前列腺癌的病理分级-1273省名师优质课获奖课件市赛课一等奖课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本幻灯片资料仅供参考，不能作为科学依据，如有不当之处，请参考专业资料。谢谢,前列腺癌病理分级,第1页,Prostate-Anatomy,第2页,Prostate-Anatomy,胚胎发生期前列腺分五叶,二个侧叶,中叶,前叶,后叶,McNeal Zones,Anterior,Peripheral,Central,Transition,第3页,Prostate-Anatomy,McNeal Zones,Transition,Central,Peripheral,Anterior,第4页,第5页,Clinically Important Zones,Transition Zone Hyperplasia,Peripheral Zone-Carcinoma,第6页,前列腺正常组织学,以精阜为中心呈放射状分布腺叶结构。,腺泡（分泌细胞，基底细胞，,腺叶 神经内分泌细胞）,导管 中央区大导管,周围区小导管,间质-纤维，平滑肌,正常前列腺四大结构特征：1.分叶结构；2.大腺泡结构，腔内乳头和梅花状腺腔；3.双层结构；4.腔内淀粉样小体或前列腺石。,前列腺神经组织主要位于周围带和不完整包膜内外,第7页,Normal Prostatic Tissue,第8页,BPH,第9页,Pca切除标本,第10页,第11页,A.结构异常,1.,正常腺泡结构消失或部分消失;,包含,（1）,正常大腺泡结构（包含腔内乳头和梅花状腺腔）消失。演变为圆形，卵圆形或不规则形小腺体。,（2）,腺腔内淀粉样小体消失。,（3）,双层结构消失，即基底细胞层消失。,（4）,分叶结构消失。,(3)形态学指标：,第12页,前列腺癌病理诊疗标准,核异形性,核增大，大小不等，染色质增加；,核仁显著增大；有核分裂；,胞浆嗜双色性。,结构异常,1.,正常腺泡结构消失或部分消失;,2.小腺泡增生；,3.融合性小腺泡；4.筛状结构；,在增生上皮巢中，出现形态规则筛孔状小腺腔（3级）。,5.肾小球样和乳头状大腺泡结构（3级）；6.实性片巢状，条索状或单细胞,浸润结构（5级）。,浸润,1.良性腺泡间或小叶间间质浸润；2.神经周围浸润；不但有诊疗意义，而且有预后意义 3.包膜外脂肪结缔组织或横纹肌浸润；4.血管淋巴管浸润。,形态学诊疗有困难病例：,作免疫组化34BE12判断有没有基底细胞消失,。,第13页,Prostatic Adenocarcinoma:,Small,round and rigid glands,Crowded architecture,One layer of epithelial cells,Enlarged,round and grey nucleus,Prominent nucleolus,Blue mucin,Crystalloid material,第14页,Prostatic Adenocarcinoma,第15页,前列腺癌组织学分级,前列腺癌分级是前列腺病理学一个主要主题。相关前列,腺癌病理组织分级最少有40种。其中含有代表性和影响较,大有,Gleason,分级法、,WHO,分级法、,mostofi,分级法和,Anderson医院,分级法,其中以Gleason分级系统在国内外文件上及临床病理上被广,泛采取,EAU和我国前列腺癌诊疗指南采取是Gleason 分级系统,第16页,G,leason分级系统,1974 由Dr.Donald Gleason提出,仅依据前列腺结构特点，因为其良好临床相关性，全世界大多数国家已广泛使用,gleason计分是治疗前预计患者预后主要参考数据，,分级愈高，转移机会愈大，局部治疗效果愈差,对已在治疗、或已发生转移病人，也可使用gleason计分作为参考。,第17页,Gleason分级完全由低倍镜下癌组织结构和浸润程度来确定，而不考虑细胞异型性。,其原因主要有二点：,（1）前列腺癌细胞异型性不甚显著,即使是高级别癌也极少出现显著异型瘤细胞。,（2）不一样级别之间细胞异型性微小差异和组织结构异型程度基本上平行。,第18页,Gleason 10级计分是以5级分类为基础，将占肿瘤主要成份级数与占次要成份级数相加，分化最好癌为1+1=2级，分化最差癌为5+5=10级。,Gleason 5+3=8级和3+5=8级,其含义和预后是不一样。,高分化2-4 中分化 5-7 低分化 8-10分,应防止使用“前列腺癌，gleason4级”之类单数据计分，上述“gleason4级”有些人会猜测是gleason计分2+2=4呢？还是4+4=8？,前列腺穿刺活检，既,使,检测,到,单个小癌灶，也有必要汇报gleason计分。,如3+3=6分,第19页,Epstein JI&Yang XJ.,Prostate Biopsy Interpretation,第20页,第21页,第22页,Gleason类型 1,边界清楚大致呈圆形、膨胀性生长结节，结节内腺体结构和大小一致，排列紧密，间质极少，每一腺体是独立,Gleason类型 2,边界比较清楚结节，与结构类型1相比，结节内腺体结构和大小较不一致，腺体之间距离增加,Gleason类型 3,腺体形态和大小更不规则，部分腺体呈多角形、扭曲状、乳头状或筛状，结节边缘腺体浸润间质,3A 腺体中等偏大,3B 腺体较小，腺腔较小或无腺腔,3C 乳头状或筛状，边缘整齐,Glesson分级类型,第23页,Gleason类型 4,大小形状不一腺体相互融合成不,规则条索状、链状或碎片状，肿瘤边缘参差不全，间质,浸润更显著,4A 暗细胞组成，胞浆嗜碱,4B 亮细胞组成，细胞大，胞浆,透明,Gleason类型 5,5A 结构类似,粉刺样癌，乳头状或筛状，边缘整齐，中心区域有坏死，缺乏腺腔,5B,弥漫性小细胞癌，边缘不清，呈显著间质浸润,第24页,Gleason类型 1,第25页,Gleason类型 2,第26页,Gleason类型 3A,第27页,Gleason类型 3C,第28页,Gleason类型 4 A,第29页,Gleason类型 4B,第30页,Gleason类型 5A,第31页,Gleason类型 5B,第32页,Gleason评分标准,含有2种结构类型前列腺癌，Gleason评分=,主要结构类,型（级别）+次级结构类型（级别），比如：1个前列腺癌,大部分为结构类型5，小部分为结构类型3，其,Gleason评,分538。但次主要,类型,亦必须大于肿瘤面积5,只有一个Gleason结构类型前列腺癌，视为主要结构类,型和次要结构类型相同，比如：1个只有结构类型3前列,腺癌，其Gleason评分336,若分级最低（分化最好）肿瘤所占体积小于整个肿瘤,5，则将该分级忽略不计,若高、中、低分级肿瘤共存且每一个都占肿瘤体积5以上，则删去中分级，统计高、低分级,第33页,Gleason分级辅助说明,若分级最高肿瘤体积小于总体积5，而其它两级肿瘤所占百分比较大，则删去分级最高,肿瘤体积多于5，而其它分级中其中之一所占百分比较大，则将百分比最大肿 瘤分级记为主,要类型，而将分级最高记为次要类型,若三种分级并不连续，如 l、2、4则统计分级最高两种,第34页,Gleason Pattern(grade)1,第35页,Gleason Pattern 2,第36页,Gleason Pattern 3,第37页,Gleason Pattern 4,第38页,Gleason 3+4=7,第39页,Gleason Pattern 5,Single cells,第40页,Gleason Pattern 5,Solid sheet,第41页,Gleason Pattern 5(Comedo),第42页,The Gleason Grading,第43页,Gleason分级在针穿活检中注意点,活检，左右各穿三条，单独包埋，综合评分,防止对活检材料作出112、224评分，,将Gleason24分诊疗率控制在穿刺活检标本3%以内,数次活检，类型不一，可取数次评分最高评分标准,在良性腺体间见少许肿瘤性腺体浸润，是类型3特点，将此误,认为类型2，是一个常见错误,第44页,应降低低估穿刺活检标本Gleason评分主观倾向性，,识别腺体结构上下级之间两可时，宜按上一级计分,必要时重复穿刺，尤其注意前列腺背侧和尖部,国外文件报道类型3是针穿活检和手术切除标本中最常见结构类型。国内文件有报道3和4均常见,肿瘤神经周围侵犯（PNI）影响病理分期，穿刺活检时如有PNI，大多数病人术后证实有包膜外侵犯,第45页,穿刺活检与根治标本Gleason分级关系,在穿刺活检标准中诊疗前列腺癌，有33-45Gleason分级低于根治标本分级，4-32%Gleason分级高于根治标本分级,普通认为,活检标本Gleason评分越高,与对应根治性切除,术标本Gleason评分吻合率就越高,穿刺活检指导意义就更准确,第46页,穿刺活检Gleason分级低于根治标本分级原因,Gleason评分系统相邻级别之间腺体结构两可性,穿刺标本部位局限，有时遗漏高分级癌组织区域,根治术标本量大，增加了高评分机会,病理医师低估穿刺活检标本Gleason评分主观倾向性,第47页,放射治疗后前列腺癌Gleason分级,放射治疗后前列腺癌分级是否发生了改变存在争议,因为放疗后肿瘤DNA含量和生物学特征可能发生了改 变,多数学者认为应该对治疗后标本重新进行分级,可复性细胞损伤表现为癌细胞胞浆空泡化、细胞核皱缩，以及核仁大小和数目标降低。不可复性细胞损伤表现为胞浆破裂、核融解和核仁消失为特征,第48页,抗雄激素治疗后Gleason分级,抗雄激素治疗后Gleason分级表现为增加，降低，或无显著改变,组织结构改变为：,前列腺腺泡显著萎缩，腺体扭曲,腺泡与间质百分比下降,前列腺间质用药后早期水肿，晚期纤维化,腺泡或导管细胞鳞状上皮化生,前列腺上皮内肿瘤（PIN）发生程度及发生率下降,正常或增生腺体基底细胞增生,分泌上皮偶见局灶性增生,第49页,Gleason评分为7患者生存愈后原因:3+4与4+3区分,一项研究显示以评分4为主肿瘤较以评分3为主肿瘤更易侵犯精囊，病理分期、前列腺外侵犯几率及平均术前PSA水平均较高，预后要差,作用与其它预后原因如术前PSA水平、精囊侵犯情况和DNA倍体数相同，但并不能提供更多相关预后信息,第50页,前列腺腺癌变异类型Gleason分级,导管腺癌43级 假增生型腺癌23级,粘液腺癌4级 萎缩性腺癌32级,印戒细胞癌5级 肉瘤样癌5级,泡沫腺腺癌34级 其它不评分,肾透明细胞样癌4b,第51页,Gleason分级与淋巴结转移关系,Gleason 2-4 淋巴结转移 1%,Gleason 5-6 淋巴结转移 2%-3%,Gleason 7 淋巴结转移 10%,Gleason 8-10 淋巴结转移 20%,第52页,WHO前列腺癌分级,以细胞间变程度和腺体分化程度为基础,细胞间变 腺体分化程度,高分化,轻变核异型 1 腺体形成,中分化,中度核异型 2 筛状腺体形成,低分化,重度核异型 3 少或无腺体，实体,第53页,依据腺体分化程度分为15分,1分：全部肿瘤由高分化成份组成,2分：肿瘤部分由中分化腺体组成，高分化少或不出现,3分：肿瘤含低分化成份，数量25%,第54页,组织学评分标准：细胞类型+腺体分化程度,比如核间变为重度，腺体分化程度最差者，其总分为,+5=8,此种分级方案比较简单，易于掌握，与肿瘤体积、术前血清浓度等临床指标有一定相关性，重复性很好,但与患者预后相关性不理想,第55页,The International Society of Urological Pathology(ISUP)Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma,Special Article,Epstein,Jonathan I MD*;Allsbrook,William C Jr MD;Amin,Mahul B MD;Egevad,Lars L MD,PhD;and the ISUP Grading Committee,Am J Surg Pathol,Vol 29(9),September,pp 1228-1242,第56页,一、Gleason分级概况及演进,1966年，Donald F.Gleason提出Gleason 分级,依据腺体主要结构进行分级，不考虑细胞核非经典性,Gleason评分为肿瘤主要成份和次要成份相加成。最初把肿瘤分为4型，不过一小组特殊肿瘤（透明细胞）单独列为第五种类型（Gleason 4型）,5型评分法：,1型：由分化非常好，密集排列，中等大小，形态基本一致腺体组成境界非常清楚肿瘤结节,2型：与1型相同，但腺体大小及形态含有中度差异，而且个别细胞更不经典性；可能会出现筛状结构；肿瘤边界清楚，但腺体排列较疏松,3型：与2型相同，腺体大小及形态显著不规则，可见小腺体或个别细胞浸润至境界清楚肿块周围间质中，或出现易识别腺样分化实性条索或肿块,4型：大透亮细胞展现肾透明细胞癌样弥漫生长，可出现腺样分化,5型：分化非常差肿瘤；通常展现为实性巢状或弥漫分布，极少或者几乎不出现腺样分化,第57页,Am J Surg Pathol Vol 29(9),September,pp 1228-1242,ISUP Modified Gleason System,第58页,Am J Surg Pathol Vol 29(9),September,pp 1228-1242,ISUP Modified Gleason System,G3,G4,第59页,Pre-Malignant Prostate,High Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia(HGPIN),Associated with cancer,Statistics,Cytogenetics,Risk23-35%vs 14%,高级别PIN是前列腺腺癌早期改变，提醒医师再行活检，以排除与癌共存情况。相反，存在低级别PIN通常不需要汇报，无临床意义。,第60页,Atypical Small Acinar Proliferation(ASAP),不经典小腺体增生,诊疗不能确定：一旦进行了前列腺穿刺，病理医师就赋予一个使命满足临床医师制订治疗方案要求。不幸是，确切诊疗不总是做得出。作出浸润性癌诊疗，绝对是高级病理医师职责，穿刺活检确诊前列腺癌是外科病理学中最困难领域之一。前列腺癌组织学特征是复杂，有时很含糊。标本处理过程中任何一步错误，包含组织固定、脱水、包埋、染色都会干扰正确诊疗。,即便组织处理适当，对一个经验丰富病理医师作出明确诊疗依然有困难。影响确诊最常见原因之一是可疑病灶太小。当可疑病灶仅仅是极少异形腺体时，对大多数病理医师来说都会感到很为难。,这种情况，病理医师仅仅是怀疑，而不是必定前列腺癌诊疗。术语“不经典腺体，前列腺癌可疑但不能必定”常被使用。,（Foci with features of carcinoma but contain insufficient cytological or architectural atypia to establish a definitive diagnosis of cancer）,第61页,Atypical Small Acinar Proliferation(ASAP),21-49%of ASAP were identified with cancer on subsequent biopsy,Close follow-up and rebiopsy are recommended,第62页,Atypical Small Acinar Proliferation,第63页,谢谢！,第64页,