成人小肠扭转的诊断与治疗.doc

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成人小肠扭转的诊断与治疗（附26例报告）
贾树范 王振峰 张波 赵传杰 吕绪昆 刘西山
山东省聊城市第二人民医院 普通外科 （山东 临清 252601）

【摘要】目的：探讨小肠扭转的诊断与治疗。方法：对我院1997～2009年收治的26例小肠扭转病例的临床资料做回顾性分析。结果：26例小肠扭转病例均经手术治疗。术中发现小肠扭转均为顺时针扭转22例，逆时针旋转4例。经单纯减压复位术6例，行肠切除术20例。术后切口感染3例，切口裂开1例，术后7天出现粘连性肠梗阻1例(经再次手术松解粘连治愈)，术后5天出现吻合口破裂1例。治愈25例(占96.2％)，死亡1例(占3.8％)。 结论：手术是小肠扭转有效的治疗方法。在扭转肠袢发生坏死之前手术，做到早期诊断、早期治疗，对提高治愈率。减少并发症尤为重要。
【关键词】小肠扭转；诊断；治疗

Diagnosis and treatment of 26 cases of enteric volvulus in Adult
【Abstract] Objective：To study the diagnosis and treatment of enteric volvulus．Methods：The clinical data in 26 patients with enteric volvulus from 1997 to 2007 in our hospital were analysed retrospectively．Results： 20 cases were clockwise torsion while 6 cases countclockwise. All cases underwent operative treatment．6 cases were decompressed by simple reduction．While other 20 cases were performed with intestinal resection．Infection of incisional wound was 3 cases after operation；disruption of wound 1 case；adhesive ileus were happened in the seven day after operation in 1 case cured by operation separation．25 cases were cured accounting for 96.2％ and 1 case died accounting for 3.8％．Conclusion：Classically，enteric volvulus is strangulated intestional obstruction．Operation is the only effective therapeutic method，it is very important to operate before intestinal necrosis．Early diagnosis and treatment can improve the curative rate and decrease the complications．
【Key words] Enteric volvulus；Diagnosis；Treatment

小肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，属于绞窄性肠梗阻，临床上往往表现为急腹症，其预后主要取决于早期正确的诊断及治疗。我院1997～2009年收治的肠梗阻病例620例，经手术证实为小肠扭转26例，占同期肠梗阻病例的4.2%。现就此病的诊治总结归纳如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组26例，男16例，女6例，年龄22～65岁，病程1～5天。10例既往有腹部手术史。
1.2 临床表现：本组26例小肠扭转发病时，大多表现为突然剧烈腹部绞痛，以脐周为主，呈持续性疼痛阵发加剧。4例患者发病后出现休克表现；21例腹痛时牵涉至腰背部，成人病例均表现为不能平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位，伴有呕吐以及肛门停止排气排便等肠梗阻症状。多数患者腹部可见肠型，肠鸣音消失，腹胀不对称，并出现腹膜刺激征。所有患者术前均行腹部立位平片检查，3例仅见肠胀气。23例发现有气液平面符合肠梗阻诊断，其中2例见空回肠换位征，1例见假肿瘤征。10例病人行腹部CT检查发现腹腔积液经穿刺证实为血性，其中4例见漩涡征而考虑为小肠扭转。
1.3 治疗及结果：全部病例均经手术治疗。术中发现顺时针扭转22例，逆时针旋转4例。其中扭转度数180°--720°，平均240°。手术方式：经单纯减压复位术6例，行肠切除术20例。术后切口感染3例，切口裂开1例，术后7天出现粘连性肠梗阻1例(经再次手术松解粘连治愈)，术后5天出现吻合口破裂1例。治愈25例(占96.2％)，死亡1例(占3.8％)。
14 发病诱因：根据本组病人病史及术中所见，发病诱因为：肠粘连(包括先天性粘连索带及术后粘连)12例，梅克尔憩室3例，肠蛔虫1例，小肠间质瘤2例，饱食后剧烈运动4例，4例原因不明。
讨论
成人小肠急性扭转约占小肠梗阻发病率的5.0%—22.7%[1]，本组占4.2%。成人小肠扭转的病因较为复杂。肠粘连、先天性粘连索带、美克尔憩室、肿瘤以及肠道蛔虫等病理因素均可诱发肠扭转。可能系肠袢重力平衡改变以及肠管正常蠕动受到限制，使肠袢位置发生改变而引起肠扭转。另外，饱餐后食物充满肠腔，肠管本身的重量和强烈的肠蠕动， 可使肠袢位置发生改变， 再加上劳动或剧烈的运动， 腹腔内压增加及体位改变，也可以使肠蠕动紊乱而形成肠扭转，本组有4例病人即属此类情况。

小肠扭转预后改善的关键是在肠坏死前作出诊断并即时手术治疗，当出现腹膜炎体征或移动性浊音或消化遭出血表现时，往往已发生肠坏死，病死率将达15％～4O％[2]。 小肠扭转多呈突发剧烈腹部绞痛，持续性发作，阵发性加剧。部位多在脐周。腹痛可牵涉至腰背部。呕吐出现早而频繁．呕吐物为胃内容物或胆汁．全小肠扭转和高位小肠扭转．呕吐胃及十二指肠内容物．呕吐出现早且次数频．每次量不多．而低位小肠扭转在反射性呕吐、腹胀出现后再次出现大量呕吐。吐物为胆汁及粪汁样物。早期无腹胀，晚期由于梗阻以上肠段扩张，肠袢内肠腔积液、积气出现腹胀．腹胀不对称是肠扭转的重要特征。患者常因剧烈的腹痛而自动采取较舒适的蜷曲或胸膝位使腹壁松弛，减轻腹壁对腹腔内脏的压力，从而减轻疼痛．是在一般肠梗阻患者是较少见的。
腹部CT检查对小肠扭转的诊断有重要意义。Matsuki等[3]报道小肠扭转CT片可显示U形结构，膨胀充满液体的小肠袢呈放射状分布并向扭转点会聚，扭转肠系膜围绕扭转点；纺锤形逐渐变细的肠袢和表示肠缺血或梗死的征象如肠系膜水肿和肠系膜折叠模糊。Donckier等报道54侧粘连性肠梗阻CT检查，发现对绞窄性小肠梗阻或小肠扭转诊断准确率选94%。本组10例行CT检查的患者中，4例具有典型的肠扭转的表现，且均发现了腹腔积液等间接征象，为小肠扭转的早期诊断提供了重要依据。腹部X线检查当出现典型的扭转征象时诊断不难，但小肠扭转患者往往因腹痛剧烈就诊早，或因扭转肠段短，出现特征性表现阳性率低．特别是全小肠扭转，可因肠管反射性痉挛或肠腔内充满液体平片可无异常。但本例仅3例提示存在肠扭转的典型X线表现，且有3例X线检查无异常。因此当临床高度怀疑小肠扭转时，不能盲目的相信腹部x线平片检查。
手术是本病惟一有效的治疗方法。应争取尽可能在短时间内纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，放置胃管减压，如有休克虽经短时间(1～2d'时)内积极抗休克治疗未见好转，也应在继续抗休克治疗的同时进行手术．切忌术前准备时间过长，更不能坐等患者一般情况纠正后再手术。单纯减压复位术适用于发病时间短、无肠坏死病例。采取先减压再复位，可以减少体内毒性物质的吸收．本组6例减压复位患者．无1例死亡。对肠管坏死者．应先切断肠系膜血运后再做肠切除，可明显减轻毒素吸收，对防治中毒性休克有利，提高治愈率。
总之。小肠扭转为绞窄性肠梗阻，死亡率高，预后严重，因此临床上要对其保持高度的警惕性，做到早期诊断、早期治疗，这对提高本病治愈率尤为重要。

参考文献：
【1】 Gürleyik E, Gürleyik G. Small bowel volvulus: a common cause of mechanical intestinal obstruction in our region. Eur J Surg. 1998 ;164(1):51-5.
【2】 张中原．肠扭转295例临床分析．实用外科杂志，1990，10(3)：1291
【3】 Malsuki M ，Narabayashi I，houe Y，et a1．Two adult cases of primary small bowel volvulus： usefulness of computed tomographic diagnosis，Radiat M ed，1997, l 5,(3): 117
【4】 Donckier V,Closset J,Van Gansbekd D,et al.Contribution of computed tomography to decision making in the manage ment of adhesive small bowel obstruction.Br J Surg,1998,85(8):1071-1074
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