临床路径的开展与管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,临床路径的开展与管理,Contents,临床路径简介,国内外开展临床路径的现状,我院开展临床路径的情况,我院临床路径工作的具体实施,总结与归纳,1,2,3,4,5,一、临床路径简介,临床路径（,clinical pathway,CP,）是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的,最适当的有顺序性和时间性的医护计划,，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。,1976,年，美国耶鲁大学卫生研究中心的,Robert Fetter,和,John Thompson,等人经过近十年的努力研究出一种新型的住院病人方案，并首次定名为疾病诊断相关组（,diagnosis related groups system,，,DRGs,）。,疾病诊断相关组反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。,每个,DRG,组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个,DRG,分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。,20,世纪,80,年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势，以法律的形式实行了,定额预付款制,(,DRGs,PPS,),。医院在提供每一种,DRGs,病人医疗服务前已知道付款的数额，即,DRGs,的费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。,1990,年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了,DRGs,中的某些病种,，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。人们将这种模式称为,临床路径,（,Clinical pathway,，,CP,）,。,临床路径的管理模式,实施临床路径的价值,设计出,该疾病的,最佳治疗模式,主治医师,预先得知,应提供的,护理服务,护理人员,临床训练,的教学指引,住院医师,实施临床路径的目的和目标,寻找高质量、高效率并符合成本,-,效益,的最佳治疗护理模式,合理使用医疗成本、,掌控医疗费用,加快患者康复过程,缩短患者住院天数,规范医务人员行为,二、国内外临床路径开展的现状,美国,已有约,60%,的医院开展了临床路径。,2005,年,德国,在全国推行了临床路径新型服务模式的改革，使得全国平均住院日下降了,20%-30%,，医院的数量从,2000,多家裁减到,1400,家，病床从,45,万张减至,30,万张。,自,20,世纪,90,年代以来，临床路径在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加，台湾、日本、新加坡也已经运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。,台湾在,1995,年推行了健康保险制度，病人医疗费用由按服务量计费,(,按量计酬制,),的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立,按件计酬制,。,医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，,3,4,年的时间中都取得了很好的效果。,12,2001,以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。,特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。,13,2009,年，,卫生部首批制定了,22,个专业,112,个病种的临床路径，确定了,23,个省（市）,110,家医院进行试点；,2010,年，,临床路径管理成为卫生部推进公立医院改革的重要工作之一，全国共计,1383,家医院开展了临床路径；,2011,年，,卫生部计划在全国,50%,的三甲医院和,20%,的二级甲等综合医院进行临床路径管理试点工作；,卫生部要求三级甲等综合医院,至少有,10,个病种,，二级甲等综合医院至少有,5,个病种实施临床路径管理。,卫生部在,3,年时间里，共制定下发了,22,个专业,331,个病种,的临床路径，组织,23,个省,110,家医院开展临床路径管理试点。,截至,2011,年底，全国,3,467,家医院的,25,503,个科室开展临床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的,46.9%,。,-,卫生部,2012,年临床路径管理工作会议,可以说临床路径在我国的发展已不再是纯粹的摸索中前行，而是边使用边完善的过程。,三、我院开展临床路径的情况,2009,年卫生部首批,74,家试点医院之一,2010,年开展临床路径管理试点工作,2012,年将临床路径作为常规工作全面推行，当年入径,13000,例,2013,年,27,个临床科室开展临床路径，占住院科室的,80%,涉及,168,个病种，制定表单超过,200,个,入径病例约占住院总人数的,48%,全年入径超过两万例,管理形式：,院长挂帅，成立临床路径管理委员会,医务科牵头，成立临床路径指导评价小组,各科室精选一位中等年资的医师，组成临床路径专干队伍,临床路径进展情况在院周会通报点评,每季度召开一次临床路径专干会议，,听取临床意见，布置下一步工作,组织行政管理人员和科室专干到临床路径开展较好的医院交流学习,定期与软件公司碰头，不断对信息平台进行完善,医务科负责人和临床路径专职干事参加,2010,年,1,月,8,日卫生部医政司在北京召开全国临床路径管理试点工作会,(,一,),学习培训,医院召开临床路径试点工作科室协调会，会上学习了卫生部全国临床路径管理试点工作会的会议精神。,参加在山东济宁举办的临床路径管理试点工作培训班（第三、四期），学习济宁医学院附属医院在临床路径实施过程中的先进经验,院领导重视,党政联席会审议临床路径实施方案,主管院长多次主持各临床、医技、行政科室协调会,(,二,),宣传动员,明确指导思想和工作目标,规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制合理费用。,建立符合我院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。,临床路径制定工作,根据卫生部和省卫生厅要求，制定了,北京大学深圳医院开展临床路径管理试点工作方案,，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，,确定,心内科、呼吸内科、胃肠外科、乳腺甲状腺外科、口腔科、耳鼻喉科、儿科,等,7,个,科室为试点科室。,(,三,),工作方案，组织架构,临床路径管理委员会,主任委员：院长,副主任委员：书记、业务副院长,成员：相关职能科室负责人和临床专家,职责：制定具体工作目标和实施方案,临床路径指导评价小组,组长：业务副院长,成员：相关职能科室负责人,职责：实施效果、过程督导、质量评估,专科临床路径管理工作实施小组,组长：科室主任,成员：医生、护士,个案管理员（专职干事）,临床路径试点科室病种及管理人员名单,序号,科室,临床路径病种名称,专职干事 （个案管理员）,1,心血管内科,急性非,ST,段抬高性心肌梗死介入治疗,郑华峰,2,急性,ST,段抬高心肌梗死,3,呼吸内科,社区获得性肺炎,曾超,4,自发性气胸,5,口腔科,下颌骨骨折,杨辉俊,6,腮腺多形性腺瘤,7,普通外科,（胃肠外科）,腹股沟疝,李亮,8,急性单纯性阑尾炎,9,普通外科,（乳腺甲状腺外科）,结节性甲状腺肿,李朋,10,乳腺癌,11,小儿内科,支原体肺炎,胡晓艳,12,母婴,ABO,血型不合溶血病,13,耳鼻咽喉科,声带息肉,陶源,14,慢性鼻,-,鼻窦炎,我院对,2012,年全面实施临床路径后的数据进行统计,在,7,个入径率最高的科室中，有,6个科室的平均住院日较,2011,年降低,肝胆外科,耳鼻喉科,甲乳外科,内分泌科,脊柱外科,运动医学,老年病科,2012,年,入径率,94.17%,87.00%,86.02%,76.19%,75.86%,74.67%,70.45%,2011,年,平均住院日,10.15,天,8.88,天,4.59,天,9.45,天,17.36,天,10.26,天,9.70,天,2012,年,平均住院日,9.35,天,8.11,天,4.11,天,9.40,天,17.04,天,10.47,天,9.13,天,-0.80,天,-0.77,天,-0.48,天,-0.05,天,-0.32,天,+0.21,天,-0.57,天增幅,-7.88%,-8.67%,-10.46%,-0.53%,-1.84%,2.05%,-5.88%,四、我院临床路径的具体实施,2012,年平均住院费用均较,2011,年降低,总费用的平均降幅在,17%,左右,肝胆外科,耳鼻喉科,甲乳外科,内分泌科,脊柱外科,运动医学,老年病科,2012,年,入径率,94.17%,87.00%,86.02%,76.19%,75.86%,74.67%,70.45%,2011,年平均住院费用,15520.43元,6756.30,元,6803.62元,5841.48元,26353.34元,21733.67元,6907.78元,2012,年平均住院费用,12224.03元,5389.53元,5005.27元,4588.17元,23192.31元,17865.32元,5587.46元,费用变化,-3296.4,-1366.77,-1798.35,-1253.31,-3161.03,-3868.35,-1320.32,增幅,-21.24%,-20.23%,-26.43%,-21.46%,-11.99%,-17.80%,-19.11%,临床路径信息化建设走在深圳市各大医院前列,已经实现拥有完整四大模块的临床路径系统,制定临床路径表单,根据卫生部制定的临床路径标准住院流程，参考临床诊疗指南和操作规范，借鉴其他医院经验，制定我院标准化,细化,本地化的临床路径,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,病案首页,入院记录,首次病程,三级查房,病程记录,术前小结,知情同意,手术记录,麻醉记录,住 院,出院小结（死亡资料）,住院检查,重点医嘱,主要护理工作,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：,住院流程表单,2012,年三月开始实施信息化管理,用时一年，对信息系统不断进行完善,QRT,创业软件股份有限公司,No.0054,修改号,文件编号,页,生效日期,0,Q/BS-QR-84,1/2,软件问题解决处理单,2012.422,编号,123,项目名称,北京大学深圳医院,HIS,升级,模块编号,住院医生站,科室,医务科,责任工程师,孙琢,2012.4.19,级别,紧急重要,申请理由,系统升级,问题描述（问题现象，,error,信息）,序号,问题描述,附件,1,（路径打印）重点医嘱未勾选，但诊疗工作、护理工作都有勾选时，医生签名一栏里记录的是护士的签名。,2,（备用项目维护）右侧级别一栏 双击抬头不能排序。,3,（单病种报表）平均住院日精确到小数点后两位。,4,当出径日期大于出院日期时（办理出院证明时往前调整了出院日期所导致），各项数据统计和报表显示应以出院日期为准。,5,（单病种报表）,19,、,20,项要求可以统计出数据,6,遴选病种中 临床路径一栏未勾选的病种，在定义路径中选择该科室时 该病种的路径也会出现在右侧路径列表中。,7,对工号的权限进行设置，如某个科室的专干人员只能定义或者修改本科室的路径；如可设置上边菜单的权限，如科室专干不能随意定义备用项目等。,8,医嘱可多次使用，通过定义医嘱的使用次数或其他解决办法,9,增加医嘱明细执行统计表 格式如附件,是,已经实现拥有完整四大模块的临床路径系统,严格按照卫生部入径标准设计,医嘱与路径结合，是真实体现路径管理的基础,变异难以避免，高企的变异率是信息化管理的副作用,准确地定义变异，指导软件公司识别医生的诊疗行为是否属于变异,要想办法减少不必要的变异,例如：开发备用项目库，从全院、科室、病种三个级别，将基础诊疗项目列入目录，库内项目使用时无需填写变异单。,改进操作流程，减轻医生负担,例如：在表单显示执行人姓名，效同签名，在保证责任到人的前提下，实现无纸化管理,根据自己医院的需求设计统计表单,例如：自动生成深圳市卫人委临床路径月报表,入径科室、入径病种、表单数量,时段入径量统计表,单病种相关非特异性指标评估表,无纸化表单，按需打印,个案执行记录单,执行记录,变异记录,医嘱明细,按时段，按科室进行疾病谱统计,科室,Icd,码,入院诊断,诊断人次,腔镜肝胆外科,K80.102,胆囊结石伴慢性胆囊炎,32,腔镜肝胆外科,K80.101,胆囊结石伴胆囊炎,9,腔镜肝胆外科,K80.002,胆囊结石伴急性胆囊炎,(,胆石症伴急性胆囊炎,),7,腔镜肝胆外科,K80.506,胆总管结石,4,腔镜肝胆外科,K76.903,肝占位性病变,4,腔镜肝胆外科,K40.902,腹股沟疝,.,单侧,4,腔镜肝胆外科,K80.508,肝胆管结石,3,腔镜肝胆外科,K81.007,慢性胆囊炎急性发作,3,腔镜肝胆外科,腹痛查因,3,腔镜肝胆外科,K81.901,胆囊炎,3,腔镜肝胆外科,胆囊结石并急性胆囊炎,3,腔镜肝胆外科,K82.902,胆囊占位性病变,2,腔镜肝胆外科,K80.203,胆囊结石,2,腔镜肝胆外科,K80.502,胆管结石,2,腔镜肝胆外科,肝内胆管结石,2,腔镜肝胆外科,K86.901,胰腺肿物,2,腔镜肝胆外科,K85 07,急性胰腺炎,2,腔镜肝胆外科,K81.004,急性胆囊炎,2,腔镜肝胆外科,黄疸查因,2,五、总结与归纳,临床路径是一个医院的整体工程,医院领导常抓不懈,科室主任时刻关注,护士长们配合执行,一支理解能力好，沟通能力好的专干队伍,一个行政科室（医务科、质控科）负责牵头,临床路径的推介,科室的使用培训，解释和沟通,统计和质控，保持对临床的推动力,作为缓冲和翻译，连接临床医生和软件公司，对系统的开发调试进行反复沟通,护理部、信息科、病案统计、药剂科协作,制定,编制,试点、培训,评估,试点、反馈,自查,总结经验,不断推进,2010,2011,、,2012-2013,年,职能部门,试点科室,临床路径管理工作组织管理示意图,持续大力推行临床路径,信息化还是工作重点，持续改进的任务依然很重,因势利导，始终,以方便临床使用为原则，使医生自觉入径,降低变异率，提高诊疗规范度,继续对使用效果进行研究,探索其在改善诊疗效果、减轻患者负担、提高患者满意度、提高医院服务能力、,调整医院收入结构,等方面的意义。,临床路径对费用控制的影响,以我院开展路径最好的七个科室为例,平均住院日降幅在,5%,左右,平均费用降幅在,17%,左右,日均费用降幅在,13%,左右,随着临床路径工作的开展，其作用逐渐显现：,临床路径,有助于,减轻患者负担,临床路径,有助于,缩短平均住院日,临床路径,有助于,调整医院收入结构,平均住院日,2000,2012,年平均住院日变化情况,年,天,临床路径管理的核心是,信息化建设,只有信息化，才能结合医嘱，规范医生的诊疗行为,只有信息化，才能真实高效地统计质控点、科研点，为行政决策提供依据,软件公司只能解决框架问题，细节由医院根据自身情况解决,临床路径工作逐渐步入正轨,最大的转变是医生从,“,要我做,”,到,“,我要做,”,更多的科室主动寻求增加入径病种,更多的医生认可临床路径信息化工作带来的便利,部分科主任开始借助临床路径对科室进行管理,随之而来的忧虑,如何避免实习医生、年轻医生对临床路径的依赖,行百里者半九十,精细化管理远未达到,表单的设计缺乏权威认定，依然由科室自身决定,各科室入径态度参差不齐，整体认同仍需要时间,面对大量的入径病例，无法保证足够的抽样质控,相比国外的小范围自主推行，我们在复杂内科和大手术外科的强力推行中，信息化起到了制约作用，需要做更多的工作来平衡,降低变异始终是信息化管理的难题，希望能借鉴兄弟医院的做法,信息化如果不做到极致，有可能成为医务工作者的负担,目前存在的问题,希望尽快切合付费制度改革，使临床路径的优势落到实处,卫生部卫生发展研究中心 赵琨 上海,2012,年,5,月,9,日,卫生部 马晓伟 上海,2012,年,5,月,9,日,WWW.PKUSZH.COM,Thank You!,