湖大参保学生的待遇及医疗费报销须知细则.doc

湖大参保学生的待遇及医疗费报销须知

根据长沙市人民政府办公厅《关于驻长高校大学参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》（长政办发[2009]22号）和《关于试行大学生门诊医疗费用统筹管理的通知》（长劳社发【2009】78号）文件精神，结合我校大学生医保系统从2010年11月1日启动的实际情况，及与商业保险（太平洋人寿保险“学平险”）协商并达成协议等有关情况，现将今年我校参加“大学生医疗保险”学生及同时参加了商业保险学生的待遇及医疗费报销规定如下：
1、从2010.11.1.校医院医保系统正式启动后，原公费医疗取消，没有参加大学生医保的学生无论是门诊或者住院的医疗费100%自费。
2、如同时参加了大学生医保和商业保险（太平洋人寿保险的“学平险”）的学生，在报销时先在大学生医保报销，再去商业保险报销。
3、参保学生在2010.9.1.以后的医疗费，如果既没有享受大学生医保的待遇，又没有享受公费医疗的优惠的发票可以报销：①校医院门诊和住院发票；②校医院以外的定点医院住院发票；③异地住院发票；④意外伤害的门诊和住院发票可以报销。

一、参保学生及同时参加商业保险学生享受的待遇：
（一）普通门诊：
参保学生在校医院（南、北校区医院和天马医疗点）看病时须同时携带医保卡和病历本，其医疗费在缴费时自动享受报销70%，即自付30%；校外门诊全部自理。
（二）住院：
凡是参加大学生医保的学生均可享受生病住院医疗费的报销，即直接在所住医院报销。报销比例：除政策自付和起付线外（起付线又称门槛费：校医院100元、一级医院200元、二级医院400元、三级医院700元），根据所住医院级别不同分别按下列比例报销：校医院和一级医院报销70%、二级医院60%、三级医院50%，除政策自付外的剩余部分：
1、参保学生在校医院住院的门槛费校医院给予免除，其余100%自付；校外定点医院、异地住院的医保报销后全部自付。
2、参保学生如同时参加了商业保险的：门槛费商业保险报销50%，其余根据医院级别不同按下列比例赔付：校医院、二级医院、三级医院分别按100%、90%、80%赔付。如果是在校医院住院的：余下的门槛费50%由校医院免除(即在校医院住院除政策自付之外可100%报销)。
（三）意外伤害（包括门诊和住院）：
参保学生因意外伤害（符合规定）的门诊和住院医疗费均可报销；
1、意外伤害门诊：大学生医保报销50%，自付50%。如同时参加了商业保险的，意外门诊5000元以内，医保报销后的余额减去50元免赔额，其余100%报销；
2、意外伤害住院：按上述不同级别医院住院的比例报销，其余自付。如同时参加了商业保险的，除政策自负外的剩余部分：①5000元以下，门槛费报销50%，其余减去50元免赔额100%报销；②5000元以上，门槛费报销50%，其余按上述住院比例赔付；单次治疗总赔付额不超过除当地基本医疗保险规定自费部分外的总金额。
（四）生育补助：连续参保10个月以上的可以享受生育补助1300元（在生育补助定点医疗机构，符合计划生育政策的）。

注意：商业保险赔付的具体情况和提供的资料以太平洋“学平险”的条款规定为准，没有参加大学生医保的不能享受此待遇。
 二、报销须知
如果需交发票来报销的：请提供身份证复印件一张（如参加商业保险的需提供银行的开户行及账号，请把学校的银行卡同时复印在上面），并在复印件上写明：姓名、医保卡号、院系（简称）、年级（本科、硕士、博士）、手机号码、诊断、哪个医院的门诊或住院发票、发票张数、金额等，并同下列相关资料一起交医保办审核等待报销。如同时需在商业保险报销的，请自己按商业保险的要求准备资料。
交发票来报销的须提供下列资料：
一、门诊发票（限校医院，校外门诊自理）：
1、参加了大学生医保，而没有享受公费医疗的学生，如10级新生、08、09、10级硕士、博士等，于2010.9.1.——2010.10.31在校医院的门诊发票可以报销。
2、所有参加了大学生医保的学生如果在11.1以后在校医院门诊因为电脑系统原因而未享受优惠而全部自费的发票可以拿来报销。
3、报销时间及提供资料：金额多的请提供身份证复印件、病历本和门诊发票于12.15日前交医保办；金额少于200元的于12.27-31日直接带发票找吴院长审批、报销。
二、住院发票：参保学生在2010.9.1.以后生病住院没有享受大学生医保待遇的发票可以到校医保办来报销，须提供下列资料：
1、校医院住院：病历本、校医院住院发票、身份证复印件。
2、校外定点医院住院（经校医院转诊）：病历本、转诊单、身份证复印件，原始住院发票、医疗费用汇总清单、出院小结、出院诊断证明，以上所住医院提供的资料上必须有该医院的公章（医保科、医务科或住院结算科盖章）。
3、异地住院：学生在寒暑假、法定假及在异地实习期间，学生因疾病需在当地住院治疗的，可以享受报销，但应在入院后三个工作日内电话通知湖大医保办（联系电话为0731—88823442），报销时必须提供所有资料及报销人的身份证原件及复印件、异地转院审批表、医疗费用总清单、出院小结、疾病诊断证明书、所住医收费级别证明(如一级医院等)，以上资料必须有医院公章（医保科、医务科或住院结算科盖章）。
（1）、医疗费用汇总清单必须如实列清：“所用药品名称（必须用中文书写），单价，该种药品总费用；手术名称，价格；麻醉费用明细项目名称，价格；所耗材料具体名称，价格。”清单所列总费用必须与发票金额完全一致。住院时间如需跨医保结算年度（每年8.31.）的，清单必须作断帐处理，断帐截止时间为每年8月31日。
（2）如同时享受特门待遇，须先报销特门，后报销住院费用，否则住院费用将无法报销。
（3）住院前72小时内不间断的急救药费可合并纳入住院费用报销（需备好有效的原始发票、处方清单）。
（4）、如在一级医疗机构（县级以下区，乡镇，街道卫生院，厂矿职工医院）住院治疗，必须提供住院病例首页，长期医嘱，临时医嘱复印件（均需加盖医院公章）。
三、意外伤害：
参保学生因意外伤害（符合规定）的门诊和住院医疗费均可报销。学生需填写“城镇居民基本医疗保险意外伤害登记表”，（如实填写意外伤害的经过，同时需有1个证明人签名；需校医保办或者当地居委会、派出所盖章）。
1、门诊发票：身份证复印件、病历本、急诊病历原件、意外伤害登记表、疾病诊断证明书、门诊发票及详单（发票金额的具体内容），医院的资料均需加盖医院公章。
2、住院发票：除上述资料外，还须医疗费用汇总清单原件，住院病例首页、入院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等复印件（均需加盖所住医院公章）。经审批后方可按规定由统筹基金支付。
湖大医保办
2010.12.1.