住院患者的血糖控制.pptx

1住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制2目 录住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略3 住院高血糖患者的流行病学情况1.American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖 应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖可恢复正常 院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重 非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者 危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应 激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者41.Umpierrez G,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982;2 Levetan CS,et al.Diabetes Care.1998;21:246;3 Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478;4 Falciglia M,et al.Abstract Presented at:American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions;June 11,2006;Washington,DC.Abstract 19-LB.非危重患者合并高血糖的比例为：38%ICU患者合并高血糖的比例为:29%-100%出现血糖 110 mg/dL情况的患者比例为：100%出现血糖200 mg/dL情况的患者比例为：31%平均血糖145 mg/dL的患者比例为：39%住院高血糖患者的流行病学情况51.American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.2007年美国糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数高血糖患者平均住院天数明显增加血糖血糖200 mg/dl定义为高血糖定义为高血糖051015平均住院天数神经系统外周血管心血管代谢肾脏其他051015合并糖尿病不合并糖尿病6Umpierrez GE,et al,J clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.血糖200 mg/dl定义为高血糖05101520253035血糖量正常糖尿病新发高血糖患者比例高血糖患者死亡率明显增加 总体总体 非非ICU ICUN=2030 5101520253035患者比例7危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478医院内死亡率（%）均有统计学意义p0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l 13.9-16.6mmol/l16.7mmol/l8高血糖是造成住院患者住院时间和是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！死亡率增加的一个重要危险因素！9Mayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430 手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。Besogul et al,25 1999Brodin et al,27 1993Butterworth et al,28 2005Coleman et al,31 1989Gandhi et al,18 2007Koskenkari et al,34 2005Lindholm et al,37 2001Lolley et al,38 1978Oldfield et al,39 1986Quinn et al,40 2006Rao et al,42 2002Ray et al,48 1977Van den Berghe et al,15 2001Visser et al,52 2005Pooled estimate of death1.00(0.11 to 9.08)5.00(0.63 to)1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)9.05(1.06 to)0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.53(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to)0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94)0.2 12 5 10 0.50.110外科ICU接受强化胰岛素治疗患者的住院死亡率更低Krinsley JS Mayo Clin Proc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平平均血糖水平(mg/dL)160P0.001201050住院死亡率住院死亡率(%)P0.0022515130152减少减少29.3%基线组基线组(n=800)血糖管理组血糖管理组(n=800)危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定研究参数研究参数Van den BergheVan den BergheVan den BergheVan den BergheKrinsleyKrinsleyGrey&PerdrizetGrey&PerdrizetPurnaryPurnary患者人群患者人群外科外科内科内科外科外科/内科内科外科外科糖尿病患者的糖尿病患者的心脏外科手术心脏外科手术患者数量患者数量154815481200/7671200/76716001600616148644864随机研究随机研究是是是是否否是是否否血糖目标值血糖目标值6.16.16.16.17.87.86.76.78.38.3病死率病死率严重的多发性神经病变严重的多发性神经病变菌血症菌血症/严重感染严重感染急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭红细胞输注红细胞输注机械通气的持续时间机械通气的持续时间住院时间住院时间胸部术后深部切口感染胸部术后深部切口感染12住院患者胰岛素强化治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院/ICU相关的诸多并发症13住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目 录14住院患者的血糖管理的目标80-11080-130110-140140-180200？接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？151.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.2.Circulation.2008;118(suppl):S1109.3.Diabetes Care.2006;29:765-770.4.Thorax.2006;61:284-289.Biol Blood Marrow Transplant.2009;15:344-351.非ICU 的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一住院患者血糖管理目标的探讨5.J Hosp Med.2008;3:212-217.6.Anesthesiology.2006;105:244-252.7.J Diabetes Complications.2005;19:178-18116里程碑式研究早期循证证据危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe 研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359-67N Engl J Med 2001;345(19):1359-67ICU住院患者血糖管理目标的探讨17N Engl J Med.2001;345:1359-1367.出院后天数血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循证学证据血糖控制在80110 mg/dl4.46.1 mmol/L对患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率ICU住院患者血糖管理目标的探讨18N Engl J Med.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl随机化后天数迄今为止已公布规模最大的研究NICE-SUGARNICE-SUGARICU住院患者血糖管理目标的探讨常规组常规组强化组强化组多中心，内外科综合性危重患者 N=6,104 随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L常规血糖控制组N=3050，目标为BG 10mmol/L 两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡19N Engl J Med.2009;360:1283-1297.随机化后后天数生存率控糖90天后死亡率常规组强化组密度常规组强化组NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善研究终末控糖结果 强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs 常规24.9%，OR 1.14,P=0.03）P=0.03时间加权平均血糖水平mg/dl20N Engl J Med.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖发生情况6.8%0.5%P0.001低血糖发生率%NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖发生明显增加02468强化常规21N Engl J Med.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl 和144mg/dl 严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。NICE-SUGAR研究结果：总 结22非危重患者的血糖控制:推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能7.8mmol/L且 随机血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率 密切监测血糖AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明Diabetes Care 32:193203不推荐不推荐6.1mmol/L10mmol/L10mmol/L242010中国糖尿病防治指南控糖目标 一般患者：空腹血糖：3.97.2 mmol/l(70130mg/dl)非空腹血糖：10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）：7.0糖尿病围手术期：术前空腹血糖:7.8mmol/L术前餐后血糖:10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8-10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：7.8mmol/L随机血糖：10.0mmol/L252010中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L 餐后血糖：8.5mmol/L HbA1c:7.0%以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L 餐后1小时：7.8 mmol/L 餐后2小时血糖：6.7mmol/L HbA1c：尽可能控制 9%,或FBG 10.0mmol/l,或随BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术32 糖尿病患者术中降糖方案 手术前后治疗方案不变对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG 8 mmol/L,HbA1c7.2%）无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测 进食后再恢复原治疗33 糖尿病手术患者术中控糖方案 需要接受胰岛素治疗 对象：血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良手术相关因素：需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者34 控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素：葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液)双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 糖尿病手术患者术中控糖方案 胰岛素使用指导35糖尿病手术患者术后血糖策略小型手术:空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后，餐后2 h血糖控制在血糖控制在13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。36糖尿病手术患者术后血糖策略当改为皮下注射时，可用“三短一长三短一长三短一长三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量37对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法在病人开始正常饮食或转为较低级别护理的时候，静脉胰岛素输注通常可转为泵治疗必须在停止静脉胰岛素输注前14小时给予皮下胰岛素注射，以防止高血糖的发生持续输注方式：皮下持续胰岛素输注方案：胰岛素泵(CSII)静脉持续胰岛素输注方案危重症患者 胰岛素控糖策略：持续胰岛素输注治疗38优泌乐住院快速强化治疗的安全之选从未被超越的卓越疗效和安全性住院患者血糖管理的策略39速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势胰岛素剂型选择：速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物优泌乐优泌乐起效快达峰早持续短精确模拟生理性人胰岛素分泌餐时注射灵活方便赖脯胰岛素更快（起效快）更强（达标更容易）更安全（作用时间更短，低血糖更少）40优泌乐用于基础+餐时方案降低餐后2 2小时血糖效果更优ARCH INTERN MED,VOL.157,JUNE 9,1997血糖较基线的变化(mmol/L)优泌乐+NPH 常规胰岛素+NPH-2-10P0.001-0.8-1.8速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势41优泌乐用于基础+餐时方案夜间低血糖发生率更低ARCH INTER MED,VOL,157,june 9,1997.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势42优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖水平更加稳定Diabetes 43:396402.时间点血糖浓度 mg/dl速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势43优泌乐用于胰岛素泵降低HbA1c更优Diabetes Metab 2000;26:192-196A (n=41)5B (n=30)6C (n=113)7优泌乐胰岛素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势44优泌乐用于胰岛素泵显著减少极低血糖发生率Diabetes Metab 2000;26:192-196(N=39)00.20.40.6P0.05P0.05速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势46 优泌乐VS VS 门冬胰岛素 泵中应用的安全性比较P0.05P0.05Bruce Bode,et al.Diabetes Care 2002;25(3):439-444.优泌乐门冬胰岛素5432103.74.4低血糖发生次数/人/30天速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势47优泌乐和门冬胰岛素 泵中堵管率均低Bruce Bode,et al.Diabetes Care 2002;25(3):439-444.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势48住院患者血糖管理不容忽视，应采取更有力的措施积极控制合理实施胰岛素强化治疗可使住院患者尽快摆脱糖毒性速效胰岛素类似物，更好的模拟生理性胰岛素分泌；为住院患者血糖管理提供更安全的选择优泌乐是快速强化治疗的安全之选，有效性、安全性及方便性方面均优于可溶性人胰岛素，在 基础+餐时方案和泵治疗中能更好的控制住院患者的血糖 住院患者血糖管理的策略 总 结49