呼吸系统疾病所致胸痛的诊断与处理原则.doc

呼吸系统疾病所致胸痛的诊断与处理原则
首都医科大学附属复兴医院呼吸科 叶艳平

引起胸痛的呼吸系统常见疾病有肺部炎症、自发性气胸、胸膜炎、支气管肺癌等，其他还可见于急性肺栓塞、胸膜肿瘤、纵隔病变等。本文介绍上述呼吸系统疾病所致胸痛的特点及其处理。
呼吸系统疾病引起的胸痛症状，大多伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热等主要症状中的一个或多个症状。根据伴随症状，对疾病诊断常有提示作用，而胸痛发病年龄、部位、性质对病因诊断亦具有重要的意义。
有些患者可以通过问诊和简单查体发现疾病，例如年轻、瘦高体型男性患者，突发胸痛伴呼吸困难，查体时发现一侧肺呼吸音明显减弱，很可能为自发性气胸；年轻患者一侧胸痛，位于胸廓运动幅度最大的腋前线或腋后线附近，咳嗽及深吸气时加重，听诊闻及胸膜摩擦音，则很可能是患有胸膜炎。
自发性气胸所致胸痛的特点：
自发性气胸典型症状为突发一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短，继而胸闷、呼吸困难，并可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。该病多见于瘦高体型的青壮年男性或有基础肺部病变者。
气胸症状轻重与有无肺部基础疾病及功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及其压力大小等因素有关。X线检查是诊断气胸的重要手段，典型表现为外凸弧形的细线条型阴影，称为气胸线。气胸容量的大小可依据X线判断，侧胸壁至肺边缘距离1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右，2cm时约50%；侧胸壁至肺边缘距离≥2cm为大量气胸，＜2cm时为少量气胸。
对气胸患者的处理，首先应嘱其避免剧烈咳嗽和剧烈运动。对于症状较轻、气胸容量占单侧胸腔容量＜25%的原发性闭合性气胸患者，可考虑采取保守治疗，包括卧床休息、高浓度吸氧、根据胸痛症状可酌情予以镇痛药物等，严密观察病情，其余情况较重的气胸患者应及时转诊。
肺部炎症所致胸痛的特点
各种原因引起的肺部炎症，当病变侵犯到壁层胸膜时均可引起胸痛症状，胸痛部位多与病灶部位相一致，咳嗽或深吸气时加重。查体时，早期肺部体征无明显异常，肺实变时可有肺实变体征，有时可闻及湿性音。血白细胞计数增多≥10x109/L对细菌性肺炎有重要提示意义。胸部X线检查常提示肺内有大片实变影、渗出性斑片状阴影或间质性改变。结合病史、症状、体征及胸部X线检查常可以初步诊断。
若诊断成立，还应进一步评估病情严重程度，可采用CURB-65评分量表（表）对患者进行评估，根据评分高低进行风险分层治疗。初始治疗失败者（初始治疗48~72小时后症状无改善者），应转诊至上级医院。
表：CURB-65评分量表
社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分
临床指标
分值

意识障碍
1

血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)
1

呼吸频率≥30次/分
1

收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
1

年龄≥65岁
1

总评分分值

CURB-65评分
死亡率（%）*
建议#
0
0.6
低危，院外治疗
1
2.7
2
6.8
短期住院，或密切观察下院外治疗
3
14
重症肺炎，住院或ICU治疗
4或5
27.8

CRB-65评分
死亡率（%）*
建议#
0
0.9
死亡危险极低，一般不需要住院
1
5.2
死亡危险增加，可考虑住院治疗
2
12
3或4
31.2
高危，需要紧急住院治疗

CURB-65=意识障碍，血尿素氮，呼吸频率，血压和年龄
CRB-65=意识障碍，呼吸频率，血压和年龄
*：数据来自于有效的研究结果
#：与英国胸科学会指南一致，临床判断优于指南的建议
CRB-65省略了血尿素氮结果，分值范围为0~4，适用于没有血液化验结果情况下.

胸膜炎所致胸痛的特点
胸膜炎最常见的症状为胸痛，常表现为突然出现的胸痛，程度差异较大，可为轻微不适或严重刺痛，通常出现于正对炎症部位的胸壁，咳嗽或深呼吸时加重。
胸膜炎早期，胸膜充血水肿和少量渗出而无胸腔积液，此时脏层和壁层胸膜相互贴近摩擦，称为干性胸膜炎；若病情进一步发展，胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。随积液量增加，脏层和壁层胸膜不再相互贴近摩擦，胸痛随即消失，积液量较多时可以出现明显气短症状，查体可见胸膜摩擦音消失，表现为胸腔积液的体征。
原发性肺癌所致胸痛的特点
该病多见于60岁以上有长期吸烟史的男性患者，近半数患者可以有模糊或难以描述的胸部钝痛。胸痛在肺癌患者中平时较轻微，但部位固定。胸痛逐渐增剧常提示有胸膜、胸壁或纵隔侵犯。肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部及腋下为主，向上肢内侧放射。肺癌患者除胸痛症状外，还常伴有咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣、体重下降、食欲减退等症状。
老年、有吸烟史的男性患者因胸痛就诊时，要考虑肺癌可能，胸部X线检查有初筛作用，但对早期病灶较小肺癌或特殊部位肺癌诊断敏感性较差，建议转诊至上级医院行胸部CT等进一步检查以明确诊断。
肺栓塞所致胸痛的特点
肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ图形，或表现非特异V1~V4的T波倒置和ST段异常等。
对于有不明原因胸痛、胸闷、咯血或呼吸困难的患者，临床上出现以下情况时须警惕肺栓塞可能，包括：①患者单侧下肢浮肿，疑诊为深静脉血栓形成；②既往有深静脉血栓及肺栓塞病史；③近4周内有外科大手术、创伤、卧床制动；④有活动性恶性肿瘤。