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1、附件： 申请社会救助待遇家庭经济状况申报表及声明书 （区县） （街道、乡镇） 1．救助类别 □ 城市低保 □ 农村低保 □ 城市生活困难补助 □ 农村生活困难补助 □ 城市低收入 □ 农村低收入 □ 农村五保 ﹡请在前小框内勾选 2．家庭基本情况 姓名 与申请人（持证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 3．家庭财产申报 ■现金
2、 元 ■股票 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号
3、 金额 元 户名 银行名称 银行账号 ■房产 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） ■车辆 行使证持有人 品牌型号 购置时间
4、 现估价 元 行使证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 行使证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 ■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 保险名称
5、 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 ■其它需要申报的贵重财产及价值 4．家庭收入申报 ■现在就业所获得的收入 就业者姓名 平均每月工资及奖金、
6、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 ■经营收入 经营者姓名 平均每月收益 元 ■退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■养老保险金 领取人姓名 平均每月
7、 元 领取人姓名 平均每月 元 ■失业保险金 领取人姓名 平均每月 元 ■获得赡养、扶养、抚养费 平均每月 元 ■农村农副业生产收入 家庭上一年总计收入 元 ■村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元 ■其它需要申报的收入
8、 5．声明 声明书 本人郑重声明，上述申报的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止享受所申请的社会救助待遇，并愿承担相应法律责任。 上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向当地民政部门社会救助管理机构主动报告。 同意北京市民政局和本人所提出申请的区县民政局向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核实本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给北京市民
9、政局或本人所提出申请的区县民政局。 特此声明。 声明人（家庭成员）签字：1． （指模 ） 2． （指模 ） 3． （指模 ） 4． （指模 ） 5． （指模 ） 6． （指模 ） 年 月 日 备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。 - 2 -
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