医院放射科三类指标任务分解.doc

ⅩⅩ市第二人民医院放射科三类指标任务分解
一、医院管理
（一）依法执业：
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
（5）医院各科室核心制度、工作制度、岗位职责上墙照片等。（各科室报院办完成）
（二）组织机构和管理
2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。
（3）医技科室（药剂科、检验科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科、消毒供应中心等）设置说明资料及图片（医技科室设置的文件、名册、设备图片等）。（医务科、院办、人事科提供）
3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。
（3）2011年以来，医院领导主持召开分管科室专题会议纪录或纪要。（院办，相关科室部门协办）
4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。
（1）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表。（院办）
（2）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）
5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。
（3）2011年以来，科室的目标管理办法和考核结果资料。（全院各科室提供）
（三）人力资料管理
3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。
（1）科室申请重点专科的相关申报材料（科主任提供）、医院明确重点专科文件资料（医院批复文件、向卫生局提交的请示报告等）。（院办）。
（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表。（科主任提供）
（5）重点专科学科带头人获得的地厅级以上科研成果证书、获奖文件或奖状复印件及统计一览表。
（6）重点专科学科带头人担任同级专业委员会常委（县级）以上或上一级专业委员会委员以上职务情况统计表及证明材料（科主任报医务科）。
（8）重点专科建设经费开展情况说明材料（财务科）或经费支持文件（院办）
（八）建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
（2）各科室病房布局平面示意图（总务科）各科室就诊流程示意图（各科室提供）
3、设备进行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单。（院办、总务科、使用器）
（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。（器械科、放射科、功能科、检验科、手术室等科室协办）
4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。
（1）2010、2011年医院1万元以上医疗设备登记册（总务科）。
（2）医院医疗设备采购维护保养、维修与报废、调拨制度（总务科）
5、大中型医疗设备合理应用情况分析。
（1）全院50万元以上大型医用设备清单（使用器械科室提供，办公室汇总）
（2）CT、CR自2011年来运行分析报告。（放射科）
（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（相关科室提供，总务科汇总）
（6）印制《大型医疗设备运行登记表》，按季度汇总（使用器械科室提供，办公室）
二、医疗质量改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织。
第1项：医疗质量管理组织结构合理、院科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
7、成立质控科的文件（院办）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确科室质控员的工作职责（各临床医、技科室主任提供）
第3项：科主任全面负责本科室医疗质量管理
1、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、科室质控工作会议记录。（临床、医技科室主任提供，质控科汇总）
2、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容，每月一次，包括结合职能部门反馈质量问题落实整改。（临床、医技科室主任提供）
3、科室主任掌握本科室质控指标（临床、医技科室主任提供）
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
第2项：核心制度的执行与管理
1、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（相关科室报宣教科）
2、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）
第4项：全员质量和安全教育，三基培训达标
4、2011年以来半年一次各科室三基考核的资料（临床医技科室提供试卷样本和成绩统计表）
（三）医疗技术管理。
第1-4项：
6、新技术、新项目的评估资料、半年一次全程追踪管理及评价记录（相关科室主任提供）
10、2010、2011年以来开展的新技术、新项目清册（医务科，相关科室协办）
第5项：重点专科建设
1、学科带头人简介、资质证明（重点专科主任）
3、重点专科开展的技术项目（重点专科主任）
5、三年内重点科室获省、部级及以上的科研立项或成果的证明材料（重点专科主任、医务科、院办）

6、重点科室带头人担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务证书（重点专科主任）
7、重点专科论文复印件（重点专科主任）
（四）主要部门质量改进
1、非手术科室：
(1) 科室年度工作计划、总结含质量目标管理（2011年各科室主任提供）
(2) 医务科、护理部、二甲办的各种质量检查信息及质量信息反馈资料（医务科、护理部、二甲办提供，科室同时保留）
(3) 科室医疗管理关键环节学习、培训、实施记录（包括病案管理、合理用药、处方管理、知情同意、就诊流程、核心制度保存在科室）
(4) 科室内各种医疗质量相关记录本（保存在科室）
4、急诊科：
（4）急诊科成立以来检验放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、心电图室、输血科主任提供）
8、医学影像质量管理与持续改进
（1）专业设置（放射、CT、B超）及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务
①科室各专业设置及人员职称分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（放射科、功能科）
②学科带头人认定文件（院办）学科带头人档案资料（放射科、功能科）
（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价
①制定各专业技术操作规范（放射科、功能科）
②制定各专业质量控制标准（放射科、功能科）
③制定质量改进的措施（放射科、功能科）
④2011年科室质控小组对每月的工作质量工作记录及评价记录（放射科、功能科）
⑤2011年以定期对住院病人的临床随访工作资料（放射科、功能科）
（3）医学影像资料质量符合临床需要
①科室自查2011年以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率（放射科）
②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附每周一次的讨论记录（放射科、功能科）。
③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（放射科、功能科）
（4）报告及时、准确、规范，有审核制度
①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（放射科、功能科）
②建立影像报告审核制度、报告单必须有审核者签名（放射科、功能科）
（5）环境保护与个人防护达到标准
①各类设备配置许可证（院办）。
②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（放射科）。
③个人剂量监测报告（放射科）。
④个人防护措施目录，包括对患者及家属的防护（放射科）。
⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（放射科、药剂科）。
⑥抢救药品目录，包括规格、有效期等（放射科、功能科配置并有相关记录）
三、医院安全
(一)医疗服务安全
第1项：加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作用”，开展医疗服务安全监督、评价、改进等工作。
2、2011年以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进的措施
（1科室每月的病历检查、质控记录。（临床医技科室留存）
第6项 有保护医务人员职业安全的措施
1、医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序（职业暴露登记表及处理程序等资料）。（保健科）
2、有保护医务人员职业安全的设施、设备清单和措施
3、2011年以来，职业安全知识培训资料计划、培训人员花名册 培训课件、总结、（院感科、临床医技科室留存科室培训资料）
(二)建筑、设备、设施安全
2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。
（3）2011年以来大型设备、重要设施安全运行、维修记录（设备设施所在科室提供）
（4）大型设备、重要设施有防漏电装置，有安全警示标志（总务科）实查
（5）手术室、放射科、功能科、检验科、产房要求空调及通风设备(实查）
(三)危险物品及要害部门安全
1、医用（放射性物质、剧毒试剂等）危险物品的安全管理制度并认真落实
（1）危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确；（总务科）各科室危险物品目录（检验科、药剂科、放射科、病理科提供）
2、处理放射事故等意外事件的预案：
放射性意外事故应急预案（放射科）。
3、加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
⑴ 重要科室和重要设施、设备的安全管理制度。（放射科、检验科、总务科、药械科）
⑵重要科室和重要设施、设备的安全检查记录（放射科、检验科、总务科、药械科）
⑶重要科室和重要设施、设备的安全警示标志（放射科、检验科、总务科、药械科）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者隐私。
（1）尊重和维护患者权益的相关制度(医患沟通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保护患者隐私制度；尊重民族民风风俗制度；非医保用药和检查、高额费用或耗材事先告知制度；手术知情同意书；入院告知书；麻醉知情同意书；病危病重告知书；输血治疗知情同意书；病人委托授权书；胎盘处理意见书；有创或特殊检查；治疗或特殊药物使用知情告知书；拒绝或放弃医学治疗告知书；自动出院或转院告知书；使用自费药品和医用耗材告知同意书）（医务科、临床、医技相关科室）。
（2）制定统一的临床试验、药品试验、医疗器械试验程序及知情同意书。临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室提供知情告知专项检查记录资料）
（3）科室医患沟资料（临床、医技科室医患工休座谈记录，记录内容参照内一科）
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
（2）医院定期向各科室公布的医疗服务重要统计指标信息分析报告，附2011年的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉
（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；
（三）服务环境和服务流程
2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目
（2）实地检查门急诊—医技科室、门急诊—住院处的路标，服务标识是否规范、清楚、醒目，是否有缺陷，是否准确连贯（总务科、宣教科、相关科室）；
4、优化流程、简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间
门诊病人就流程图；责任科室：财务科、门诊部、医技科室相关工作流程，采取措施缩短患者等候时间（包括措施改进、增加服务窗口、减少环节，承诺报告出具时间）
5、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间（包括大型设备参照标准）
责任科室：医技科室落实，有改进服务质量和工作效率的具体措施，报告时限达标。（实地查看）
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