1、附件1
登记时间： 年 月 日 登记编号：
潍坊市建筑施工安全质量
标准化管理示范工地申报表
工程名称：
申报单位：
申报时间： 年 月 日
潍坊市建筑施工安全质量标准化管理示范工地申报信息表
工程名称
建筑施工安全
措施备案证书编号
施工单位
项目负责人
层数、高度
结构形式
建
2、筑面积
开、竣工日期
建设单位
建设单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
施工企业“三类”人员姓名及证书编号
岗位职务
姓名
安全生产考核合格证书编号
企业法人
分管安全副经理
安全部门负责人
项目经理
专职安全员
A
B
C
监理单位
岗位职务
姓名
证书编号
总监理工程师
监理员
监理员
监理员
特 殊 工 种 持 证 情 况
工种
姓名
证书编号
3、
注：特种作业人员包括：塔式起重机司机、信号司索工、架子工、电工、物料提升机司机、施工升降机司机、起重机械拆装工、电焊工等
申报单位意见：
负责人（签字）：
申报单位（盖章）：
年 月 日
工程所在地建筑安全监督机构推荐意见：
4、 负责人（签字）：
主管部门（盖章）
年 月 日
注：1、本申报表相关栏目可附页，须盖相关单位公章。
2、本报表一式四份，市协会、监理单位、工程所在地建筑安全监督机构、施工单位各一份。
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潍坊市建筑施工安全质量标准化管理示范工地评审表
工程名称
施工单位（盖章）
项目经理
监理单位（盖章）
总监理工程师
建设单位（盖章）
负责人
基础阶段评分
主体阶段评分
装饰阶段评分
专家组评分
合计得分
工程所在地建
5、筑安全监督机构初评意见：
负责人（签字）：
（公 章） 年 月 日
评审专家组意见：
评审专家签字： 年 月 日
注：1、本报表一式四份，市协会、监理单位、工程所在地建筑安全监督机构、施工单位各一份。
2、合计得分=（基础阶段评分+主体阶段评分+装饰阶段评分）/3×60%+专家组评分×40%。
附件4 安全监理检查评分表
序号
检查项目
6、
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
监理行为
1、项目总监人证不符的扣20分； 2、监理人员人证不符的扣10分
20分
2
施工方案审查
1、对施工组织设计、专业性较强的施工方案未审核，每一项扣5分； 2、针对性不强和与现场不符的每项扣5～10分
10分
3
安全管理及特种作业人员上岗证书审查
1、项目负责人、专职安全
7、员及特种作业人员未持证上岗的，每人扣2分； 2、项目部未成立安全保障体系的扣5分
10分
4
监理规划实施细则编制
1、未编制监理规划实施细则的每项扣10分； 2、监理规划实施细则中安全内容不全的每项扣2分
10分
5
监理资料
1、未按规定整理监理月报和会议纪要的扣10分；
2、监理月报和会议纪要无安全内容的每次扣2分；
3、监理日志中未记录安全监理内容的每天扣1分
10分
6
机
8、械设备、防护用品用具
1、对现场使用的安全防护用品、用具安全性能和备案手续未审查的扣5分； 2、对现场大型机械设备机具、电器设备安全性能检测检验、验收备案手续未审查的每次扣5分
10分
7
现场安全监理
1、发现安全隐患未及时要求施工单位整改的扣10分； 2、施工单位对安全隐患未整改且未要求停止施工的扣5分； 3、施工单位对安全隐患拒不整改，未及时上报建设单位和建设行政主管部门的每次扣10分
30分
检查项目合计得分×10%记入工程验收总得分
100分
工程名称
监理单位
项目总监 签字
检查人签字
检查日期
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