全科医学概述.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,全科医学概述,新疆医科大学公共卫生学院,刘金宝,2011,年,5,月,Contents,基层医疗机构的风险概述,风险管理概念与意义,风险管理程序与方法,风险管理策略与实施,案例分析,一、全科医学相关的几个名词,全科医学,全科医疗,全科医生,社区卫生服务,M1,M2,M4,M3,国外,我国,1,、全科医学,澳大利亚的定义是：家庭医学是给个体、家庭和社区提供的初级的、综合的、整体人的医疗卫生服务。,全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科是一个临床二级学科。,国外,我国,2,、全科医疗,美国家庭医师学会,(AAFP),：家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。,它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。,全科医疗是将全科,/,家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业；,强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。,国外,我国,3,、全科医生,英国皇家全科医学院对家庭医生的定义是,“,在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。,全科医生是对个人、家庭和社区提供优质方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。,全科医生的角色,(1),对病人与家庭,:,医生；,健康监护人,(,代言人,),；,咨询者；,教育者；,卫生服务协调者,。,(2),对医疗保健与保险体系,守门人；,团队管理与教育者。,全科医生的素质,强烈的人文情感,出色的管理意识,执著的科学精神,A,B,C,居民认为：全科医生,“,万金油,”,水平太低？,后果：,门庭冷落，惨淡经营,处理：发挥全科医生的优势,以病人为中心,加强与病人的沟通，了解其需要和期望,全方位的为其服务,-,案例,男，,83,岁，患高血压,/,糖尿病，来到社区站。,病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。,护士,（瞥了一眼）,：那我先给您建份病历吧？,病人：我不建，我不在你们这里看病。,（护士一转身进里屋了）,医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？,病人：我家离你们这里很近，,3-5,分钟就到了，一点都不累，不用休息！,医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐,5,分钟，行吗？,（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）,医生（看表）：好，,5,分钟到了，,现在给你测量血压吧！,（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）,医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。,病人：什么,“,足背动脉,”,？,医生,（表情惊讶）,：您得糖尿病,20,多年了，还不知道什么是足背动脉吗？,病人：,20,多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？,医生,（诚恳地）,：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂,您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！,（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）,（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）,医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？,病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。,医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？,病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。,医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢,胳膊肘对热更敏感些。,病人：是吗？我还真没听说过呢。,（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）,医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？,（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）,医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买,（取出一条事先准备好的样品）,。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。,病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？,仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务,.,案例思考,：,病人进门的,“,开场白,”,说明了什么？如何评价护士的应对？,对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？,从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么,给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？,病人为什么每天都来？,(,医生,-,病人博弈,),三次接触就让患者信任了医生，有什么秘诀吗？,1,、病人的“开场白”说明了：,（,1,）大多数患者对新事物的看法和对社区卫生服务的误解；,（,2,）说明他从来没有接受过社区卫生服务，而且所患的疾病是社区卫生服务要管理的，他正是社区卫生服务最应当争取的患者；,（,3,）本患者担心的不是经济而是怕不正规，因此我们应当更重视自己的点滴行为，一定不能不规范，一点都不能比大医院差,需要知彼知己（大医院怎样做？比大医院更规范的应当怎样做？自己是否知道或者能够操作？）,怎么评价护士的应对？,（,1,）怎样看待每一个岗位的职责？是追求,“,是否表示要做,”,了，还是追求,“,是否做成了,”,？,（,2,）知道需要做，但是否在遇到困难时一定要坚持做？,（,3,）接待病人的表情和语言说明护患之间的鸿沟很深、存在分歧。这时需要的是行为动作的感化，并在顺从患者中逐步改变患者的态度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某项工作。,2,、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：,（,1,）是规范测量血压所需要的；,（,2,）可藉此缓解与患者之间的不愉快；,（,3,）调适并选择如何与患者进一步交谈；,（,4,）趁机完善对每一位新患者所需要的认真问诊和简单的查体；,（,5,）告诉患者一些他应当知道的医学常识，从而推测和判断患者在以往的就医中所获得的服务水平，决定自己应当采取什么方式，争取这位患者从哪里下手。,3,、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：,在没有取得患者信任时，医生千万不要有任何强行要求患者接受的多余服务。本患者就是来测血压的，那么一定要脱上衣，这样就将胸部也暴露给医生，可以顺便悄悄进行心肺听诊。如果患者提出,“,抗议,”,，可解释测血压也是需要进行心肺听诊的，这样的操作更正规但是检查足背动脉则不同，因为大医院一般不做，通过这项检查来展示自己，就可以理直气壮地对病人提出要求。对自己的每一个操作一定要心中有数，一定要通过一问一答感动患者,5,、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：,有针对性送礼品会产生更好的反应。打动患者不是要多么惊天动地，而是,抓细节,。毛巾很便宜，通过赠送毛巾，告知患者选择毛巾的重要性和你对这件事情的态度，让患者再次感受,CHS,站与医院服务不同，很值得！,6,、病人为什么每天都到站上来？分析其变化过程：最初是好奇或图个方便，后来想探究是否每次服务都能到位。对此，千万不能有一丁点的反感或不耐烦，而要让他每次都有触动，最好是,每次都能感动（循序渐进地教给他一些自我管理、自我维护健康的技能）。每次的对话一定要用开放式问话，让患者充分地阐述，从中寻找自己的宣传教育点。,7,、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：,医生对社区应管理的慢性病有透彻全面的了解、关心生活细节，关注易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）等，与大医院形成鲜明对照，从而打动了患者。,。,4,、社区卫生服务,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，,5,个重点人群,妇女儿童、老年人、慢性病人、残疾人,.,满足基本卫生服务需求为目的。,政府行为,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下。,六位一体的工作,预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体。,主体,以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干。,有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务,二、全科医学的发展,1,、从,1950,年代，医学分割化成为各个专科和亚专科,使传染病得到了有效控制,增加了技术含量,增加了研究和先进科学知识,减少了人性化的服务,优点,缺点,2,、医院角色的转变,费用高昂的服务,适合急性病和高度专科化的服务,不适合慢性病、多种疾病和病程长的服务,住院风险,/,负性事件,不断地认识到社区和病人家里诊治病人的意义,现实中的严峻挑战,滥用药物,：药源性疾病,耐药性细菌,滥用高技术：资源浪费,/,医生能力,慢性病患病,医疗费用,猛增,医生变形：医患矛盾抗生素的使用率,WHO,推荐：医院中抗生素使用率为,30,在发达国家医院的使用率为,22,25,卫生部要求使用抗生素应控制在,50,以内,五年来我国医院抗生素的使用率保持在,67,82,之间，抗生素类费用占全部药费,40,左右,在我国使用抗生素人群中，有,1/3,以上根本不需要用；大约,50,以上未起作用,在社区,？,不良作用,？,病人看了一会儿收费单就这样了！,疾病特征的变化,对诊疗服务的要求,3,、疾病特征和对诊疗服务的变化,以前,-,急性和严重的疾病，结果是死亡或康复,当代,-,慢性疾病，病人的挑战是环境的适应,综合性,协同性,整体性,要求医学模式的转变（生物,-,心理,-,社会医学模式）,4,、躯体和行为因素对健康的综合影响,人的关系及各种压力事件,儿童期的经历，及其对其他人生事件的影响,遗传、行为、锻炼及生活方式,营养及食品安全,经济因素及卫生服务,健康,5,、预防医学从大众策略转变到个体策略,Add your title in here,Add your title in here,法律和政府条例对清洁水、环境卫生条件的治理,各种食品安全、药品管理等卫生监督,饮食方式,吸烟行为,计划生育,计划免疫,预防医学的大众策略,健康成为个人的挑战,36,6,、对卫生服务需求增加,A Typical Month of Healthcare in the U.S,.,1000 persons,800 report symptoms,自觉不适,327 consider seeking medical care,考虑寻找看病,217 visit a physicians office,内科,(113 visit a primary care physicians office),65 visit a complementary or,补充医疗,alternative medical care provider,21 visit a hospital outpatient clinic,医院门诊,14 receive home health care,家庭卫生服务,13 visit an emergency department,急诊,8 are hospitalized,住院,1 is hospitalized in an academic,medical center,医疗中心或大学附属医院,2022 N Engl J Med,Vol.344,No.26,June 28,2001,图：一个典型的美国卫生保健月度数据（,2000,年,）,1000,人,800,人自述有症状,327,人会考虑求医,217,人去医生诊所，其中,113,人去基层医疗诊所,65,人找补充医疗或替代医学提供者看病,21,人会去医院门诊就医,14,人会得到居家医疗照顾,13,人就诊于急诊部,8,人住院治疗,不到,1,人到学术医疗中心住院,理想的医疗保健体系 我国目前的医疗体系,正三角形,倒三角形,基层医疗卫生,院医级二,三级医院,7,、医疗卫生资源配置不合理,8.,医药费用增长过快，筹资结构不合理,由于补偿机制不健全及市场的趋利导向，医药费用过快增长，导致群众的医疗卫生需求受到一定程度的抑制，原有的医疗保障制度也难以维持，国家、社会和群众均感难以承受。,导致因病致贫，因病返贫。,中国卫生总费用构成,各国卫生支出结构的比较,（,年）,9,、中国人口老龄化进程加快,老龄化趋势加快，,60,岁以上老年人口每年以,3.2%,的速度增长；,我国已进入老龄化社会，,60,岁以上人口到,2000,年达,1.3,亿，占总人口比例,10%,；到,2050,年将达,4,亿，占总人口比例,25%,。,在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达,18%,，广州,17%,，北京,14%,（移民因素，相对较低），老龄化要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。,三、医药卫生体制改革,改革主要分为近期和长远两个阶段,这两阶段的任务相互衔接，推动医药卫生体制改革持续、有效地发展,。,（一）近期阶段医药卫生体制改革,近期阶段主要指从,2009,至,2011,年的三年内，改革的重点是,:,加快推进基本医疗保障制度建设,初步建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务逐步均等化,推进公立医院改革试点,改革的目标和具体目标,改革的目标是使,“,看病难、看病贵,”,问题切实得到缓解。,其具体目标主要是,加快建设医疗保障体系,初步建立国家基本药物制度,通过实施建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理九项国家基本公共卫生服务项目促进公共卫生服务均等化。,这一阶段的任务,改革医药卫生体制中群众反映最突出，迫切需要解决的基本问题,保障群众的基本医药卫生需求,使医改工作迈出坚实步伐，为下一步改革打好基础。,（二）长远阶段医药卫生体制改革,长远阶段是从现在到,2020,年,改革的任务是普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,比较规范的药品供应保障体系,比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，包括了四大体系、八项支撑,改革的目标是基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。提高人民群众健康水平。,四大体系、八项支撑（四梁八柱）,城乡居民的基本卫生保健制度,医疗卫生体制改革,医疗服务体系,医疗保障体系,药品供应保障体系,管理体制,运行机制,法制建设,监管体制机制,系信息统,人才保障,价格形成机制,投入机制,公共卫生服务体系,（三）农村医疗卫生服务体系,我国的农村医疗卫生服务体系是：,以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。,县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；,乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；,村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。,（四）城市医疗卫生服务体系,在城市初步形成了社区卫生服务机构与城市医院（包括省、市级综合医院和专科医院等）相衔接的并以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系。,加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。,转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康,“,守门人,”,的职责。,（五）基层医疗卫生机构服务定位,当前，基层医疗卫生机构主要开展健康教育、传染病防治、慢性病管理、妇幼保健等公共卫生服务，使居民增加医疗卫生知识，提高自我保健水平，改变不良生活习惯，尽可能少生病。,同时，采取适宜医疗技术和基本药物为农村和社区居民提供基本医疗服务，广泛开展常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊疗服务，方便群众就近医疗。,要通过完善农村三级医疗卫生服务网，搭建以城市社区卫生服务机构为基础、社区卫生服务机构与医院、预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市服务体系，逐步建立起分级医疗、社区首依和双向转诊制度，为广大城乡群众提供安全、方便、质优、价廉的服务。,四、全科医学的特点,4C,以社区为基础的服务,Community orientation care,连续性的服务,Continuity of care,综合的服务,Comprehensive care,协调的服务,Coordination of,care,4P,初级保健服务,Primacy care,个性化的服务,Personalised care,预防,/,健康促进,Prevention/health promotion,以病人为中心的服务,Patient oriented care,怎样成为一名好的全科医生,与病人建立相互尊重的关系，与病人有良好的沟通,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,询问正确的问题,机敏、善于观察,严格遵守伦理标准与职业操守,有防止差错的诊断策略,建立支持性网络,掌握基本的治疗方法,培养基本的操作技术,准备好应付紧急情况,了解自己，知己短处（当自己的全科医生）,初次接诊的准确诊断技术,问自己几个问题,可能的诊断是什么？,这个病人,有什么需求？,不能忽视的严重疾病是什么？,通常会存在什么陷阱？,这个病人是否想要告诉我什么？,病人是否戴着面具？,健康教育的基石,NEAT,范式,吸烟 高血压 糖尿病 高脂血症,再加上肥胖症,=,致命代谢性综合征,诊治计划和患者教育,N=Nutrition,合理营养（优化的饮食结构、低脂饮食）,E=Exercise,加强锻炼（让身体活动起来）,A=Avoid toxins,远离毒物,（咖啡因、酒精、烟草、毒品）,T=Tranquility,心态平静,（休息娱乐、减少压力、瑜伽、静坐）,绿色处方,使用非药物疗法,危害健康的,“四骑士,”,五、全科医学和其他学科的关系,其它各临床专科,传统医学 替代医学,社会医学,社区医学,护理学,预防医学,全科,医学,全科医疗与其他专科医疗的区别,特性,全科医疗,专科医疗,服务人口,较少而稳定多而流动性强,照顾范围,宽（生物,-,心理,-,社会）,窄（某系统,/,器官,/,细胞）,疾患类型,社区常见健康问题,疑难危重问题,技 术,基本技术，不昂贵,高新技术，昂贵,方 法,综合各类学科,分各专科,责 任,连续性,间断性,服务内容,医、防、保、康、教、计一体化,医疗为主,服务宗旨,以健康为中心，全面管理；以人为中心，病人主动参与,以疾病为中心，救死扶伤；以医生为中心，病人被动服从,特 性,全科医生,专科医生,接受的训练,立足于社区的全科专门训练,立足于医院病房的教学训练,服务模式,生物,-,心理,-,社会医学模式为基础,生物医学模式为基础,照顾重点,注重人、伦理、生命质量及人的需要,注重疾病、病理和诊治,服务对象,病人以及相关人群,仅就诊的病人,服务内容,预防、保健、康复及健康教育一体化全程,疾病治疗,服务的主动性,主动服务社区,医院被动等病人,服务的连续性,连续的整体化服务,片段的专科化的服务,服务的单位,个人,/,家庭,/,社区,仅仅个人,疾病种类,常见病、多发病，各科疾病和健康问题,疑难重症、专科疾病,处理问题的特点,处理早期为分化疾病为主,处理高度分化的疾病为主,诊疗手段,/,目标,物理检查为主，满足病人需要最大化，以维护病人的最佳利益为准则,依赖高级仪器设备，以诊断和治疗疾病为目标，注重个人研究兴趣,医患关系,亲密，连续,疏远，间断,全科医生与专科医生的区别,六各国全科医学教育,国外全科医学教育培训,本科教育,毕业后教育,继续教育,典型的全科医师教育,国外全科医学的一般教学目标,医德,经过伦理学、社会学及行为科学的教育，培养充满爱心、重视良好的医一患关系、负责照顾人群和个体健康的社区卫生人力。,.,医术,经过整合现代医学各科的医术并继承传统通科医师的经验，培养能胜任连续性、综合性、协调性地服务于病人，实施家庭照顾的全科,/,家庭医生,;,医业,经过良好的全科,/,家庭医疗管理及团队合作的训练，培养开拓全科,/,家庭医疗事业的卫生人力，以健全医疗保健网络中的基层医疗。,第一年，住院医师主要接受临床各专科住院病人照顾的训练和急症处理训练，一般仅要求求负责照顾,25,个家庭。,第二、三年，门诊服务的训练份量逐渐加重，花在社区家庭医疗服务的时间也逐渐增多，要求负责照顾,100150,个家庭。,家庭医学学科教育包括一些必修课程和选修课程，一般在临床实习后期开设，并提供在家庭医疗诊所见习的机会。,要获得家庭医疗专科医生证书，则必须通过严格的考试，而且这种证书的有效期只有,6,年，在这,6,年期间必须修满至少,300,个被认可的继续教育学分，并通过严格的笔试和病历审查，这样才能继续保留专科医生资格。以后每,6,年就得重新认定,(,考试,),一次,国外全科医学教学的三种主要形式,（以美国为例）,医学生的家庭医学学科教育,继续教育阶段,毕业后教育阶段,本科阶段,家庭医学住院医师训练项目,家庭医生的继续医学教育,美国专科医师培养过程,4,年的大学普通教育，获得学士学位,4,年的医学院校教育，获得医学博士学位（,MD,）,参加住院医师培训职位匹配项目，获得一个毕业后培训职位,完成第一年毕业后培训,（,PGY-1year,）,参加一个经认可的住院医师培训项目，完成,3-7,年的全日制培训,通过各专科委员会的考试达到要求者颁发专科医师证书,成为亚专科医师,还须继续进行一个相识的过程,参加继续医学教育,在校时参加第一和第二部分美国医师执业执照考试（,USMLE,）,参加,USMLE,第三部分考试,通过后获得医师执照,ACGME,和所属的,26,个,RRC,S,认可的住院医师培训项目,由,ABMS,和其,24,篆刻委员会在业主考试并颁发证书,注,:,ACGME,是指医学专业委员会,RRCS,指住院医师培训评审委员会,英国专科医师培养过程,高中毕业后,5,年医学院校学习,获得医学学士学位,作为注册前住院医师,(PRHO),参加第一年的普通临床培训,开始专业培训,包括初级和高级阶段,初级专业培训,也称为高级住院医师的,(SHO),阶段,2-3,年完成,通常持续,4-6,年,根据专科不同时限,成功完成后,向,STA,申请,获得,CCST,至少有,1,年作为全科医师受训者的,(GP),在认可的毕业后全科培训场所完成培训,由,JCPTGP,颁发全科医师资格证,由学校监控,学生获得,PRHO,职位,并向,GMC,申请获得临时注册,结束时申请完成注册。,SHO,培训考试结束时需通过该皇家专科学院组织的会员考试,然后获得一个全国培训编号,(NTN),开始全科医师培训,在,GMC,处注册成为专科医师,(Specialist Registrar,SpR),此时有资格申请顾问医师职位,注,:CCST,是指专科医师培训完成证明,STA,是指专科医师培训权力机构,GMC,指英国医学总领事会,我国全科医学教育培训,本科教育,毕业后教育,继续教育,特色的的全科医师教育,我国的毕业后医学教育模式,高等学校医学教育,医学学士学位育,毕业后医学教育,研究生教育,医学科学学位,2-3,年,医学科学硕士（,MMS,）,2-3,年,医学科学博士（,PhD,）,医学专业学位,2-3,年,医学专业硕士（,MM,）,2-3,年,医学专业博士（,MD,）,住院医师培训,(,全科医师培训,),第一阶段合格,2-3,年,第一年结束后,参加医师执照考试,2-3,年,第二阶段合格,住院医师培训合格证书,中级职称,Thank You!,