《诊断学》第二版PPT第四章--常见症状2.pptx

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成硫化亚铁,故粪便成黑色,更由于附有粘液而发亮,类似柏油,故又称,柏油样,便,二、临床表现,出血量的估计,:,出血量为10%-15%的血容量时,除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等的变化。,急性失血症状:出血量达20%以上血容量时，则有头晕,乏力,出汗,四肢冷厥,心慌,脉搏增快等.,急性周围循环衰竭的表现:出血量在30%以上，出现脉搏频数微弱,血压下降,呼吸急促,及休克等.,二、临床表现,氮质血症,1.肠道性氮质血症,2.肾性氮质血症,在,严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.,急性,肾功能衰竭,二、临床表现,1.上腹痛:,消化性溃疡,胃癌,2.肝脾肿大:,胃底食道静脉破裂,肝癌,三、伴随症状,3.黄疸:,肝胆疾病,感染性疾病,如败血症,及钩端螺旋体病.,4.皮肤粘膜出血:,血液及凝血功能障碍的疾病,5.其他:,急性胃粘膜病变,Mallory-weiss,综合征,.,三、伴随症状,1.确定是否呕血,2.呕血的原因,3.颜色,4.呕血量,5.一般情况,6.既往史、用药情况。,四、问诊要点,消化道出血,血液由肛门排出成为便血.便血颜色可以实现红,暗红或黑色(柏油便),须经隐血试验才能确定者,称为隐血,便。,第十二节 便血,1.上消化道疾病,2.小肠疾病,肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤,Crohn,病,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,.,一、病因,3,.,结肠疾病,急性,细菌性痢疾,阿米巴性痢疾,非特异性溃疡性结肠炎,结肠憩室炎,结肠癌,结肠息肉病,缺血性肠炎,.,4.,直肠肛管疾病,直肠,肛管损伤,非特异性直肠炎,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘.,一、病因,5.,感染出血,肠伤寒,副伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病等.,6.,全身性疾病,白血病,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,血友病,遗传性毛细血管扩张症,维生素,C,及,K,缺乏症,肝脏疾病等.,一、病因,便血,下,消化道出血,如出血量多则呈现红,若停留时间较长,则为暗红色.,肛门,或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直肠肿瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者,.,二、临床表现,出血量不多则全身症状不明显,如短期内出血量多,则可出现贫血及周围循环衰竭症状.,二、临床表现,上消化道出血或小肠出血,并在肠道停留时间较长,表现为黑便或柏油样便.,阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便.,急性细菌性痢疾为粘液脓性血便.,急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便,并有特殊的腥臭味.,二、临床表现,腹痛,上腹,绞痛:肝胆道出血,.,腹痛,伴便血:急性出血性坏死性肠炎,.,慢性,反复上腹痛,且呈周期性与规律性,出血后痛减轻者,见于消化性溃疡.,腹痛,时排脓血便,便后腹痛减轻者,见于细菌性或阿米巴性痢疾,也见于溃疡性结肠炎,.,排,血便后腹痛不减轻者,常为小肠疾病.,三、伴随症状,2.里急后重(,tenesmus),提示肛门,直肠疾,病,见于痢疾,直肠炎及直肠癌.,3.发热 传染性疾病或恶性肿瘤,如败血症,流行性出血热,钩端螺旋体病,胃,癌,结肠癌等.,4.全身出血倾向,三、伴随症状,三、伴随症状,5.,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者,可能与肝硬化门脉高压有关.,皮肤与粘膜出现成簇的,细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症.,6.腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤,结肠癌,肠结核,肠套叠及,Crohn,病等.,四、问诊要点,病因与诱因,量、颜色,一般情况,既往史,第十三节 腹痛,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。,腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。,病变的性质可为器质性，也可能是功能性。,病原因,复杂,，引起,腹痛,机制,各异,认真了解病史,作出正,确的诊断,联系病理,生理改变,进行全面的体格,检查和必要的辅,助检查（包括化验,检查与器械检查）,综合分析,胃：,病变,压痛区,肝、,胆：,病变,压痛区,盲肠、阑尾,：,病变,压痛区,肾脏：,病变压痛区,输尿管：,病变压痛区,附件：,病变压痛区,（一）急性腹痛,1.,腹腔,器官急性,炎症：如,急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。,2,、空腔脏器阻塞或,扩张：如,肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。,一、病因,3、脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。,4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。,5、腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。,（一）急性腹痛,6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状,疱疹。,7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如炎、肺梗 阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。,8、全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。,（一）急性腹痛,1、腹腔脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（,Crohn）,病等。,2,、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。,（二）慢性腹痛,3、胃、十二指肠溃疡。,4、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。,5、脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿,胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝,淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,（二）慢性腹痛,6、中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。,7、肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多，可能,与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。,8、胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。,（二）慢性腹痛,腹痛发生可分为三种基本机制，即,内脏性腹痛,、,躯体性腹痛,和,牵涉痛,。,二、发生机制,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神,经通路传入脊髓，其疼痛特点为：,内脏痛,（,visceral pain）：,疼痛部位含混，接近腹中线；,疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；,常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经,兴奋症状。,内脏痛,（,visceral pain）：,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传,至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮,肤。其特点是：,躯体痛,（,somatic pain）,：,定位准确，可在腹部一侧；,痛的程度剧烈而持续；,可有局部腹肌强直；,腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,躯体痛,（,somatic pain）,：,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经,内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，,即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位,明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛,（,referred pain）：,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如,阑尾炎,。,牵涉痛,（,referred pain）：,，,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊,髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则,出现躯体性疼痛，,早期疼痛在脐,周，常有恶心,、呕吐，为,内脏性疼痛,程度剧烈，,伴以压痛、,肌紧张及,反跳痛。,疼痛转移至右,下腹麦氏点,（,Mc Burney,point）,1、腹痛部位,一般腹痛部位多为病变所在部位。,三、临床表现,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，,疼痛多在中上腹部,胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,疼痛多在右上腹,急性阑尾炎,痛在右下腹,Mc Burney,点,小肠疾病,疼痛多在脐部或脐周,结肠疾病,疼痛多在左下腹部,膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部,急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等,疼痛多为弥漫性或,部位不定,腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。,2,、腹痛性质和程度,三、临床表现,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。,中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。,胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,三、临床表现,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或,便秘、肠鸣音增加等,胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及,右背与右肩胛 或墨菲征阳性,肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白,向下放射，达于腹股 质、红细胞等,沟、外生殖器及大腿,内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。,持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。,隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。,胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。,三、临床表现,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史,部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。,腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,3、诱发因素,三、临床表现,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；,饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；,宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；,卵泡破裂者发作在月经间期。,4、发作时间与体位的关系,三、临床表现,腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。,腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。,急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。,四、伴随症状,腹痛,伴,休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔,绞窄性肠梗阻,肠扭转、,急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器,破裂（如肝,脾或异位妊娠,破裂）；,腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；,伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；,伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎,；,四、伴随症状,伴,腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。,此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,四、伴随症状,1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素,。,四、问诊要点,2,、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,四、问诊要点,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。,4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。,5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,四、问诊要点,第十四节 腹泻,排便次数：增加,3,次,/,日,性状：稀薄,(,含水分80%),或带有,黏液脓血或未消化食物,量：总量增加,200,克,/,日,急性腹泻,慢性腹泻,持续时间,=,两个月或间隙期在,2-4,周内的复发性腹泻,一、病因,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。,医院内感染、抗生素使用,亦可引起,（一）急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病,急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等,其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,（一）急性腹泻,消化系统疾病,胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后,肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病绦虫病、慢性阿米巴性痢疾,肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征,肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤,胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除,肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,（二）慢性腹泻,全身性疾病,内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、,VIP,瘤,及糖尿病性腹泻,药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻,神经功能紊乱：,IBS,、神经功能性腹泻,其他：,SLE,、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,（二）慢性腹泻,分泌性腹泻,消化功能障碍性性,腹泻,渗透性,腹泻,动力性腹泻,吸收不良性,腹泻二、发生机制,胃液分泌,-,胃壁细胞和主细胞,肠道分泌,-,黏膜隐窝细胞,肠道吸收,-,肠绒毛腔面上皮细胞,分泌,吸收 分泌性腹泻,分泌,;,吸收,（一）分泌性腹泻,临床,特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低,/,无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。,（一）分泌性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,（二）消化功能障碍性性腹泻,肠内容物渗透压增高（,280-320mmol/L),，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻,吸收,分泌：吸收；分泌,（三）渗透性腹泻,特点,禁食或停药后腹泻停止,粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,（三）渗透性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻,如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等,肠动力增加 动力性腹泻,（四）动力性腹泻,特点,粪便稀烂或水样，无渗出物,腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,（四）动力性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起,小肠大部分切除、吸收不良综合征等,吸收,分泌,;,吸收 分泌,（五）吸收不良性腹泻,特点,禁食可减轻腹泻,粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,（五）吸收不良性腹泻,起病及病程,腹泻次数及粪便性质,腹泻与腹痛关系,化验检查,X,线及结肠镜检查,三、临床表现,起,病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；,慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,（一）起病及病程,急性,感染性腹泻大便次数可达,10,次以上，粪便量多而稀；,细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；,阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,（二）腹泻次数及粪便性质,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为,IBS,。,（二）腹泻次数及粪便性质,急性,腹泻常有腹痛,。,小肠,疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不,缓解,结肠,疾病的疼痛多在下腹,，便,后疼痛可缓解或,减轻,分泌,性腹泻往往无明显腹痛。,（三）腹泻与腹痛的关系,发热,里急后重,明显消瘦,皮疹或皮下出血,关节痛或肿胀,腹部包块,重度失水,四、伴随症状和体征,发热,常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。,四、伴随症状和体征,里急后重,肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为,肛门、直肠疾病,，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,消瘦,胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征,四、伴随症状和体征,包块,胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿,。,四、伴随症状和体征,腹泻的起病,大便的形状及臭味,腹泻伴随症状,同食者群集发病的历史,腹泻加重、缓解的因素,病后一般情况变化,五、问诊要点,第十五节 黄疸,血清中总胆红素浓度增高达,34.2 mol/L,以上,(2.0mg/dl,），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。,血清中总胆红素浓度增高在,17.1-34.2,mol/L,（,1.0-2.0 mg/dl,）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。,黄疸是症状，也是体征,。,胆红素的,来源,胆红素,在血循环中的,运输,肝细胞,对胆红素的摄取、结合和,排泄,胆红素,的肠肝循环,一、胆红素的正常代谢,胆红素的来源,衰老的红细胞,主要来源（占,80-85%,），每天生成胆红素,4275,mol/L,旁路胆红素（,15-20%,）,171-513,mol/L/,日,骨髓幼稚红细胞,肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）,胆红素的来源,血红蛋白,肝 单核巨噬细胞系统,脾 吞食、破坏、分解,骨髓,血红素,+,珠蛋白,血红素加氧酶,胆绿素,+,铁,+,一氧化碳,胆绿素还原酶,胆红素,胆红素的运输,胆红素,+,白蛋白,血循环,中,胆红素,-,白蛋白复合物,胆红素,-,白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素,UCB,）,胆红素的摄取,肝窦,胆红素,-,白蛋白复合物,Disse,间隙 肝细胞摄取,（载体介导膜转运）,胆红素,+,白蛋白肝细胞 载体蛋白,Y,和,Z,胆红素,-,载体蛋白,Y/Z,胆红素的结合,肝脏,胆红素,+,葡萄糖醛酸,光面内质网,微粒体 葡萄糖醛酸转移酶,胆红素葡萄糖醛酸酯,胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素,CB,胆红素的排泄,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯,高尔基复合体 主动运输,毛细胆管,细胆管,胆管,肠道 肠道细菌脱氢还原,尿胆原（,68-473,mol/L/,日）,80-90%,氧化,粪便 粪胆素 排出,胆红素的肠肝循环,尿胆原,回肠末段或结肠,10-20%,重吸收,肝门静脉,回到肝内 尿胆原,大部分再转变 小部分经体循环,结合胆红素 尿胆素,胆汁排入,肠,内,肾,排出体外,胆红素的肠肝循环,6.8,mol/L/,日,非结合胆红素,游离胆红素,脂溶性,，不溶于水，胆汁中不存在,需与血清白蛋白结合而运输,不能从肾小球滤出，,尿液中不出现,凡登白试验呈,间接,反应,结合胆红素,胆红素葡萄糖醛酸酯,胆红素,（单酯）胆红素,（双酯）,水溶性,，,可从尿中排出,，存在于,胆汁中,凡登白试验呈,直接,反应,病因,:,凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病,先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症,后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血,（一）溶血性黄疸,发病机制：,大量,红细胞,破坏，形成大量,非结合胆红素,，超过肝细胞的处理能力。,大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。,（一）溶血性黄疸,临床表现,黄疸：轻度，呈,浅柠檬色,急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及,血红蛋白尿,（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭,慢性溶血：脾肿大,贫血：苍白、乏力、头昏,（一）溶血性黄疸,实验室检查,血清,TB,升高，以,UCB,为主，,CB,基本正常；,CB/TB,30-40%,凡登白实验呈,直接或双向,加速反应,尿中结合胆红素,定性试验,阳性,尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如,粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如,（二肝细胞性黄疸,病因和分类,肝内胆汁淤积性,肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病,肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸,肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致,（三）胆汁淤积性黄疸,发病机制,机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，,胆汁中的胆红素反流入血,中,胆汁,分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致,胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,（三）胆汁淤积性黄疸,临床表现,黄疸：,暗黄色甚至黄绿色,心动过缓,皮肤搔痒,（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）,粪色浅甚至白陶土色,尿色深,（三）胆汁淤积性黄疸,血清,TB,升高，以,CB,升高为主,CB/TB,50-60%,凡登白实验呈,直接,反应,尿胆红素试验阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,（三）胆汁淤积性黄疸,三种黄疸实验室检查的区别,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,TB,增加 增加 增加,CB,-,增加 明显增加,CB/TB,30-40%50-60%,尿,胆红素,-+,尿,胆原 增加 轻度增加 减少或消失,肝功能,正常 损伤 可损伤,肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷,（四）先天性非溶血性黄疸,Gilbert,综合征,肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍,葡萄糖醛酸转移酶不足,使,非结合胆红素,增高,肝功能正常,胆囊显影良好,肝活组织检查无异常,Crigler-Najjar,综合征,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶,非结合胆红素,明显增多,由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（,nuclear jaundice),，见于新生儿,Roter,综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍,肝细胞排泄结合胆红素障碍,非结合、结合胆红素,均增高,肝活组织检查正常,Dubin-Johnson,综合征,肝细胞对某些阴离子排泄障碍,肝细胞对结合胆红素排泄障碍,结合胆红素,增高,口服法胆囊造影常不显影,肝脏,外观呈,绿黑色,，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,发热,上腹痛,肝肿大,胆囊肿大,脾肿大,腹水,三、伴随症状,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病,伴上腹剧痛：胆道结石,(Charcot),、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌,伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,三、伴随症状,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌,伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤,伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌,三、伴随症状,确定有否黄疸,黄疸的起病,黄疸的时间与波动情况,黄疸伴随症状,黄疸对全身健康的影响,四、问诊要点,离心沉淀后的尿液，在光镜下每高倍视野有,红细胞,3个,以上。,第十六节 血尿,引起血尿的原因,各种疾病引起血小板功能障碍,和/或数量减少,败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、,白血病、血友病、血小板减少性紫癜,LN、,过敏性紫癜,亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰,肾小球基底膜,通透性改变,薄基底膜、,Alport,综合征、,指甲-骨-肾综合征、慢性肾炎,炎症,膀胱炎、肾盂肾炎、,肾结核,损伤,结石、外伤、,肾穿刺,邻近器官疾病,前列腺炎、急性阑,尾炎、急性盆腔炎,肿瘤,肾脏、输尿管、,膀胱肿瘤,血尿,血管异常,畸形,多囊肾,药物或化学作用,功能性血尿,肾绞痛肾、输尿管结石,排尿时痛或尿流突然中断或排尿困难 膀胱或尿路结石,膀胱刺激征、发热、腰痛肾盂肾炎、感染,蛋白尿、高血压慢性肾炎,肾肿块肿瘤、,ADPKD,皮肤黏膜出血血液病、感染性疾病及其他全身性疾病,关节痛、红斑,SLE,三、伴随症状,皮疹,SLE、,过敏性紫癜、药物过敏,听觉丧失,Alport,综合征,咯血肺出血肾炎综合征、,拔牙感染性心内膜炎,抗生素间质性肾炎,抗凝剂、环磷酰胺出血性膀胱炎,家族史多囊肾、,Alport,综合征,三、伴随症状,四、问诊要点,尿的颜色,与排尿的关系,全身症状,检查史,血尿,蛋白尿、,RBC,形态,原发性或继发性,肾脏疾病,肾活检,脓尿、白细胞管型,中段尿培养,尿钙/尿尿酸,家庭成员尿常规,IVP、B,超,逆行造影,动脉造影,膀胱镜,肾,CT,定期随访尿液,血尿诊断和鉴别诊断流程图,（-）,（+）,（+）,（+）,（-）,（-）,（-）,（-）,第十七节 尿频、尿急与尿痛,自学,第十八节 头痛,自学,第十九节 眩晕,自学,第二十节 意识障碍,人对周围环境及自身状态,的识别,和觉察能力出现障碍。多,由于高级神经中枢,功能活动,(,意识、,感觉和,运动,),受损所引起，严重者昏迷。,一、病因,重,症急性感染：败血症、肺炎、,中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染,(,脑炎、脑膜脑炎,),等。,颅脑,非,感染性疾病,脑血管,疾病：脑缺血、脑出血,、蛛网膜下腔出血,、脑血栓形成等,。,脑,占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿,颅脑损伤,：脑震荡、脑挫裂伤、,外伤,性颅内血肿、颅骨骨折,。,癫痫,内分泌,与代谢障碍：尿毒症、,肝性脑病,、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。,心血管疾病,：重度休克、心律失常,引起,Adams-Stokes,综合症等。,水,、电解质平衡紊乱：碱中毒、,酸中毒,、低钠血症等。,一、病因,外源,性中毒：安眠药、有机磷杀虫药,、氰化物,、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。,物理,性及缺氧性损害：如,高温中暑、日射病,、高山病、触电、淹溺等。,一、病因,二、发病机制,脑缺血,、脑缺氧、,GS,供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。,三、临床表现,嗜睡,：最轻，病理性倦睡，患者,陷入持续,的睡眠状态，可被唤醒，并能,正确,回答和做出各种反应，但当剌激,去除,后又很快入睡,。,意识模糊：较嗜睡为深。意识水平,轻度,下降。能保持简单的精神活动，,但对,时间、地点、人物的定向力发生,障碍,。,三、临床表现,昏睡,：接近于人事不省。熟睡状态,，不易,唤醒。强剌激,(,压眶、摇曳,),可,唤醒,，但很快又入睡。醒时答话含糊。,三、临床表现,昏迷,：严重意识障碍。表现为意识,持续,的中断或完全丧失。,轻度,昏迷：意识大部分丧失，无,自主运动,，对声、光剌激无反应，对,疼痛剌,激尚可出现痛苦的表情或肢体,退缩等,防御反应。角膜反射、瞳孔,对光反射,、眼球运动、吞咽反射可存在,。,中,度昏迷：对周围事物及各种剌激,均无,反应，对于剧烈剌激或可出现,防御反射,。角膜反射减弱，瞳孔,对光反射迟钝,，眼球无运动,。,深度,昏迷：全身肌肉松弛，对各种,剌激,全无反应，深、浅反射均消失。,三、临床表现,谵妄,：以兴奋性增高为主的,高级神经中枢,急性活动失调状态。表现为,意识模糊,、定向力丧失、感觉错乱,(,幻觉,、错觉,),、躁动不安、言语杂乱。,四、伴随症状,伴,发热：先发热后有意识障碍可见,于重,症感染性疾病；先有意识障碍后,有发热,，见于脑出血、蛛网膜下腔出血,、巴比妥,类药物中毒。,伴,呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、,有机磷,等中毒，银环蛇咬伤。,伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、,氰化物等,中毒，癫痫、低血糖状态。,伴,瞳孔缩小：可见于吗啡类、,巴比妥类,、有机磷杀虫药中毒等,。,四、伴随症状,伴,心动过缓：可见于颅内高压症、,房室传导阻滞,以及吗啡类、毒蕈等中毒,。,伴高血压：高血压脑病、脑血管意外,、肾炎,等。,伴,低血压：各种原因的休克。,伴,皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、,紫癜,见于严重感染和出血性疾病。,伴,脑膜剌激征：脑膜炎、,蛛网膜下腔出血,。,伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变,。,五、问诊要点,起,病时间，发病前后情况，诱因、,病程,、程度；,有,无上述伴随症状；,既往,病史；,有,无服毒或毒物接触史。,