卒中病例.pptx

Cliquez et modifiez le titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,#,病史资料,一般资料：患者王，男性，,67,岁,主诉：发作性口齿不清伴左侧肢体无力,20,余天,现病史：患者,20,余天前起出现口齿不清，伴左侧肢体无力，持续约半小时左右缓解，无肢体麻木，无意识障碍，无头痛，无恶心、呕吐。当天外院门诊查头颅,CT,：多发性腔梗；予血栓通等药物治疗。但此后仍反复发作四次，症状性质与前相似。,3,天前再次出现口齿不清，左侧肢体无力，且症状持续不能缓解，今我院门诊查头颅,MRI,：右侧额、顶叶多发急性脑梗死；收入我科。,病史资料,既往史：高血压病史,13,年，最高达,160/100mmhg,，平时服用波依定,5mg qd,，血压控制良好，但近一年来未测血压；,13,年前有脑出血病史，恢复良好。否认心脏病、糖尿病史。,个人史：不饮酒，烟,5,支,/,日,7,年。,体格检查,查体：神清，双侧瞳孔直径,3mm,，对称等大，对光反射灵敏，口齿含糊不清，对答切题，颈软，左侧肢体肌力,级，左侧浅感觉减退，肌张力正常，右侧肌力肌张力正常，感觉正常，左巴氏征（,+,）。,辅助检查,MRI/MRA,：右侧额、顶叶多发急性脑梗死；两侧大脑半球白质区、基底节区及桥脑多发缺血灶伴部分腔隙性脑梗死；脑萎缩。,辅助检查,ECG,：窦性心律，正常心电图。,血糖：,5.42mmol/L,。,血脂：总胆固醇,5.01mmol/L,，高密度脂蛋白,1.45 mmol/L,，低密度脂蛋白,3.72 mmol/L,。,凝血功能：未见异常。,血常规：未见明显异常。,辅助检查,CTA,：右侧大脑中动脉回旋段以远管腔未显影，提示管腔闭塞。,辅助检查,B,超：双侧颈动脉附壁低回声团伴局部钙化斑块。,辅助检查,心超：主动脉瓣轻度返流，左室舒张期顺应性下降，余未见明显异常。,辅助检查,TCD,：,RMCA,由近至远流速减慢，脑动脉硬化，监测发现有微栓子信号。,诊断,分类：缺血性卒中 动脉粥样硬化性脑梗死,病因分型：大动脉粥样硬化,责任血管：右侧大脑中动脉,发病机制：低灌注合并动脉到动脉栓塞,病理生理分型：极高危,治疗经过和转归,入院后予依达拉奉清除自由基，,波立维,75mg qd,抗血小板，,立普妥,10 mg qd,降脂治疗，,丁苯酞,2,片,QID,，,羟乙基淀粉扩容。,1,周后予洛活喜,2.5mg qd,降压，控制血压在,140/90mmhg,左右。,治疗,2,周后患者左侧肢体肌力基本恢复正常，口齿不清及感觉减退较前明显好转。,诊断思路和治疗依据,不同机制,TIA,的鉴别,临床表现,血流动力学型,微栓塞型,发作频率,密集,稀疏,持续时间,短暂,较长,临床特点,刻板,多变,患者发病初曾反复出现左侧肢体无力，症状刻板，发作频繁，持续时间短暂，考虑为低灌注引起，,3,天前再次发病后症状持续不能缓解，结合,MRI,所见梗死灶位于交界区，病灶多发，同时,CTA,检查可见右侧大脑中动脉回旋段以远管腔闭塞，而,TCD,发现了微栓子信号说明斑块易损，有活动性动脉到动脉栓塞存在。基于上述几点，我们得知病理生理分型为血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞，那么治疗上应该在改善灌注的同时还要积极稳定斑块。,缺血性卒中,TIA,二级预防的三大基石,抗血小板药物,降压药物,他汀类药物,2006,年美国卒中协会,ASA/AHA,对于缺血性卒中和,TIA,处理的指南,4,对非心源性缺血性卒中或,TIA,，氯吡格雷,75mg,是可以接受的首选治疗,建议使用氯吡格雷替代单用阿司匹林,对阿司匹林过敏的患者，推荐使用氯吡格雷,IIa,，,Level A,IIb,Level B,IIa,Level B,国际权威指南推荐：波立维,为缺血性卒中二级预防首选用药之一,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke:,The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest 2004;126:483-512,Hnaley D,et al.J Cerebrovasc Dis 2004.13;196-207,European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003 Cerebrovasc Dis 2003;16:311337,2007Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack,第一个推荐仍然没有改变：对非心源性的缺血性卒中和,TIA,，推荐抗血小板药物治疗而非口服抗凝治疗（证据级别,IA),氯吡格雷、阿司匹林（,50,325mg/,天）单用和阿司匹林缓释潘生丁都是可以接受的起始选择,氯吡格雷和阿司匹林单用推荐的级别由,IIa-A,升高的,I-A,ASA,缓释潘生丁提示比,ASA,单用效果更好（,IIa-A).,对它的推荐在表述上认为优于,ASA,，级别升至,I-B,基于直接对比的研究，氯吡格雷仍然被认为优于,ASA,单用（,IIb-B),患者应接受抗血栓治疗,(Class I,Level A),不需要抗凝治疗患者应得到抗血小板治疗,(Class I,Level A),如有可能，应给予阿司匹林和潘生丁联合治疗，或单用氯吡格雷,(Class I,Level A),或者，单用阿司匹林，或三氟醋柳酸也可作为选择,(Class I,Level A),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,不建议近期有缺血性卒中发作的患者联合阿司匹林和氯吡格雷治疗，除了有特殊指征的患者（如在过去,12,个月内有不稳定型心绞痛和非,Q,波心梗，或最近接受了支架置入术）,;,应在事件发生后治疗达,9,个月。,(Class I,Level A),已经接受抗血小板治疗的患者若发生卒中，应当重新评估其病理生理及危险因素。,(Class IV,GCP),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血小板治疗,患者入院时已超过,72,小时，已无溶栓治疗时机，根据,缺血性卒中,/TIA,二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议：脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷,(75mg/,日,),（,I,类推荐，,B,级证据）。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010,推荐与阿司匹林相比，氯比格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），其效果可能更加明显。,卒中风险分层指导抗血小板药物使用,Essen,评分,1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于,CAPRIE,卒中亚组开发的卒中预测模型,ESSEN,评分的应用,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,极高危,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡,格雷,75mg/d,阿司匹林,50-325,mg/d,抗血小板治疗,本患者,67,岁（,65,岁），既往有高血压、吸烟、双侧颈动脉粥样斑块（且为不稳定斑块）、反复发作,TIA,，卒中风险量表（,Essen Stroke Risk Score,，,ESRS,）评分为,5,分。因此我们予以氯吡格雷,75mg qd,抗血小板治疗。,抗血小板治疗,CARESS,研究结果提示有为栓子信号的动脉粥样硬化患者，双重抗血小板药（氯吡格雷,+,阿司匹林）联用,7,天，较单用阿司匹林能更快地抑制微栓子，且并不增加出血风险。但因该患者有脑出血病史，最终没有予以双重抗血小板治疗。,抗血栓治疗,背景,:,阿司匹林,TIA,或卒中后，可使卒中相对风险减少,13,1,最广泛研究的阿司匹林剂量是,50-150 mg,应用阿司匹林后胃肠道疾病的发生呈剂量依赖性,低（,160mg,），中（,160-3 25mg,）或高（,5 00-15 00mg,）剂量阿司匹林治疗，疗效没有任何差别,1:Antithrombotic Trialists Collaboration:BMJ(2002)324:71-86,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治疗,背景,:,潘生丁和阿司匹林联合应用,联合应用比阿司匹林单用，可使血管性死亡，卒中或心肌梗死的相对风险显著降低（,RR 0.82;95,CI,为,0.71-0.91,）,1,2,ARR,每年为,1.0,(NNT 100),2,潘生丁诱发头痛的发病率可能随着剂量的逐渐增加而减少,3,1:,Diener HC et al.:J Neurol Sci(1996)143:1-13,2:,Halkes P et al.:Lancet(2006)367:1665-1673,3:,Chang YJ et al.:Cerebrovasc Dis(2006)22:258-62,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治疗,潘生丁联合阿司匹林,vs.,阿司匹林：汇总分析,1,潘生丁联合阿司匹林 减少血管终点事件（血管性死亡，卒中，心肌梗死）,1:,Halkes P et al.:Lancet(2006)367:1665-1673,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治疗,背景,:,氯吡格雷轻微地，但比中等剂量阿司匹林更有效地（,RRR8.7,，,ARR0,5,）防止既往有卒中史，心梗或外周血管疾病患者的血管事件,1,1:,CAPRIE Steering Committee:Lancet(1996)348:1329-1339,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治疗,背景,:,氯吡格雷联合阿司匹林,与氯吡格雷单用相比，阿司匹林和氯吡格雷的联合应用不减少缺血性卒中，心肌梗死，血管性死亡，或再住院的发生风险,1,威胁生命或大出血的风险增加,1,2,与阿司匹林单用相比，联合应用不减少心肌梗死，卒中，或心血管死亡的风险,2,1:,Diener H et al.:Lancet(2004)364:331-337,2:,Bhatt D et al.:N Engl J Med(2006)354:1706-1717,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,说明,谢谢！,