主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌收缩；激动,2,受体，使骨骼肌血管和冠状血管扩张。对骨骼肌血管和冠状血管则呈舒张作用。其机制为：心收缩力明显增强，从而提高冠脉的灌注压；冠脉上,2,受体兴奋，冠脉舒张；心肌代谢加强，产生大量扩张冠脉代谢物，如腺苷等。,血压,激动,受体：皮肤、黏膜、内脏血管收缩，外周阻力增加。激动,1,受体：心脏兴奋，心输出量增加。激动,2,受体：冠脉、骨骼肌血管舒张。小剂量：,2,受体,受体，舒张压不变或下降，脉压增大；大剂量：,受体效应显著，舒张压升高。,平滑肌,松弛支气管平滑肌,激动支气管平滑肌上,2,受体,使支气管平滑肌松弛,抑制肥大细胞,抑制释放过敏性物质组胺等,激动,受体,而收缩支气管黏膜血管，毛细血管通透性降低,可减轻或消除黏膜水肿。有助于缓解支气管哮喘,代 谢,可使组织耗氧量升高,20-30%,代谢,升高血糖,抑制胰岛素分泌，增加胰高血糖素分泌，使糖原分解加速，降低外周组织对葡萄糖摄取,激活甘油三酯酶,加速脂肪分解，血液中游离脂肪酸升高,去甲肾上腺素作用,作用受体,主要激动,受体，对,1,受体激动作用很弱，对,2,受体几乎无作用，,心脏作用,心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增多,血管作用,血管收缩，升高血压,多巴胺,多巴胺,可激动,1,、,1,，和多巴胺受体（,D1,受体），也促使神经末梢释放去甲肾上腺索,心脏：多巴胺较高浓度能激动心脏,1,受体和促进神经末梢释放去甲肾上腺索,使心肌收缩力加强，心排出量增加。大剂量可加快心率,血管和血压：小剂量多巴胺可激动分布于血管床的多巴胺受体（,D1,受体）,舒张血管（冠状血管、肾血管和肠系膜血管）,兴奋,1,受体,收缩血管，外周血管阻力增高，血压明显上升,肾脏：,改善肾功能,多巴胺激动肾血管上多巴胺受体,使肾血管扩张，增加肾血流量和肾小球滤过率,用大剂量时，也可使肾血管,1,受体兴奋而明显收缩，,肾血流量减少,受体阻滞剂,非选择性,受体阻滞剂,酚妥拉明,选择性,1,受体阻滞剂,哌唑嗪、高特灵,选择性,2,受体阻滞剂,育亨宾,受体阻滞剂,非选择性的,作用于,1,和,2,受体,普萘洛尔由于能拮抗儿茶酚胺效应，也用于治疗嗜铬细胞瘤及甲状腺功能亢进,选择性的,主要作用于,1,受体,美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康忻）,非选择性,作用于,和,1,受体,阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔,定 义,儿茶酚胺增多症（,hypercatecholaminemia,）：肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）与肾上腺髓质增生的共同特点是其内嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和,/,或多巴胺），而引起相似的临床症状，统称为儿茶酚胺增多症,嗜铬细胞瘤,(,pheochromocytoma,，,PHEO),：肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状,副神经节瘤（,paraganglioma,，,PGL,）：肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。,嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（,pheochromocytoma/paraganglioma,，,PHEO/PGL,）,统称,PPGL,历 史,1886,年，,Felix Frakel,发表的论文，描述了一例,18,岁女性患者因恶性高血压而死亡，尸体解剖证实其双侧肾上腺占位,1896,年，病理学家,Manasse,发现铬盐可使发生于肾上腺髓质的肿瘤细胞染色为深棕色，将此种肿瘤命名为,“,嗜铬细胞瘤,”,1908,年，,Alezais,和,Peyronin,将来自于副神经节的嗜铬细胞瘤命名为副神经节瘤,1912,年,Ludwig Pick,利用希腊文的黑色（,phaios,）、颜色（,chroma,）和细胞（,kytos,）,3,个词，合成创造了一个新的单词,pheochromocytoma,病 因,嗜铬细胞瘤,/,副神经节瘤（,PPGL,）分别占高血压病人的,0.2,，,0.6%,，病因尚不明,1/3,有家族遗传背景，已明确致病基因：,Von Hippel-Lindau,病（,VHL,病）（,VHL,基因突变）、多发内分泌肿瘤,-1,型（,MEN-1,）（,MEN1,基因突变）、多发内分泌肿瘤,-2,型（,MEN-2,）（,RET,基因突变）、家族性,PHEO-PGL,综合征（,SDHD,、,SDHB,或,SDHC,基因突变）、神经纤维瘤病,-1,型（,NF-1,基因突变）,成人散发性,PHEO/PGL,基因突变率约,24%,，儿童可达,36%,PPGL,的发生率在,MEN-2,为,70%,80%,，,VHL,病约,10%,，,NF-1,约,3%,5,病理和病理生理,PHEO/PGL,主要源于肾上腺髓质，约,9%,24%,源于肾上腺外,PHEO,多为单侧，遗传性者常为双侧、多发，如,MEN-2,相关者约50%,80%,为双侧,约,95%,以上的,PGL,位于腹部和盆腔，最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱,PGL,占膀胱肿瘤,0.5%,，占,PGL,的,10%,；再次为头颈和胸腔纵隔。,15%,24%,可多发,病理组织学特征不能预测恶性或转移,PHEO/PGL,主要分泌儿茶酚胺（,CA,），还可分泌,ACTH,、血管活性肠肽、神经肽,Y,、心房利钠素、生长激素释放因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介素,-6,等,遗传综合征,MEN-2A,，,Sipple,综合征,包括,嗜铬细胞瘤,、,甲状腺髓样癌,和,甲状旁腺瘤,嗜铬细胞瘤发生率,40%-50%,MEN-2B,由神经节神经瘤表现型（,类马凡体型，多发性粘膜神经瘤,）、,甲状腺髓样癌,和,嗜铬细胞瘤,组成，嗜铬细胞瘤发病率,40%-50%,von Hippel-Lindau,综合征,（,VHL,综合征）,视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、,胰腺囊肿,或肿瘤、附睾囊腺瘤,嗜铬细胞瘤的发生率占,10%-20%,，某些家族中可高达,90,%,NF-1,皮肤多发神经纤维瘤、色斑、虹膜“利舍结节”,临床表现,症 状,病人数,百分率（,%,）,症 状,病人数,百分率（,%,）,高血压,69/84,82,虚弱,5/84,6,头痛,49/84,58,腹痛,5/84,6,心悸,40/84,48,体重减轻,4/84,5,多汗,31/84,37,昏迷,2/84,2,气促,22/84,26,视力改变,2/84,2,恶心,19/84,23,中风,2/84,2,潮红,/,苍白,15/84,18,心律失常,1/84,1,心肌梗塞,/,休 克,5/84,6,诊断,根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于有遗传倾向者尚需基因筛查,可疑病例的,筛查指征,伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压,顽固性高血压,血压易变不稳定者,麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压,PHEO/PGL,家族遗传背景者,肾上腺偶发瘤,特发性扩张性心肌病,生化检查20,世纪,50,年代，,Von Euler,建立了尿去甲肾上腺素和肾上腺素及其代谢产物尿香草扁桃酸测定方法，使嗜铬细胞瘤的诊断水平明显提高。,目前国际上推荐使用血、尿间羟肾上腺素类似物（,MNs,）：主要包括,甲氧基肾上腺素（,MN,）和甲氧基去甲肾上腺素（,NMN,）,作为嗜铬细胞瘤诊断的首选生化指标,血浆,MNS,诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为,97%-99%,，特异性为,82%,96%,：,测定尿,MNS,敏感性为,96%,97%,，特异性为,45%-82%,MNS,水平高于正常参考值,3,倍以上，几乎,100%,能明确诊断,采血过程中，患者应处于平卧状态，,以免出现假阳性结果,不同部位的嗜铬组织肿瘤可以产生不同的儿茶酚胺激素，肾上腺来源的肿瘤以分泌肾上腺素为主：而肾上腺外来源的肿瘤则以分泌去甲肾上腺素为主；恶性嗜铬细胞瘤及与,VHL,相关的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素：与,MEN2,相关的嗜铬组织肿瘤通常分泌肾上腺索及去甲肾上腺素,定性诊断,24,小时尿,CA,（,推荐,）仍是目前定性诊断的主要生化检查手段。敏感性,84%,，特异性,81%,，假阴性率,14%,。阴性不排除诊断,血浆游离,MNs,（,推荐,）包括,MN,和,NMN,。敏感性,97%,99%,，特异性,82%,96%,。阴性者几乎能有效排除,PHEO/PGL,，假阴性率仅,1.4%,，国内仅有少数单位开展，建议推广,24h,尿分馏的,MNs,（,推荐,）可区分,MN,和,NMN,。特异性高达,98%,，但敏感性略低，约,69%,，适于低危人群的筛查,24h,尿总,MNs,（,MN+NMN,）（,可选,）敏感性,77%,，特异性,93%,24h,尿,VMA,（,可选,）敏感性仅,46%,67%,，假阴性率,41%,，但特异性高达,95%,血浆,CA,（,可选,）检测结果受多种生理、病理因素及药物的影响,血浆游离,MNs,和尿分馏的,MNs,升高正常值上限,4,倍以上，诊断,PHEO/PGL,的可能几乎,100%,缩写：,CA,的中间产物甲氧基肾上腺素类物质（,metanephrines,，,MNs,包括甲氧基肾上腺素（,MN,）和甲氧基去甲肾上腺素（,NMN,）,可能引起,MNs,假 性增高的药物,国内已基本摒弃激发试验,易诱发高血压危象的药物,定位诊断（解剖影像学,/,功能影像学）,CT,和,MRI,的敏感性（,90%,100%,）和特异性（,70%,80%,）类似,CT,平扫,+,增强（推荐首选）,MRI,（推荐）,推荐以下情况,MRI,代替,CT,作为首选定位或补充检查,1,）儿童、孕妇或其他需减少放射性暴露者,2,）对,CT,造影剂过敏者,3,）生化证实儿茶酚胺升高而,CT,扫描阴性者,4,）肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯,5,）全身,MRI,弥散加权成像（,DWI有助于探测多发或转移病灶,超声检查（可选择）：可作为初筛检查，特别是可疑颈部,PGL,以及婴幼儿、孕妇等。但不推荐用于定位,功能影像学定位（推荐有条件的地区选择）,功能影像检查的价值和指征,确诊定位并利于鉴别诊断,检出多发或转移病灶（分泌,E,的,PHEO,5cm,）,分泌,NE,的,PHEO,；功能性,PGL,生化指标阳性和,/,或可疑，,CT/MRI,未能定位者,术后复发者,间碘苄胍显像,（,metaiodobenzylguanidine,，,MIBG,）,MIBG,为去甲肾上腺素类似物，能被嗜铬细胞儿茶酚胺囊泡摄取,131,I-MIBG,和,123,I-MIBG,可同时对,PHEO/PGL,进行形态解剖和功能的定位，二者特异性均达,95%,100%,，灵敏度分别为,77%,90%,和,83%,100%,但对,PGL,和恶性,PHEO,敏感性较低（,71%,和,56%,）,假阳性,罕见于肾上腺皮质癌和某些感染性疾病如放线菌病,假阴性,见于某些药物影响（如三环类抗抑郁精神病药、钙拮抗剂、可卡因等）和肿瘤坏死或去分化,MIBG,显像前必须使用,卢戈氏,液，,5,滴,3,次,/,日,3,天，,封闭甲状腺,PET,显像,18F-FDG-PET,对于转移灶优于,MIBG,18F-FDG PET,敏感性,76%,转移灶,(88%),高于良性灶,(58%),总体敏感性在,74-100%,在转移特别是,S,DHB,相关病例最高,生长抑素受体显像（,somatostatin receptor,）,生长抑素受体为,G,蛋白偶联的跨膜蛋白，有,5,种亚型。,PHEO/PGL,主要表达,2,和,4,型（约,73%,）,奥曲肽为生长抑素类似物，与生长抑素受体的亲和性依次为,2,、,5,、,3,型,111,In-DTPA-,奥曲肽显像敏感性不及,MIBG,，,MIBG,阳性的,PHEO/PGL,仅,25%,34%,奥曲肽阳性,对恶性,/,转移性病灶的敏感性优于,MIBG,（,87%,和,57%,）,遗传性综合征的诊断和基因筛查,大约,1/3,的,PHEO/PGL,有遗传因素参与,遗传性综合征和基因筛查的价值在于,主动监测肿瘤复发或多发,及早发现其他受累系统病变,监测无症状的亲属，早期发现肿瘤,致命性肿瘤的预防如,RET,突变患儿的甲状腺预防性切除,下列情况应考虑遗传疾病,PHEO/PGL,家族史者,双侧、多发或肾上腺外,PHEO,年轻患者（,20,岁）,患者及其亲属具有其他系统病变：脑、眼、甲状腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等,筛查内容包括,家族史的问询,系统临床体征和辅助检查：皮肤病变（,NF-1,）；甲状腺病变和血降钙素升高（,MEN-2,）；影像学检查肾脏、胰腺、其他腹部肿瘤，术前常规眼底视网膜检查、脑脊髓,MRI,检查（,VHL,）,基因筛查（可选择）：,RET/VHL/SDHB/SDHD,，若阳性，一级亲属遗传咨询,术前药物准备,控制高血压,药物治疗,防止术后低血压,饮食中增加含盐液体的摄入，以减少体位性低血,压的发生，并有助扩容,围手术期处理：,受体阻滞剂,酚苄明,非选择性,肾上腺素受体阻滞剂,起始剂量,10 mg,，,2,次,/d,每,2,3,天增加,20 mg,最终剂量达,1mg/(kg,d),副作用是体位性低血压、心动过速及鼻塞,主要缺点是作用时间长,肿瘤切除后易产生术后低血压,多沙唑嗪,选择性,1,受体阻滞剂,无,2,受体阻滞作用,常用剂量,2 mg/d,开始逐渐加量到,16 mg/d,最高可达,32 mg/d,无明显心动过速发生,持续时间较短，术后低血压发生的机率低,受体阻滞剂,为了预防及控制心率失常，应该在,受体阻滞剂应用基础上开始使用，避免高血压危象发生,常用药物,普萘洛尔,40 mg,，,3,次,/d,阿替洛尔,25,50 mg,，,1,次,/d,拉贝洛尔,及,受体阻滞作用，,受体阻滞作用是,受体阻滞作用的,5,倍。,相对来说阻断,受体的作用相对较弱，因此不单独应用于外科术前准备。,术前药物准备,药物,起始时间,起始剂量,最终剂量,阶段一,酚卞明,多沙唑嗪,术前,10-14d,术前,10-14d,10 mg,BID,2mg/d,1mg/kg/d,32mg/d,阶段二,硝苯地平,氨氯地平,必要时加用,必要时加用,30mg/d,5mg/d,60mg/d,1mg/d,阶段三,普萘洛尔,阿替洛尔,阶段一后至少,3-4d,阶段一后至少,3-4d,20mg,TID,25mg/d,40mg,TID,50mg/d,选择性,1-,受体阻滞剂,哌唑嗪,半衰期,2-3h,，作用时间,6-10h,起始剂量,1mg/,次,逐渐增加到,2-5mg/,次，,4-6,次,/d,特拉唑嗪,半衰期为,12h,起始剂量,1mg/,次,逐渐增至,2-5mg,，,1,次,/d,多沙唑嗪,半衰期为,11h,起始剂量,0.5mg/,次,逐增至,2-8mg,，,1,次,/d,钙离子通道阻滞剂（推荐）：控制血压和心率失常，有利于改善心功能。其疗效几乎与受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。,推荐以下,3,种情况联合或替代,-,受体阻滞剂：,1,）单用,-,受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量,2,）,-,受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之,3,）血压正常或仅间歇升高，替代,-,受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压,控制心律失常对于,CA,或,-,受体阻滞剂介导的心动过速（,100,120,次,/,分）或室上性心律失常等需加用,-,受体阻滞剂，使心率控制在,90,次,/,分。但,-,受体阻滞剂必须在,-,受体阻滞剂使用,2,3,日后，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋,2,受体扩张血管的作用而可能诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症,推荐心选择性的,1-,受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等,高血压危象处理,酚妥拉明、硝普钠、尼卡地平静脉使用,乌拉地尔,（压宁定）也是一种,-,受体阻滞剂，其不仅阻断突触后,1,受体，还阻断外周,2,受体，而且可降低延髓心血管中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响，也可作术前准备,手术治疗,腹腔镜手术（推荐）,开放手术：推荐于肿瘤巨大、疑恶性、肾上腺外,PGL,、多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域,肾上腺保留与否,:,推荐尽可能保留肾上腺,术后处理,:ICU,监护,24,48,小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和,5%,葡萄糖液补充，维持正平衡。,恶性嗜铬细胞瘤,恶性嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大，,在形态学上二者无明显差异,，恶性者可有包膜的浸润，血管内可有瘤栓形成，但单凭显微镜所见很难鉴别，主要是观察其,有无局部浸润和远处转移,。转移的主要部位常为肝脏，骨骼，淋巴结和肺部。,家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结，多中心性病变，其恶性的发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高,恶性,PHEO/PGL,的治疗,最具预测价值的是定位于肾上腺外（,36%,）、肿瘤的大小（,5cm,者,765cm,者,24%,）和,SDHB,基因突变（,66%,83%,）,血、尿多巴胺和去甲肾上腺素水平显著升高亦提示恶性可能,手术治疗（推荐）,放射性核素治疗,用于无法手术或多发转移、,MIBG,或奥曲肽显像阳性者。最常用的药物是,131,I-MIBG,核素标记的奥曲肽可用于,MIBG,阴性者，但疗效尚难评价,放疗和化疗,外放射治疗推荐于无法手术切除的肿瘤和缓解骨转移所致疼痛，但可能加重高血压。化疗推荐,CVD,方案（环磷酰胺、长春新碱、氮烯唑胺），有效率约,50%,，但多于年内复发。联合,MIBG,可能提高疗效。抗血管生成靶向药物治疗可能有效,处理儿茶酚胺增多症,对于恶性或因故不能手术者推荐,-,受体阻滞剂、,-,受体阻滞剂控制高血压,预后和随访,预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚有关,良性者,5,年生存率,95%,，但约,50%,患者仍持续高血,压。复发率为,6.5%,17%,，复发者恶性率约,50%,，家,族性、肾上腺外及右侧者更易复发,恶性者,5,年生存率约,50%,，肝、肺转移较骨转移者,预后差，其中约,50%,死于,1,3,年，但约,50%,可存活,20,年以上,随 访,1,随访原因,（,1,）肿瘤有无残留,（,2,）病理难于鉴别良恶性，主要依据其临床出现转移,（,3,）易复发、多发，特别是家族发病者,2,随访内容：包括临床症状（如高血压）、生化指标（如血浆游离,MNs,、,24h,尿,CA,和分馏的,MNs,）、,CT,扫描等,3,随访方案,（,1,）推荐术后,10,14,天复查血尿生化指标，判断肿瘤是否残留、有无转移等,（,2,）散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，至少连续,10,年,（,3,）高危群体（,SDHB,突变、,PGL,、肿瘤体积巨大）和遗传性者每,6,12,个月复查,1,次临床和生化指标，终生随访。,小 结,病史、临床症状、体征,生化检测,MNS,影像学检测,:CT,、,MRI,、,131,I-MIBG,、,PET,基因检测,术前准备：,-,受体阻滞剂，扩容,手术：腹腔镜，开腹等,随 访,MEN?,感 悟,医患相互信任、配合,专业协作、高度负责,问 题,与妊娠的关系？,谢谢大家,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,