儿童感觉统合能力测试量表.doc

儿童感觉统合能力测试量表
作者:dingtianbao  来源:日照孤独症康复中心  

姓名：              性别：     出生日期：           测试日期：             编号：
亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。填写方法：根据儿童的情况在“从不【5】”、“很少【4】”、“有时候【3】”、“常常【2】”、“总是如此【1】”画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。
儿童主要的问题或困难：
（一）、
从不
很少
有时
常常
总是
1.         特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕
5
4
3
2
1
2.         喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累
5
4
3
2
1
3.         虽看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙
5
4
3
2
1
4.         行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常常忘了另一边
5
4
3
2
1
5.         手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
5
4
3
2
1
6.         俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高
5
4
3
2
1
7.         爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻
5
4
3
2
1
8.         不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效
5
4
3
2
1
9.         喜欢惹人、捣蛋、恶作剧
5
4
3
2
1
10.     经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言
5
4
3
2
1
11.     表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手
5
4
3
2
1
12.     分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反
5
4
3
2
1
13.     对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢
5
4
3
2
1
14.     组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境
5
4
3
2
1
（二）、
15.     对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕
5
4
3
2
1
16.     害怕到新场合，常常不久便要求离开
5
4
3
2
1
17.     偏食、挑食，不吃青菜或软皮
5
4
3
2
1
18.     害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩
5
4
3
2
1
19.     容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境喜欢被搂抱
5
4
3
2
1
20.     看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头
5
4
3
2
1
21.     严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪
5
4
3
2
1
22.     早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家
5
4
3
2
1
23.     容易生小病，并生病后不想上学，常常没有原因拒绝上学
5
4
3
2
1
24.     常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲
5
4
3
2
1
25.     换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题
5
4
3
2
1
26.     独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气
5
4
3
2
1
27.     不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦
5
4
3
2
1
28.     过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他
5
4
3
2
1

从不
很少
有时
常常
总是
29.     怕玩沙土、水，有洁癖倾向
5
4
3
2
1
30.     不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要
5
4
3
2
1
31.     对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈
5
4
3
2
1
32.     听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑
5
4
3
2
1
33.     过度安静或坚持奇怪玩法
5
4
3
2
1
34.     喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西
5
4
3
2
1
35.     内向、软弱，爱哭又常会触摸生殖器官
5
4
3
2
1
（三）、
36.     穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙
5
4
3
2
1
37.     顽固、偏执、不合群，孤僻
5
4
3
2
1
38.     吃饭时常掉饭粒，口水控制不住
5
4
3
2
1
39.     语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢
5
4
3
2
1
懒惰、行动慢，作事没有效率

5
4
3
2
1

41.     不喜欢翻跟斗、打滚、爬高
5
4
3
2
1
42.     上幼儿园，仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股
5
4
3
2
1
43.     上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀高或荡秋千
5
4
3
2
1
44.     对小伤特别敏感，依赖他人过度照料
5
4
3
2
1
45.     不善于玩积木、组合东西、排队、投球
5
4
3
2
1
46.     怕爬高，拒走平衡木
5
4
3
2
1
47.     到新的陌生环境很容易迷失方向
5
4
3
2
1
（四）
48.     看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难
5
4
3
2
1
49.     阅读常跳字，抄写常漏行，写字笔划常颠倒
5
4
3
2
1
50.     不专心，坐不住，上课常左右看
5
4
3
2
1
51.     用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外
5
4
3
2
1
52.     看书容易眼酸，特别害怕数学
5
4
3
2
1
53.     认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较常的语句
5
4
3
2
1
54.     混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出
5
4
3
2
1
55.     对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折
5
4
3
2
1
（五）、
56.     对使用工具能力差，对劳作或家事均做不好
5
4
3
2
1
57.     自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难
5
4
3
2
1
58.     对事情的反应过强，无法控制情绪，容易消极
5
4
3
2
1
评定结果：
原始分
标准分

1.       前庭失衡

2.       触觉过分防御

3.       本体感失调

4.       学习能力发展不足

5.       大年龄的特殊问题

         感觉统合综合评定：
属感觉统合
度失调