公路工程内业监理用表定稿版.doc

公路工程内业监理用表定稿版
A-1-01 施工组织设计报审表
A-1-02 动员预备款支付申请表
A-1-03 施工技术方案报审表
A-1-03-1 施工技术方案报审表
A-1-04 进场材料报验单
A-1-04-1 砼（砂浆）配合比申请报批单
A-1-04-2 击实试验成果申请批复单
A-1-04-3 沥青混合料配合比设计申请批复单
A-1-05 进场设备报验单
A-1-05-1 进场人员资质报验单
A-1-06 施工放样报验单
A-1-07 分包申请报告单
A-1-08 单位工程开工申请单批复单
A-1-09 分部工程开工申请批复单
A-1-10 分项工程开工申请批复单
A-1-11 检验申请批复单
A-1-12 合同外工程单价申报表
A-1-13 复工申请单
A-1-14 计量用表（按HCS系统规定）
A-1-15 额外工程月计量申报表
A-1-16 计日工计量申报表
A-1-17 年、季、月计划报表（按HCS系统规定）
A-1-18 索赔申报表
A-1-19 延长工期申请表
A-1-20 竣（交）工报验单
A-1-21 缺陷责任报验单
A-1-22 事故处理报告单
A-1-23 承包人申报表（通用）
A-1-24 计日工程统计表
A-1-25 监理工程师工作指令回复函
A-1-26 施工技术交底记录
A-1-27 工程材料试验检测委托送样通知单
A-2-01 计日工作通知
A-2-02 变更通知
A-2-03 中间交工证书
A-2-04 竣（交）工证书
A-2-05 工程缺陷责任期终止证书
A-2-06 索赔时间/金额审批书
A-2-07 施工图会审记录
A-2-08 设计交桩记录表
A-2-09 设计交底记录
A-2-10 工程人员履约检查表
A-2-11 机械设备履约检查表
A-2-12 工程试验设备履约检查表
B-00 开工令
B-01 监理通知单
B-02 工程暂时停工令
B-03 复工指令
B-04 监理工作通用函
B-05 工程变更令（按HCS系统规定）
监理日志

A-1-01 施工组织设计报审表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件： 1、施工进度计划、CPM网络图/横道图；
2、详细施工方法、顺序、时间；
3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；
4、资金流动计划；
5、项目管理组织设置及人员分工；
6、施工安排和方法说明；
7、现场安全、环保措施及评价；
8、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办工程部意见：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审批意见：

总监理工程师： 年 月 日
本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。
A-1-02 动员预备款支付申请表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

根据合同条款第条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付保函，现根据合同条款（专用条款）第款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额%的动员预付款元，请予审核和批准。

附件： 1、履约保证金；
2、开工令；
3、施工组织设计报审表；
4、机械设备进场一览表；
5、项目管理组织设置及人员分工到位情况一览表；
6、资金流动计划；

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办合同部意见：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审批意见：

总监理工程师： 年 月 日
业主审核意见：

业主： 年 月 日
本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。
A-1-03 施工技术方案报审表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：中铁十二局集团有限公司
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段：第六合同段 编 号：

致（监理工程师）周长富：

现报上 禾荷围隧道 工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明和图表

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办工程部意见：

专专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师(代表)审定意见：

总监理工程师（代表）： 年 月 日
附注：一般由工程部批准，重要或特殊施工技术、工艺方案承包人报四份，经总监(代表)批准后，报业主一份。
由承包人呈报三份，审批后总监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。
A-1-03-1 施工技术方案报审表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：中铁十二局集团有限公司
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段：第六合同段 编 号：

致（业主）：

现上报 ，请予审查和批准。

附件：

总监办： 年 月 日
工程部审查意见：

经办人： 年 月 日 工程部经理： 年 月 日
总工程师审定意见：

经办人： 年 月 日 总工程师： 年 月 日
由承包人呈报三份，审批后业主一份、总监办一份，退承包人一份。
A-1-04 进场材料报验单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（中心试验室）：
下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予使用。

附件：1.材料出厂质量保证书
2.材料自检试验报告

承包人： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程部位）

炉批号

本批材料数量

承包人的试验
取样地点、日期

试验日期

材料进场日期

监理工程师意见：

监理工程师： 年 月 日
中心试验室意见：

试验室主任： 年 月 日
由承包人呈报三份，签发证明后监理中心试验室存档一份、监理组一份，退承包人一份
A-1-04-1 砼（砂浆）配合比申请报批单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（中心试验室）：
我单位试验室已（自行 委托）完成砼（砂浆）强度等级配合比设计及试拌工作，根据28天强度及水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。
附件：1.配合比设计计算
2.砼（砂浆）配合比试验报告
⒊水泥砼配合比试验
⒋水泥试验分析报告
⒌砂试验报告
⒍粗集料试验报告
⒎水质检验报告
⒏外加剂检测报告
⒐ 粉煤灰检测报告
承包人： 年 月 日
承包人
试验室
配合比
组

号
水灰比
含砂率%
坍落度cm
1m3各种材料用量（kg）
砼（砂浆）密度 kg/ m3
强度（Mpa）
水泥
砂
石
水
外加剂
粉煤灰
7d
28d

推选用配合比

承包人递交日期、时间、签字：
试验监理工程师收到日期、时间、签字：
中心试验室意见：

试验室主任： 年 月 日
由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份、监理组一份，退承包人一份
A-1-04-2 击实试验成果申请批复单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：
分项工程名称

取土区位置（桩号）

取样部位

代表数量

使用范围

自检成果
最大干密度（g/cm3）

最佳含水量
（％）

附件：
自检意见：

试验室主任： 年 月 日
中心试验室意见：

试验室主任： 年 月 日
A-1-04-3 沥青混合料配合比设计申请批复单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：
单位工程名称

拟用部位

混合料类型

最佳油石比（％）

自检成果
配合比
（各种材料比例）

附件：
自检意见：

试验室主任： 年 月 日
中心试验室意见：

试验室主任： 年 月 日
A-1-05 进 场 设 备 报 验 单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（驻地监理工程师）：

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。

承包人： 年 月 日
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注

现场监理意见：

现场监理： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。
A-1-05-1 进场人员资质报验单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

现报上 进场人员资质的简历和相关证件，请予查验。
附件：主要项目管理人员和技术人员资质汇总表（附个人简历、身份证、学历、职称、岗位证书）；

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办意见：

专业监理工程师： 年 月 日

附注：特殊工种技术人员附上有关证件上报。

由承包人呈报三份，审批后总监办和驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。
A-1-06施 工 放 样 报 验 单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（测量监理工程师）：

根据合同要求，业已完成：
施工放样清单如下，请予查验。

承包人： 年 月 日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

（附件）测量及放样资料内容及页数：
监理工程师意见：

监理工程师 ： 年 月 日
A-1-07 分 包 申 请 报 告 单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（总监理工程师）：
工程内容：

分包理由：

附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书

承包人： 年 月 日
分包单位名称：
分包单位负责人：
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例（%）

合 计

分包工程开工日期：
分包工程完工日期：
总监理工程师审批意见：

总监理工程师： 年 月 日
业主意见：

业主： 年 月 日
A-1-08 单位工程开工申请批复单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（总监理工程师） ：

根据合同要求，我标段已经做好 工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予审查和批准。
计划开工日期： 年 月 日，计划完工日期： 年 月 日。
附件：1、施工组织设计报审表；
2、重要施工技术方案报审表；
3、导线、水准点复测成果；
4、进场材料、设备报验单；
5、进场人员资质报验单；
承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办工程部意见：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师（代表）审批意见：

总监理工程师（代表）： 年 月 日
本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。
A-1-09 分部工程开工申请批复单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段 编 号：
工程名称

区域（桩号）

计划开工日期

计划完工日期

人员情况
技术负责人

安全负责人

质量负责人

环保负责人

材料供应情况

机械设备情况

现场准备情况

附件：①施工组织设计
②测量资料
③相关试验资料
承包人意见：

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办意见：

专业监理工程师 年 月 日

A-1-10 分项工程开工申请批复单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：
工程名称

桩号

计划开工日期

计划完工日期

人员情况
技术负责人

安全负责人

质量负责人

环保负责人

材料供应情况

机械设备情况

现场准备情况

附件：①施工方案
②人员、机械、材料准备情况
③施工测量及放样资料
④相关试验资料
承包人意见：

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办意见：

专业监理工程师： 年 月 日
A-1-11 检验申请批复单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：中铁十二局集团有限公司
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段：第六合同段 编 号：
工程项目：
工程地点及桩号：
具体部位：
检验内容：
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评述和签字：

监理员： 年 月 日
本项目可以继续进行：
下道 工序施工。

监理工程师： 年 月 日
质量证明附件：
承包人收到日期、时间和签字：

承包人： 年 月 日
A-1-12 合同外工程单价申报表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

根据第 号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。

附件：工程单价计算表、计算依据及说明。

承包人： 年 月 日
项目号
项目工程名称内容
单位
申报单价
合同管理监理工程师
审定单价
总监（代表）核准

总监办合同部审核意见：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师（代表）意见：

总监理工程师（代表 年 月 日
业主审核意见：

业主： 年 月 日
附注：当合同监理工程师及承包人意见不一致时，由总监理工程师（代表）作出决定，最终由业主核定。
由承包人呈报三份，审定核准后，业主一份，总监办一份，另一份退还承包人。
A-1-13 复 工 申 请 单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

鉴于工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
　　　　　　　　　（工程名称）

附件：具备复工条件的情况说明

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办意见：

专业监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报三份，经核定后，总监办、监理组各留一份，另一份退承包人。
A-1-15 额外工程月计量申报表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

兹报上本期（年月份）完成之额外工程如下表，请予核查确认。这将作为我本期申请付款的依据。
附件：1.工程检验认可书
2.工程量测量、计算数据和必要的说明
承包人： 年 月 日
额外工程名称：
变更指令号：
项目号
工程项目内容
单 位
数 量
批准单位
合 价
核 定
数 量
总 价

合 计

经核查，我确认上述申报，核定本期额外工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。
监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。
A-1-16 计日工计量申报表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

兹报上本期（年月份）完成之计日工程如下表，请予核实并确认，这将作为我本期申请付款的依据。
附件：计日工程统计报表、工程检验认可书

承包人： 年 月 日
计日工程名称：

人工、材料、机械名称
单 位
用 量
批准单价
合 价
核 定
用 量
总 价

合 计

经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。

监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。
A-1-18 索 赔 申 报 表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：
索赔项目：
申请依据：
证明文件：
索赔金额和工期：
承包人递日期：

承包人： 年 月 日
监理工程师意见：

监理工程师： 年 月 日
业主：

业主： 年 月 日
由承包人呈报三份，经核定后业主、总监办各存一份，其余退承包人。
A-1-19 延 长 工 期 申 请 表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期日历天，使竣工 年 月 日（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的年月日延长到年月日，请予批准。
承包人： 年 月 日
要求延期的原因或理由：

延长工期的计算：

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办意见：

专业监理工程师（代表）： 年 月 日
业主意见：

业主（代表）： 年 月 日
附注：结算将由总监理办书面通知承包人。

由承包人呈报三份，业主、总监办各一份，承包人留存一份。
A-1-20 竣（交）工 报 验 单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

现（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。
在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。
上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完成时间
备注

附件：竣工报告、竣工图、自检资料

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师查验意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办查验意见：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师（代表）意见：

总监理工程师（代表）： 年 月 日
业主意见：

业主： 年 月 日
单项工程报三份，总监办查验后留两份，退承包人一份。
全部工程竣工报三份，验收后，总监办、业主各留一份，退承包人一份。
A-1-21 缺 陷 责 任 报 验 单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（总监理工程师）：

根据年月日的工程竣工查验意见（交工证书第号），现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养 （工程项目名称）
护、维修工作，特此报验。

附件：自检资料

承包人： 年 月 日
养护和修补缺陷情况简要说明：

驻地监理工程师查验意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

总监办意见：

专业监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报二份，查验后，总监办留档一份，退承包人一份。
A-1-22 事 故 处 理 报 告 单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：
工程名称：
时间：
桩号：
原因：

性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

承包人： 年 月 日
监理意见：

监理工程师： 年 月 日
按事故等级划分要求逐级上报。
A-1-23 承 包 人 申 报 表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（监理工程师）：

事由：

申请内容：

附件：

承包人： 年 月 日
监理意见：

监理工程师： 年 月 日
附注：本表适用于没有专业表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、申请和报告等。
由承包人向监理工程师呈报一份，自留一份。
A-1-24 计 日 工 程 统 计 表
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：
人工、材料、机械名称
单位
用量
定额
核定用量

承包人： 年 月 日

现场监理： 年 月 日

监理工程师： 年 月 日
A-1-25监理工程师工作指令回复函
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：中铁十二局集团有限公司
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段：第六 编 号：BS06-003

致（监理工程师）周长富：
根据监理指令单（编号BSJ2-6-003）要求，我部及时进行了相应的整改：
1、施工现场成品材料和非成品材料已全部存放入钢筋加工棚内，且堆放整齐有序，做到上盖下垫。
2、非施工机械等已经安排固定场地，做到停放有序。

承包人： 年 月 日
监理工程师意见：

监理工程师： 年 月 日

注：本函一式四份，承包人一份，监理组一份，总监办一份，业主一份。
A-1-26 施工技术交底记录
施工单位： 合同段：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 编 号： 第 页 共 页
项目名称
粤湘高速公路博罗至深圳段
会议主持

交底部位

交底日期

技术负责人：
接收人：
A-1-27 　　工程材料试验检测委托送样通知单
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段
施工单位： 合同段：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 编 号： 第 页 共 页

致（监理工程师）：

拟送检材料简单描述（生产厂家、牌号、规格、出场日期、外观、设计值）：

送检日期：

拟送检测单位：

送检人：　　　　　　　 年 月 日

监 理：　　　 年 月 日
A-2-01 计日工作通知
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（承包人）：

现决定对下列工程在计日的基础上进行各种不同的工作，请据此执行，特此通知。

计日工作内容及要求：

计价及付款方式：

总监理工程师（代表）： 年 月 日
承包人签收：

承包人： 年 月 日
一式三份，总监办、驻地监理工程师、承包人各一份。
A-2-02 变更通知
项目名称： 粤湘高速公路博罗至深圳段 施工单位：
监理单位： 广东华路交通科技有限公司 合同段： 编 号：

致（承包人）：

根据合同条款规定，现决定对

（工程名称或具体项目名称）进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式的变更指令另发。

变更项目内容及细节：

变更后的工程数量增减估算：

附件：变更设计图纸

总监理工程师（代表）： 年 月 日
包人签收：

承包人： 年 月 日
一式三份，总监办、监理组、承包人各一份。
A-2-03 中 间 交 工 证 书
编号：
施工单位

合同段

监理单位
广东华路交通科技有限公司
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）