1、题 目 护理文书质量核查标准 文 件 号 护理质量管理标准 -
制定日期 2017. 执行日期 2017 制定部门 护理部
淮南市第五人民医院
危重病人护理质量检查
检查者 检查时间 ____ 得分_________
床号
姓 名
住院号
床号
姓 名
住院号
床号
姓
2、 名
住院号
检查要点
检查项目
编号
考核标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分值
基础护理
30分
评估单
10。01
生活自理能力评估单（监护室除外）
2
未建评估单扣1分，评估错误扣一次扣1分，实际与记录不符扣1分
三短六洁
10。02
面部清洁（早晚各1次）
2
一人未执行扣1分，执行不合格扣1分
10.03
头发、胡须、指(趾）甲
4
一处未执行扣1分
10。04
口腔护理(早晚各1次）
2
一次未做扣2分,口腔不清洁扣1分
10.05
床上温水擦浴（1
3、次/2～3天）
2
一人次未执行扣1分
10。06
足部护理（1次/日)
2
一人次未执行扣1分
10.07
床上洗头(1次/周）
2
一人次未执行扣1分
管道
10.08
管道固定在位，引流通畅无扭曲，管壁清洁
2
管道扭曲扣1分，固定不正确扣1分
10.09
引流管有标识，记录规范
2
无标识扣1分，记录不规范扣1分
10.10
及时更换定时倾倒引流物
2
未及时倾倒扣1分
床单位
10.11
晨晚间护理（早晚1次/日）
2
一人次未执行扣2分
10。12
床单干净、整洁、无
4、污渍、无破损
2
有污渍扣1分，床单位松散不平整扣1分,有破损扣1分
10。13
床头柜清洁，物品摆放规范，床下无杂物
2
摆放不规范扣1分，杂物多扣1分
卧位与安全
20分
卧位
10。14
卧位准确、舒适安全，有防护措施，无禁忌症抬高床头30～45°
4
卧位不正确扣2分，无防护措施扣2分
约束带
10.15
使用规范，肢体处于功能位，告知书填写正确
5
约束带使用不规范扣2分，未保持功能位扣2分,无告知书扣1分,未按要求记录扣1分
警示牌
10。16
各种警示牌使用规范，患者或家属知晓目的
5
警示牌与评分不符
5、扣2分，无警示牌扣2分，患者或家属不知晓扣1分
风险评估
10.17
各项危险评分及时准确，责任护士知晓，措施得当
6
评分不正确扣2分，不知晓评分扣2分，措施未到位扣2分
监护与治疗
30分
护士能级
10。18
能级对应原则分管患者
2
能记不对应一人扣1分
病情观察
10.19
按护理级别要求时间巡视病房,观察、记录病情
8
一人未按护理级别要求时间巡视病房扣2，一人病情观察不到位扣2，一人记录不准确扣2分
用药
10.20
用药及时准确，合理安排
5
用药不及时扣2分，安排不合理扣1分，未签名、签时间扣2分，字
6、迹不清扣1分
10.21
特殊用药有标识，建立巡视卡,巡视卡记录及时准确（监护室除外）
3
无巡视卡扣2分，巡视卡记录不符一处扣2分
输液
10。22
输液通畅无外渗，输液卡记录清晰准确,留置针护理符合规范
5
输液不通畅扣2分，留置针护理一处不规范扣2分
监护
10.23
仪器安全使用，导联线连接正确，根据病情,准确检测并记录各项观察指标
4
导联线不在位扣2分，记录不符扣2分
吸引管道
10。24
床边吸引管道处置规范
2
管道处置不规范一人次扣1分
其他
10.25
按时接收各种治疗：雾化、鼻饲、气管切开换药，实际操作与记录相符
3
一人次未执行扣2分
病情掌握
20分
十知道
10.26
护士知晓：姓名、诊断、主要病情、用药、治疗原则、护理措施、阳性结果和体征、心理状态、饮食、潜在并发症
20
一处回答不正确扣1分，主要护理问题遗漏扣2分
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